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思路
在失败中成长。总结临床中置管失败的原因，认真分析找出突破点，从别人的经验中总结胜利的诀窍。

喂养的护理
1温度控制
一般将温度控制到37~ 38 , 最高不超过40 。加热方法可采用电热力加温或温水袋加温。匀浆营养液可采用热水加温或微波炉加温 , 其标准为滴至手背不烫为宜。
（重型颅脑损伤患者在亚低温治疗过程中，鼻饲时鼻饲液温度如果达38到40 ，会影响患者体温，引起颅内压波动，加重病情 对患者生理机能有一定的影响，临床上应谨慎采用。采用30到32度为宜或不能超过当时体温）
2浓度低速控制
适宜的浓度、速度及温度, 遵循由低到高的原则, 即由低浓度、低速度开始, 逐渐增加至患者可以耐受的浓度和速度, 浓度可由8% 12% 20% 25%, 以等渗液为宜,速度可由20 mL/ h 60 mL/ h 80 mL/ h 120 mL/ h 逐渐增加。每天从500 mL 递增至1 500~ 2 000 mL 并维持。

置管失败的原因
导致置管失败的原因与胃管的选择、患者、护士三方面有直接关系。
1、胃管的选择影响鼻胃管置管的准确性。 同一种规格和型号的胃管，质地的软硬、口径的粗细不能满足每个鼻饲患者的需求，鼻胃管过细往往因鼻甲肥厚、鼻道狭窄、喉头水肿、恶心、痰液多等食管阻力而弯曲反折或角度偏小而盘入口中导致置管失败；鼻胃管过粗又增加咽喉部刺激和食管阻力导致置管失败。
2、病情和体位影响置管成功率。 病情危重、昏迷、全麻未清醒患者不能配合做吞咽动作，咳嗽反射迟钝，易出现插管失败或误插入气道；侧卧位时舌和气管位置移位，肥胖患者的食管压力也会增加。
3、患者或家属的行为反应干预置管成功率。 临床工作中我们常常遇到清醒的患者对治疗和操作不理解或是疾病本身造成理解能力差，过分焦躁、恐惧而增加喉上神经的反，加重恶心、呕吐等食管阻力；病情危重、昏迷的患者由于家属过分关心，对操作过分干涉，影响护士正常操作导致置管失败。
4、护士操作时的心理状态和技巧决定置管成功率。 近年来，由于人们生活水平的提高和对健康的认识，对医疗和护理的期望较高，因此对护士操作过于苛求，特别是新的医疗形势强调责任和赔偿，致使护士在进行鼻胃管置管时过于谨慎小心，影响操作质量；同时，护士的常规操作，缺乏创新，僵化了护理操作范围，无法使操作体现个性化和多样化，导致出现置管失败。
置管失败的对策
1、胃管的选择
选用质量轻、弹性好、无异味、与组织相容性大硅胶胃管对患者刺激性小；管腔透明，便于观察管内情况；留置时间长，需根据患者具体情况选择适当的型号，肥胖患者宜使用稍粗、前端质地较硬的胃管；鼻部畸形、炎症患者宜使用稍细的胃管，同时胃管内用不锈钢丝螺管增加硬度，以提高置管成功率。
胃管的类型
（1）橡胶胃管 橡胶胃管管道厚、管腔小、有异味、弹性差、质量重、与组织相容性小，对鼻咽黏膜刺激性强，但价格便宜。故橡胶胃管仍在我国中小医院普遍使用，可用于留置胃管时间短(7 d以内)、清醒又无吞咽功能障碍的病人，如一般胃肠道手术。
（2）硅胶胃管 硅胶胃管与橡胶胃管相比优点较多，质量轻、弹性好、无异味、与组织相容性大；胃管头端较硬，便于顺利插入；管壁柔软，刺激性小；管道透明，便于观察管内情况；管前端侧孔较大，便于输注食物和引流。此胃管价格较低廉，更符合我国国情。目前使用率最高，可用于病情较重、昏迷、留置胃管时间较长的病人。
（3）新型胃管(复尔凯胃管)
国内引进的胃肠营养新型胃管，具有软、细、耐腐、有导向引丝，置管期可达90～180 d，但价格昂贵。非常适合昏迷及高龄卧床、吞咽反射差、需长期鼻饲的病人(鼻饲时间>3个月)。

