胸水嗜酸粒细胞增多症.pdf

胸水嗜酸粒细胞增多症戴新建鲍小欧温州市第二人民医院325000胸水嗜酸粒细胞增多症(pleural fluid eosinophilia,PFE,也称嗜酸性胸水)不是独立的疾病,而是一组伴有胸水白细胞分类嗜酸粒细胞超过10%的临床综合征,可伴有或不伴有血嗜酸粒细胞增多,病因不同而临床表现、预后各异。虽然其不能作为一个独立的诊断,但它的出现能缩小渗出性胸腔积液的鉴别诊断范围。1流行病学自从Harm sen于1894年报告了第1例PFE后,该病越来越受到临床医师的重视。其发生率约占渗出性胸水的6.0212.6%。A delman1总结了343例PFE,发现有74%是由特发性胸腔积液、气胸及胸腔感染引起的(见表1)。国内郑勇健等2-4报告80例PFE中肺吸虫和肺包虫病25例,胆道蛔虫症7例(见表2)。可见在我国寄生虫感染是PFE重要病因。2发病机理2.1嗜酸粒细胞的发生和功能成人在正常情况下嗜酸粒细胞是由骨髓全能干细胞经多能干细胞、定向干细胞增殖、分化而来的。现已证实白介素23(I L23)、粒2单集落刺激因子(GM2CSF)、白介素25(I L25)能通过相应的途径刺激其增殖和分化5,而转化生长因子2(TGF2)、干扰素2(IFN2)有抑制作用。组织嗜酸粒细胞数与血液之比约为1001。嗜酸粒细胞膜上有多种受体,如粘附受体、免疫球蛋白Fc段受体(Fc受体)、细胞因子等可溶性介质受体等。这些受体与相应的底物结合后可发生吞噬作用,也可释放多种物质,如主要碱性蛋白、嗜酸粒细胞阳离子蛋白、嗜酸粒细胞衍生神经毒素、嗜酸粒细胞过氧化物酶、嗜酸粒细胞蛋白X、髓过氧化物酶等,从而在局部产生炎症反应、杀伤细菌、寄生虫等病原体或导致变态反应。2.2胸水嗜酸粒细胞增多症的发病机理不同的致病因子产生胸腔积液的机制不同,PFE的发病机理亦有所差异。感染、变态反应、红细胞裂解产物、肿瘤直接分泌等使胸腔内某些嗜酸粒细胞趋化因子增多引起嗜酸粒细胞向胸腔内聚集是PFE的主要原因。Pettersson等分析了92例胸腔积液患者的胸水及血清嗜酸粒细胞阳离子蛋白、嗜酸粒细胞蛋白X浓度,发现PFE患者胸水及血清两者的浓度明显高于非PFE患者,且胸水浓度更高,提示两者是由胸腔内产生的,并非由血液中被动转运而来。A shitani等测定了1例卫氏并殖吸虫感染所致PFE的胸水嗜酸粒细胞阳离子蛋白和I L25,发现两者均明显升高。Schan2dene等用聚合酶链式反应(PCR)方法发现3例创伤后PFE患者胸水单核细胞表达I L25mRNA,而其血液单核细胞则没有表达I L25mRNA;他们还将其中2例的胸水CD4+细胞提纯,确认了它们是I L25的来源,提出创伤后PFE与胸腔内CD4+细胞分泌I L25有关。Samoszuk6等应用原位杂交技术在Hodgkins病的Reed2Sternberg细胞胞浆中发现I L25mRNA,表明该病并发血嗜酸粒细胞增多乃I L25产生增多所致。Sawyers等7应用放射免疫分析、酶联免疫吸附试验、粒2巨噬细胞集落形成单位分析等方法证实2例肺癌伴恶性胸腔积液、PFE、血嗜酸粒细胞增多症患者的胸水存在GM2CSF并有生物活性,而11例不伴血嗜酸粒细胞增多及PEF的不同原因(包括恶性和良性)的胸水只有1例检测到,但均无生物活性,提示肺癌细胞可能会产生GM2CSF。肿瘤细胞可能还会分泌其他多种有趋化嗜酸粒细胞活性的蛋白质。3引起PFE的几种疾病PFE见于多种疾病,如气胸、血胸、肺梗塞、感染性疾病、变态反应性疾病、恶性肿瘤等,现分别叙述如下:3.1气胸气胸引起PFE是最常见的原因,约占928%,无论特发性还是继发性气胸、创伤性还是医源性(如胸穿、胸腔镜检查或治疗、胸腔内手术等)均可能引起PFE。有人复习了30例因气胸行肺组织切除术患者的楔形胸膜活检,发现18例(60%)有反应性嗜酸粒细胞性胸膜炎。3.2恶性肿瘤近年研究表明约22.7240.0%PFE为恶性肿瘤所致。肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胰腺癌、宫颈癌、恶性组织细胞增生症、急性淋巴母细胞白血病,多发性骨髓瘤等侵犯胸腔时都可能引起PFE。