放射诊疗防护专项监督检查工作方案.doc

2010年“医疗质量万里行”
—放射诊疗防护专项监督检查工作方案
卫办监督发 〔2010〕167号
二〇一〇年十月十九日
    为认真贯彻落实《放射诊疗管理规定》，进一步强化放射诊疗防护工作，根据《卫生部关于印发〈2010年“医疗质量万里行”活动方案〉的通知》（卫医政发〔2010〕44号），开展2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作，制定本方案。
    一、指导思想
    以深入贯彻落实科学发展观为指导，进一步加强放射诊疗防护监督管理，强化医疗机构放射诊疗防护意识，落实责任，切实维护患者和医务人员的健康权益。
    二、工作目标
    针对医疗机构放射诊疗防护重点环节进行检查，完善放射诊疗安全防护制度，及时发现放射诊疗安全防护隐患，采取有效措施，规范放射诊疗工作，提高放射诊疗工作质量，推进《放射诊疗管理规定》的贯彻落实。
    三、工作内容
    （一）检查范围。
    以放射治疗防护为重点，对所有开展放射治疗工作的医疗机构进行检查。主要为使用医用电子加速器、钴-60远距离治疗机、伽玛刀、X刀、后装治疗机、质子治疗等设备开展放射治疗的医疗机构和开展永久性籽粒插植治疗的医疗机构。
    （二）检查内容。
    检查的主要内容包括医疗机构执行《放射诊疗管理规定》和国家相关标准、技术规范情况和卫生防护工作情况等（详见附表1）。
    1．《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》持证情况；
    2.新建、改建、扩建放射治疗建设项目职业病危害放射防护评价与审查情况，放射治疗设备状态检测情况；
    3．模拟定位机、放疗计划系统和放疗剂量仪等放射治疗质量控制设备的配置情况；
    4．制订和执行放射治疗质量保证管理制度情况；
    5．专职医学物理人员配备情况；
    6．对放射工作人员开展个人剂量监测、职业健康监护情况；
    7．放疗场所安全警示标志和放疗设备安全联锁有效情况；
    8．开展永久性籽粒插植治疗工作的防护质量保证情况。
    四、组织管理
    卫生部负责组织开展全国放射诊疗防护专项检查工作，制订督导检查方案；各省级卫生行政部门根据专项检查方案组织本辖区内的检查工作；开展放射诊疗的医疗机构应委托具备相应资质的放射卫生技术服务机构对放射治疗设备进行质量控制检测，在本年度内已开展检测的需提供检测报告。放射卫生技术服务机构对存在的安全防护与质量问题应及时通报卫生监督机构，监督其进行整改。
    五、实施步骤和工作安排
    专项检查工作分为三个阶段实施。
    第一阶段（2010年10-12月）为动员部署及医疗机构自查阶段。各地结合本地区实际制定具体实施方案，组织本辖区内开展放射治疗工作的医疗机构根据方案的要求，对放射诊疗防护工作情况进行自查。
    第二阶段（2011年1-2月）为省级卫生行政部门监督检查阶段。省级卫生行政部门对辖区内开展放射治疗工作的医疗机构自查情况进行监督检查。
    各省于2011年2月底前将监督检查情况总结及汇总表（附表2、附表3）报我部。
    第三阶段（2011年3月）为卫生部抽查阶段。卫生部组成督导组赴部分省、自治区、直辖市对专项检查工作情况开展督导检查。
    六、工作要求
    （一）提高认识，加强对专项检查工作的组织领导。各级卫生行政部门要以对人民群众健康高度负责的态度，高度重视放射诊疗安全防护监督管理工作，加强领导，精心部署，周密安排，切实抓紧、抓细、抓出实效。
    （二）突出重点，狠抓专项检查工作的落实。各省级卫生行政部门的医政、医管和监督部门要紧紧围绕各自职责分工，根据方案确定的检查内容，认真组织落实。各地还要根据本地实际情况制订具体实施方案，着力解决放射诊疗安全防护与质量安全问题，实现专项检查工作目标。
    （三）落实责任，做好自查工作。医疗机构要切实落实放射诊疗安全防护责任，依照相关法律法规和标准全面开展自查，及时发现安全隐患并整改，提高放射诊疗质量控制水平，降低风险，逐步完善质量保证与安全防护管理机制。
    （四）严格执法，依法查处违法违规行为。各地要严格依照法律法规规定，加强监督执法检查。对未取得放射诊疗许可、设备不符合国家强制安全标准、未落实安全防护和质量控制措施的医疗机构，应依照《放射诊疗管理规定》的相关规定予以查处。
    （五）标本兼治，建立长效监管机制。放射诊疗安全防护工作是一项系统工程，任务艰巨而复杂，应按照整顿与建设并举、审批和规范化管理相结合、日常监督检查与专项检查相结合的原则，立足建立健全长效监管机制。要通过专项检查工作，认真总结经验，逐步建立放射诊疗安全防护监管的长效机制。 
    附表：1.放射诊疗安全防护检查表.doc     
         2.放射诊疗设备检查情况汇总表.doc
         3.医疗机构检查及查处情况汇总表.doc