螺旋型鼻肠管护理进展
优点：单纯的鼻胃管营养容易发生反流和误吸，引发肺部感染，不利于肠内营养支持的实施。但由于神经支配的不同，远端十二指肠和空肠功能受影响较少，可利用十二指肠远端肠道进行早期场内营养螺旋型鼻肠管可基本避免营养液的反流或误吸，对危重症患者进行早期肠内营养。且具有经济损伤小得优点（数据：鼻肠管组发生并发症2例(6.9%)，均为腹泻，给予及时治疗后缓解，普通胃管组发生并发症13(44.8%)）
B 超引导下螺旋型鼻肠管的置入较之 X 线透视下引导具有费用低廉损伤小

2、做好患者及家属的心理护理和健康教育。
1.回答和详细解释患者提出的有关问题; 向患者介绍肠内营养的优点、必要性及对治疗原发病的益处, 必要时介绍治疗成功的典型病例, 以增强其信心,
2.还要让患者及家属了解费用问题, 使患者配合治疗。
3.由于这些患者长期不能经口进食, 唾液减少, 而引起对食欲的不满足、消化不良、厌食等情况, 可以嘱患者由口进食,嚼碎后将食糜吐出, 在咀嚼过程中品尝食物的滋味, 满足食
欲, 并通过咀嚼反射促进胃肠道消化液的分泌及肠蠕动, 有利于营养物质的消化与吸收。
4.患者清醒合作, 有利于鼻胃管的固定与存放, 减少了由于患者不理解而带来的拔管有利于肠内营养的顺利进行。