曾发现恶性胸水中的嗜酸粒细胞呈玫瑰花样围绕肿瘤细胞8,并对肿瘤细胞有杀伤作用,这可能是恶性胸腔积液伴PFE预后较好的原因。3.3感染性疾病3.3.1寄生虫感染寄生虫感染是胸腔积液的常见原因之一,胸腔寄生虫感染可同时侵犯肺,如阿米巴肝脓肿直接蔓延或破溃至胸腔,脓液中找到阿米巴滋养体则可确诊。包虫可原发于胸膜,但更多的是由肝或肺的包虫囊破溃而来,早期也可以通过变态反应导致胸腔积液。肺吸虫病可在痰或大便中找到虫卵。其胸水的特征是:糖1000I U?L,嗜酸粒细胞增多,蛋白质 60g?l,PH值低,可见胆固醇结晶。弓形虫感染很少引起胸腔积液,目前仅有3例报道,均有PFE,其组织病理学检查均未能找到弓形虫,经血清学特异性抗体升高而确诊。丝虫如犬恶丝虫,罗阿线虫,班氏丝虫等均可侵犯胸腔引起PFE,胸水中常可找到微丝蚴,可不伴肺嗜酸粒细胞浸润症及血嗜酸粒细胞增多。蛔虫、肝片吸虫、肺孢子虫、粪类圆线虫、异尖线虫、纹皮绳的蛆等也可致PFE。3.3.2结核性胸膜炎结核性胸膜炎在我国约占新肺结核病例的21.1%,一般认为结核性胸膜炎很少发生PFE,有报道45例PFE中7例为结核性胸膜炎,Rubins等的研究认为重复胸穿后引起PFE很少见。因此以往认为如出现PFE未必是结核性胸膜炎。3.3.3肺炎旁胸腔积液(parapneumonia pleural effusion)在24临床肺科杂志2002年2月第7卷第1期美国,约40%的肺炎患者伴有胸腔积液,PFE病因中肺炎旁胸腔积液约占9.1222.2%,往往提示预后良好。Q热肺炎、支原体肺炎伴PFE亦有报道,约5220%支原体肺炎胸腔积液,对不典型肺炎伴PFE应想到支原体感染可能。3.3.4病毒感染Si mmons报道了一位24岁护士患甲型肝炎9周后出现PFE,2周后缓解。3.4药物能引起PFE的药物有:L2色氨酸、氟西汀、曲米帕明、氯氮平、丙戊酸、丹曲洛林、美满霉素、异维A酸、华法令、丙硫氧嘧啶、柳氮磺胺吡啶等。色氨酸尚可引起嗜酸粒细胞增多2肌痛综合征。肌松药丹曲洛林所致PFE大都在应用数年后常发生,可伴心包积液,值得注意。3.5肺嗜酸粒细胞浸润症肺嗜酸粒细胞浸润症发病可能与变态反应有关,很少伴胸腔积液,单纯型肺嗜酸粒细胞浸润症的嗜酸性胸水是一过性的。热带肺嗜酸粒细胞浸润症与丝虫感染引起过敏反应有关,血嗜酸粒细胞计数达10.2227.4109?L,胸水嗜酸粒细胞占50%以上,不一定能找到虫体,但特异性抗体的滴度与血清相当。慢性肺嗜酸粒细胞浸润症伴PFE可有哮喘、溃疡性结肠炎病史。特发性嗜酸粒细胞增多综合征常有系统性损害。Churg2Strauss综合征、嗜酸粒细胞肉芽肿、嗜酸粒细胞增多症2肌痛综合征等亦可见PFE。表1343例PFE的病因构成病因例数百分比特发性11935气胸(合计)9528自发性或重复胸穿43手术后35创伤17感染(合计)3919肺炎旁胸腔积液18结核14脓胸3“可能是病毒”3真菌1放线菌1恶性肿瘤(合计)278未指明14肺癌6转移性肿瘤4间皮瘤2何杰金氏病1肺梗塞1544良性石棉性胸腔积液154风湿性疾病154充血性心力衰竭62尿毒症31起搏器安装术后31高敏状态2胰腺假性囊肿1肝脏感染1主动脉瘤破裂1包虫病1合计3431003.6肺间质性疾病W egeners肉芽肿伴PFE时应与Churg2Strauss综合征鉴别,有无肺实质嗜酸粒细胞浸润是区别两者的一个显著特征。闭塞性细支气管炎机化性、结节病、克隆氏病、系统性红斑狼疮等累及胸膜时可并发PFE。3.7良性石棉性胸腔积液良性石棉性胸腔积液多在接触石棉后20230年内发生。H illerdal分析了60例良性石棉性胸腔积液,发现11例为双侧性,其中46%无症状,53%为肉眼血性胸水,26%伴PFE。Tamura复习了7例石棉性胸膜炎,发现1例伴PFE。3.8其它胰腺假性囊肿破入胸腔形成胰腺胸膜瘘常可导致血性胸水,并发PFE。肺梗塞、创伤等也是PFE常见的原因,肝硬化、充血性心力衰竭,败血症偶而也可引起PFE。特发性胸腔积液(IPE)即查不出原因者,可能为自发性血胸、肺小梗塞等所致,约占所有胸腔积液的25235%,约8.3235.0%的PFE为IPE。