附表1
放射诊疗安全防护检查表
医院名称

联系人及电话

地址

邮编

放射诊疗许可情况
有（ ）无（ ）
发证时间

从事放射治疗的放射工作人员数

持有放射工作人员证数

职业健康体检人 数

个人剂量监测人数

医学物理人员
专职医学物理师人数 ；具有大型医用设备上岗合格证人数 。
永久性籽粒插植治疗
是否开展永久性籽粒插植治疗 是（ ）否（ ）；有无专用的治疗计划系统 有（ ）无（ ）；有无测量粒子源活度的剂量仪 有（ ）无（ ）；有无辐射防护检测仪表 有（ ）无（ ）。
放疗场所
机房 间，有安全警示标志机房 间

设备
设备
数量
大型医用设备配置许可台数

建设项目审查情况
安全联锁情况

2010年状态检测情况
2010年治疗人次数
预评价
审核
竣工
验收
检测台数
合格台数
IMRT
---
----
----
----

加速器

钴-60治疗机

----

头部γ刀

体部γ刀

头部X刀

后装治疗机

----

质子治疗机

配 套 设 备
放疗剂量仪
有（ ） 台
无（ ）
放疗剂量扫描装置
（二维或三维水箱）
有（ ） 套
无（ ）
TPS
有（ ） 无（ ）
IMRT验证模体
有（ ） 无（ ）
模拟定位机
有（ ） 无（ ）
校准水模
有（ ） 无（ ）
CT模拟机
有（ ） 无（ ）
个人剂量报警仪
有（ ） 无（ ）

附表2
放射诊疗设备检查情况汇总表
　 省（自治区、直辖市）

检查
内容
设备
类别

设备
数量
大型医用设备许可情况
建设项目预评报告审核数
建设项目竣工验收数
2010年设备状态检测数
2010年诊疗人次数
实许可数
应许可数
实做数
应做数
实做数
应做数
实检测数
应检测数
IMRT
---
---
---
---
---
---
---

加速器

钴-60治疗机

---
---

头部γ刀

体部γ刀

头部X刀

后装治疗机

---
---

质子治疗机

合 计

填表人：　 　　　　联系电话：　 单位负责人（签字）： 单位公章：
附表3
医疗机构检查及查处情况汇总表
　 省（自治区、直辖市）
　 检查
内容

医疗机构类别
开展放射治疗医疗机构数
取得放射诊疗许可证数
配备持有大型医用设备上岗证的医学物理人员机构数
开展永久性籽粒
插植治疗情况
违法行为查处情况
开展永久性籽粒插植治疗机构数
符合开展工作条件机构数
责令限期整改
警告
罚款
其他
机构数
金额（万元）
三级医院

二级医院

其他

合 计

填表人：　 　　　　联系电话：　 单位负责人（签字）： 单位公章：