3、护士加强新知识、新技术在职培训，不断改进手法。
常规置管方法
1、操作前：
（1）插管前先清洁鼻腔，观察有无息肉、肿瘤，鼻黏膜有无充血、水肿、狭窄等。
（2）神志清醒患者采取半卧位或端坐位，患者先深呼吸几次，练习几次吞咽动作。
（3）护士在操作前与患者沟通，强调心理干预在操作前的重要意义，热情主动、耐心讲解置管前、中、后的注意事项。安慰患者, 采用放松技术及坐位插管，动员家庭成员的帮助等。采取以上措施后, 消除了患者的恐惧心理, 易取得患者的配合, 从而提高插管的成功率。
（4）石蜡油要多涂，起到充分润滑胃管的作用，润滑胃管的长度可以到40～60cm，减少对食管、胃黏膜的刺激。
2、操作中：
（1）插管时动作要轻柔，配合患者的吞咽。
（2）减少恶心呕吐就要减少对神经的刺激，快速插入，并嘱患者深吸气及吞咽动作以迅速通过咽腔。
（3）插入深度：传统方法是通过耳垂–鼻尖–剑突体表测量法，成人45～55cm，平均 49.5cm。从解剖学角度讲，此长度胃管侧孔不能完全进入胃内，即第 2、3 侧孔在食管下段，当注入刺激性药液时，可造成局限性食管下段黏膜药源性损伤。张爱华等的眉心–脐的体表测量法，经临床多次验证，胃管可达胃体胃窦部。我们认为胃管插入长度应根据治疗目的以侧孔开始计算。
（4）胃管位置的验证：3种方法
实际工作中，许多操作失败，往往是由于护士对专业理论和技能的传统化继承，没有创新意方法改进
1侧卧位手术患者插管方法改进------提拉下颌法
①备齐用物，复尔凯鼻胃管１根（ＣＨ１２，带导丝１根），石蜡油球１个，一次性薄膜手套２支，５０ｍＬ鼻饲注射器１个。
②患者侧卧位，轻压额头使头轻度往后仰，保持头、颈、躯干在同一直线上，润滑鼻胃管前端后，右手持鼻胃管从上侧鼻孔缓缓置入，大约进入１４～１８ｃｍ后，当感到有阻力时左手的拇指、食指、中指捏住下颌向头顶的方向轻轻提拉，右手迅速将鼻胃管向内送入所需长度。
③松开左手，固定胃管，通过引导钢丝的手柄向管道内注入２０ｍＬ无菌０．９％氯化钠注射液，拔出导丝后再次固定。
优点：可以减轻患者因舌后坠而阻塞咽喉部的程度从而提高一次置管成功率。采用提拉下颌使头后仰位，气管导管处于相对绷直状态，可以使气管及气管套管相对前移，使咽喉部、食管间隙相对扩大，有利于胃管的插入；插入时鼻胃管沿下鼻道插入减少与咽部所形成的角度，降低误入口腔、喉的机会
4、完善工作的严密性和科学性。鼻胃管置入法属于有创的危险性操作，若因病情危重，置管时患者呼吸突然停止而死亡，无疑加重了护士的心理压力，影响正常的护理操作。对此我们采取严密的工作方法，在现有的医院医疗文件或病志记录中，对所有有创的危险性操作都要签署患者或家属操作同意书或同意字样，同时护士操作时责任医生参与操作全过程，增加了护士的信心，降低了不安全感，增加了鼻胃管置管成功率。
2利多卡因胶浆与赛洛唑啉滴鼻液在鼻胃管置管中的应用
方法：插管前，在患者鼻腔内滴2~3滴塞洛唑啉滴鼻液，同时嘱患者将3 mL利多卡因胶浆含于会厌部，3 min后按照常规方法进行置管操作。
机理：利多卡因胶浆为一种乳白色的粘稠液体，该药的主要成分为2%盐酸利多卡因，表面麻醉效果好，对黏膜表面有局部麻醉作用，且对黏膜无刺激性，能较好地吸附于黏膜和胃的表面，有较强的润滑性能和止痛作用，可有效降低喉上神经对胃管刺激的敏感性，有效的降低患者恶心、呕吐反射。塞洛唑啉滴鼻液则是一种无色透明的液体，通过作用于α受体而引起黏膜血管收缩，从而减轻鼻腔黏膜的充血和水肿，使鼻腔内径相对扩大，阻力减小，促进鼻胃管顺利插入。
留置时间：
传统组7d 更换1 次胃管, 其插管频繁, 机械损伤机率高, 感染机会增多。适宜的置管时间不仅降低了反复插管对鼻黏膜的刺激, 减少插管时病人的痛苦, 而且可减少护士的工作强度, 提高工作效率, 同时可减少材料的损耗及病人的费用,不失为一种行之有效的方法。
方法： 将40 例病人随机分成传统组和观察组,每组各20 例, 传统组7d 更换胃管1 次, 观察组30d 更换胃管1 次, 两组均由专人负责其鼻饲饮食治疗及护理。按常规方法插入硅胶胃管, 插管前请医生协助检查患者双侧鼻黏膜情况并记录； 拔管后再次请此医生检查置管侧鼻黏膜情况, 同时观察拔出胃管前端5～10cm 处的颜色、弹性、硬度变化, 并记录。
结果：适当减少换管次数、延长置管时间( 30d1 次) , 鼻黏膜充血并不随时间延长而加重, 二者不呈正态分布, 结果为置管30d 内胃管对鼻黏膜的影响差别无显著性( P> 0. 05)
原因：1，选择合适胃管，由于硅胶胃管管壁光滑、弹性好、无异味、对鼻腔黏膜刺激程度较弱, 在一定时间内不会引起胃管接触部位黏膜明显的病理改变。
2．根据患者个体差异适当延长留置时间: 在临床工作中, 我们根据不同患者的不同表现来决定胃管留置时间。一般先留置1周后拔出, 看胃管的软硬程度, 无变化的可延长1周, 逐渐延长留置时间。胃管硬的患者, 留置时间不可过长,一般每10d更换1次。否则胃酸腐蚀胃管, 胃管变硬, 有损伤胃黏膜的可能。
3，掌握正确的鼻饲方法:将各种食物用榨汁机打碎,然后用灌注器抽取缓慢注入胃内, 4 ~ 6次/ d, 200m l/次, 间隔时间不少于2h。
4，注意食物温度在37􀀁左右, 以免温度过低刺激肠蠕动导致腹泻, 过高时易烫伤食道及胃黏膜。
5，预防和处理并发症
结论：正确、到位的鼻饲方法可以使胃管留置时间适当延长, 我科的86例病人都延长至30d甚至60d, 大大减轻病人的痛苦, 提高了病人的生活质量。