表2国内80例PFE的病因构成病因例数百分比肺吸虫和肺包虫2531.3结缔组织疾病1113.8特发性1012.5气胸78.6结核78.6胆道蛔虫症78.6肺炎56.3药物过敏45.0肺癌22.5心力衰竭11.3肝硬化11.3合计801004治疗PFE的治疗一般应包括:(1)抽液引流、缓解症状、预防胸膜肥厚;(2)病因治疗,如抗寄生虫、抗细菌、抗肿瘤等;(3)皮质激素能抑制嗜酸粒细胞向胸腔积聚,对创伤及免疫相关性PFE有效。5预后PFE一般认为是良性、自限性疾病。然而近年有人反对。Rubins5的前瞻性研究结果表明嗜酸性胸水与非嗜酸性胸水的恶性肿瘤发生率没有差异(20.5%vs20.1%),而另一项前瞻性研究则认为嗜酸性胸水的恶性肿瘤发生率比非嗜酸性胸水高(77.4%vs36%,P=0.01)9。但是嗜酸性胸水患者中位生存期比非嗜酸性胸水患者长。参考文献1AdelmanM,A lbelda SM,Gottlieb J,et al.Diagnostic utility of pleu2ral fluid eosinophilia.Am J M ed.1984,77:91520.2郑勇健.50例嗜酸粒细胞增多性胸膜炎临床分析.医学综述,1995,1:263264.3李元桂,杨卫兵,汪世灏.嗜酸性胸腔积液(附10例报告).实用肺科杂志,1995,2:1820.4王光杰.嗜酸性粒细胞增多性胸腔积液20例分析.实用内科杂志,1986,6:9293.5Nakamura Y,Ozaki T,Kamei T et al.Factors that sti mulate the proliferationand survival of eosinophils in eosinophils pleural effusion:(下转41页)34临床肺科杂志2002年2月第7卷第1期成机制和哮喘流行病学的变化。“无症状性气道高反应性”、“嗜酸细胞性支气管炎”等原因不明的慢性咳嗽与病毒感染的关系,都值得进一步认识。针对呼吸道病毒感染的治疗,包括使用糖皮质激素(GC)治疗RV、RSV和仙台病毒的感染15,并发现GC在病毒感染时或感染后应用能显著降低RSV引起的哮喘发生率和减轻由仙台病毒引起的大鼠气道炎症。GC和IFN2y可抑制病毒感染细胞的ICAM21生成,完全抑制I L21beta、I L28、TN F2alpha的促ICAM21生成作用。其它治疗如抗ICAM21的单抗可缓解支气管哮喘症状:I m iqui mod,属于可增中IFN2y的免疫增强剂,能有效预防仙台病毒引起的大鼠气道炎症:N euram inidase的抑制剂可阻滞?型副流感病毒对M2受体的抑制;抗SP治疗在RSV感染中也被证明有效。有效的抗病毒治疗除能减轻哮喘症状外,还能降低哮喘发病的危险。可以认识到,部分呼吸道病毒感染的发病特点、免疫学表现和治疗方法与哮喘具有共性。近几十年来总的趋势是病毒性呼吸道感染增多,而细菌性呼吸道感染的发生率减少。即使病毒感染的流行病学没有改变,病毒作为环境因素之一,也可能与其它因素(例如卫生条件,吸入性抗原)协同,调节患者气道的免疫状态,包括Th2免疫反应的产生和放大。因此病毒与哮喘的关系不容忽视;它在哮喘发生、发展中的地位值得进一步探讨。参考文献1Okudaira H,Mori A.Concepts of the pathogenesis of allergic dis2ease:possible roles of Epstein2Barr virus infection and interleukin22production.Int A rch A llergy I mmunol,1999 Nov;120(3):17784.2Glezen W P,Greenberg SB,A tmar RL,et al.I mpact of respiratoryvirus infections on personsw ith chronic underlying conditions.Jama2000 Jan 26:283(4):499505.3Yamada 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