固定
神经外科患者翻身转换鼻饲管位置时易致鼻饲管脱出, 一旦发生脱落, 护士就需重新插管, 反复插管对患者鼻腔、食道、胃黏膜的均造成损伤, 尚且昏迷患者很难配合插管操作, 按常规方法插管很难一次性成功, 再次插管无疑增加了难度。这样既增加了护士的工作量与难度, 又增添了患者的痛苦与经济负担。
A传统的鼻饲管固定方法
确定胃管在胃内后, 将胃管用胶布固定在鼻翼及颊部, 鼻翼上交叉贴1 根胶布, 脸颊部1 根胶布交叉贴, 共用2 根胶布;
B改进后： 将长20 cm, 宽1. 5 cm的布胶布用剪刀从中间剪开, 剪至约剩3 cm 处停止, 将剪开的胶布开始端交叉固定住鼻饲管出鼻腔处, 其余的胶布从鼻尖沿着鼻梁粘贴直至额头, 未剪开3 cm 的部分粘贴在前额处, 取一次性纸胶布粘贴住前额处布胶布绕头缠一圈, 以固定额头的布胶布。
2 组患者均给予3 d 更换一次胶布, 将2 组患者鼻饲管固定后发生部分脱出与完全脱出的情况进行记录、分析与统计。
结果：A 组患者鼻饲管完全脱出10 例, 部分脱出20例; 共脱出30 例, 固定有效率为31. 8% 。
B 组患者未发生完全脱出现象, 部分脱出2 例, 共脱出2 例,固定有效率为95. 6% 。
分析：传统方法固定鼻饲管的部位在鼻翼与脸颊, 脸颊与鼻翼周围往往油脂分泌比较旺盛, 加上出汗或洗脸, 致使胶布很快丧失黏性, 立刻造成鼻饲管的脱落。
新的鼻饲管固定方法与传统的鼻饲管固定法比较之后, 新方法固定牢固, 取材简单( 与传统方法取材没有区别) , 操作方便, 切实可行, 几乎未发生脱出。新方法减免了患者重新插管的痛苦, 既可减少护士的工作量与工作难度, 又可减轻患者的经济负担与医疗成本, 同时减轻了陪护人员的心理压力, 提高了患者及家属的满意度。
调节器在鼻饲胃管固定时的应用
采用常规固定胃管时，发现均会在面部留有胶布残胶痕迹，出现皮肤发红、瘙痒或水泡等过敏症状。还有部分会因胶布粘贴过久或过紧密而造成皮肤破损。为了避免这种情况，临床护理工作中实践创新，发明了一种新型固定胃管方法
具体方法：在给病人插胃管前准备一支1次性输液器和绷带。戴无菌手套取下输液器上的调节器，从调节器小口将胃管插入，将调节器移至超出病人需插管长度10厘米处。然后，在无菌条件下，按操作步骤进行胃管插入，当确认为胃管成功成功插入后，取绷带，长度以超过病人头围20 ～ 30厘米酌情来定。将绷带顺着调节器大口处的缝隙穿入，沿耳廓上方绕过，在枕后打一活结，松紧以能够置入一个手指为适度，从而使胃管固定。鼻饲时打开调节器，鼻饲完毕后关闭调节器。通过调节器和绷带的连接来固定胃管，胃管不会脱落，病人也不会轻易将胃管拔出。
优点: 能同医用胶布一样起到固定作用。不影响鼻饲效果，对治疗没有任何不利影响。避免了医用胶布粘贴产生的不良反应。若用医用胶布固定，一些患者会出现皮肤发红、瘙痒或水泡等过敏症状，个别出现皮肤破损。避免了因患者意识不清、躁动或有意无意的，轻易将胃管拔出。操作取材都简单、易行、方便护理，实用性强。体现了“以疾病为中心”向“以患者为中心”的整体护理模式转变

鼻胃管的维护
1、改良脉冲式冲管法预防堵塞
方法：以20ml注射器采用脉冲式方法推注温开水，即每推注3-5ml，暂停1s，在推注3-5ml，如此反复进行。
优点：采用脉冲式方法冲管，可以使温开水在导管内形成小漩涡，冲击管壁，有利于将导管内残留的营养液冲洗干净，减少管壁内壁沉淀物的形成。
2、一次性输液器的莫菲氏滴管排气帽的运用
为了防止鼻胃管内容物反流,常规方法是将鼻胃管末端反折并用纱布包好，再用别针固定。但纱布易污染，且操作程序繁琐，也不美观。鉴此，我们将一次性输液器的莫菲氏滴管排气帽用于鼻胃管末端保护，效果较好，介绍如下。
方法：取一次性输液器的莫菲氏滴管排气帽，经浸泡消毒后晾干备用，使用时直接扣住鼻胃管末端即可。每3天更换1次。
优点：① 取材方便，操作简单，外观美观；② 可反复清洗消毒和使用；③ 避免了因鼻胃管反折包裹不当导致鼻饲液反流溢出，污染纱布等，符合医院感染控制原则。

鼻饲的并发症及护理
1． 预防并发症
(1)防止胃破裂过多鼻饲饮食能引起胃破裂，因此要经常注意腹围增长情况，尤其要注意上腹部胀痛的情况。(2)保持管道通畅病人每次饮食前，要向胃管内注入少量液体，以确定鼻饲管是否通畅，此举既可湿化管道又可防止上次饮食粘阻管道。(3)安置舒适的体位头略抬高，病人有气管切开时，为防止饮食吸入肺内，在鼻饲饮；食时或鼻饲后2小时内不要拔掉病人气管内套管。(4)合理安排间断给食量由于鼻饲饮食是间断给养，所以要把每天24小时总量分次给予。如一病人24小时鼻饲总量为2000毫升，可每3小时给1次，每次为250毫升。一般·一次给量不宜超过300毫升，以免产生腹胀、腹泻等症状。(5)加强口腔和鼻腔的护理。＼陈淑英)

2． 鼻饲的并发症：①腹泻；②胃食管反流、误吸；③便秘；④鼻、咽、食道粘膜损伤和出血；⑤胃出血；⑥胃潴留；⑦呼吸心脏骤停；⑧血糖紊乱；⑨水电解质紊乱；⑩食管狭窄。

3并发症的护理
（1）腹泻 ：①开始营养液用量宜小，如鼻饲首次约50～100ml，持续滴注50ml／h，以后逐渐增量，浓度由低逐渐增高，避免引起明显的液体高渗状态…。②鼻饲前用物要严格消毒，每次鼻饲后用物清洗后煮沸消毒，以备下次使用，操作者应洗手，滴注时每天更换用物1次。③根据药敏试验结果合理应用抗生素，加强口腔护理。④严格掌握营养液温度，合理调整营养配方。⑤更换水质。6..抗菌药物引起的菌群失调。注意抗菌药物的合理应用
特殊人群（小儿）腹泻：.抗菌药物引起的菌群失调。注意抗菌药物的合理应用，可在营养配方中增加人体肠道的原居菌如乳酸杆菌、双歧杆菌等。对于低蛋白血症患儿或禁食时间较长的患儿，应给予适当 PN，再开始 EN。
（2）便秘
原因：①长期卧床，肠蠕动减弱。②鼻饲牛奶、少纤维性食物，易产气，粪便在肠内积聚过久干燥。③老年患者肛门括约肌松弛，大便干结。
护理：①行腹部环形按摩。②注入食物中适当增加含纤维素丰富的蔬菜水果等，适当给予缓泻药，必要时行少量不保留灌肠。③对于老年肛门括约肌松弛，给予缓泻药物效果不佳者，应行人工取便。
（3）．返流、误吸
原因：①贲门关闭不全。②胃内容物潴留过多。③腹压增高。
护理：①选择管径适宜的胃管 ②鼻饲前应吸尽气管的痰液，以免吸痰呛咳后憋气鼻饲后应进行气囊充气后再吸痰，且动作轻柔，吸痰后不可插入过深，避免呛咳，吸痰数分钟后再行气囊放气，③鼻饲时及鼻饲后取半卧位，翻身应在鼻饲前进行，以免因搬动患者刺激胃而引起返流。出现返流时，暂停鼻饲，尽快吸尽气道口鼻腔返流物，记录返流量，必要时行气管切开，做好口腔护理。④抬高床头30。，病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位30min，胃管出口做一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。每次注入前应抽吸确定管在胃内方可注食。
（4）.胃潴留 鼻饲的病人常常是昏迷或重型颅脑损伤者，他们均有不同程度缺氧，胃粘膜内出现缺氧水肿，影响胃正常消化，胃肠蠕动减慢，输入营养液潴留于胃肠内。
护理：每次注食前抽吸，如残留量大于100ml，提示胃潴留．需延长鼻饲时问，减少注入量，必要时行负压引流，可加服胃动力药如吗丁啉。加服胃动力药如吗丁啉。
（5） 纠正代谢紊乱
a高糖血症 原因：大量鼻饲高糖营养液及颅脑损伤后应激反应。
措施：静脉补加胰岛素或改低糖饮食或口服降糖药。每日测尿糖1～2次，每周测血糖2～ 3次，灌注饮食稳定后每周1次“。
b低糖血症多 原因：长期鼻饲突然停止引起，因患者已适应吸收大量高浓度糖，突然停止后未以其它形式补充，导致低糖血痘。
措施：缓慢停用要素饮食，或同时补充其它形式糖。
c高钠血症性脱水 原因：供水不足或应用利尿剂及腹泻所致，高钠、高钾、高磷膳食而肾排泄功能不全引起。
措施：测血电解质每周2～3次，了解水电解质平衡情况。
d 维生素缺乏 原因：长期应用要素饮食
措施：长期应用要素饮食应注意必需脂肪酸、维生素及微量元素的补充，防止维生素缺乏症状发生。如出现缺铁性贫血，应补充铁；要素膳中增加维生素K，以避免低凝血酶原血症；增加要素膳中无机盐含量，使无机盐混合物达标。

参考文献：
[1] 孙健美，李莉丽，侯瑞，等．鼻饲10例护理体会[J]．齐鲁

护理杂志，2006，12(17)：1703—1704．
[2] 倪晓娟，刘斌，蔡桑，等．重度脑损伤早期鼻饲的研究