青少年健康教育问卷调查.doc

襄阳市实验中学2010年度青少年健康教育
问卷调查

尊敬的家长朋友，请您认真，如实填写这张调查问卷，它将让您更加清楚自己孩子目前的心理健康状态，我们将根据您填写的内容为您做细致的分析并会提出合理化建议和可行性方案。
1、每天早上，当闹铃响起，您的孩子（ ）
A、马上起来 B、懒床不起，磨时间
2、午休时，您的孩子（ ）
A、从不午休 B、躺在床上闭着眼睛假装睡着 C、按时午休
3、晚上睡觉时，您的孩子（ ）
A、自己单独睡一张床 B、和父母一起睡 C、单独一个房间睡
4、孩子的书包、房间的整理是（ ）
A、父母帮助整理 B、老人帮助整理 C、自己整理
5、您孩子生活上（ ）
A、和父母一起生活 B、和老人一起生活 C、先和老人生活，现和父母生活
6、当您的孩子与一群孩子在一起时（ ）
A、显出与众不同的领导能力 B、跟从于其他孩子 C、孤单不合群
7、当家中有客人到访时，您的孩子会（ ）
A、继续做自己的事，好像没有看见
B、站起身，礼貌地打招呼
C、默不作声走向另外一个房间
8、假如中午父母都不在家，您的孩子一个人会（ ）
A、泡方便面当作午餐 B、买零食作为午餐 C、自己动手做饭
9、当您下班时，您的孩子会（ ）
A、继续写作业 B、继续看电视 C、跑向门口，帮您拿拖鞋
10、每天放学时，您孩子的书包（ ）
A、老人帮助背 B、父母帮助背 C、自己背
11、当在路上遇见乞讨的老人或残疾人，您的孩子会（ ）
A、将自己的零用钱掏出来 B、嘲笑乞讨人 C、不理不睬，视而不见
12、您的孩子的好朋友（ ）
A、经常来 B、偶尔来 C、一星期来一次 D、没有 E、一个月来一次
13、当您每天早上上班时，您的孩子（ ）
A、挥手说“再见” B、没有任何表示
14、据您所知，您孩子有（ ）好朋友
A、1个 B、3个 C、3个以上 D、更多
15、您和孩子一起走在马路上，看见一块西瓜皮，您的孩子（ ）
A、弯腰捡起来，丢进垃圾桶 B、视而不见，径直走过去
16、您孩子在写作业时是否有如下现象（ ）
A、坐在那里发呆，很长时间写不出几个字
B、注意力不集中
C、经常去洗手间
D、边写边看电视
E、坐姿不端正
F、边写边玩手中的东西
G、书写不工整
H、粗心、马虎
I、对一件事物的热情持续度不够长久
17、您孩子每天完成作业的时间是（ ）
A、8点 B、9点 C、10点 D、10点以后
18、当您的孩子面对70分的考卷（ ）
A、积极找出错误所在，分析原因 B、沉默不语
C、我们班的×××才考了65分
19、您是否有过如下言行（ ）
A、你看，楼上的×××（同班的×××）怎么考那么好？
B、你是猪脑子啊？
C、为了你，我……
D、如果你考100分，就带你去×××，就给你买……，你想要什么都行。
20、当您的孩子在学习走路时，摔倒了，您会（ ）
A、马上跑过去扶起来 B、让孩子自己站起来，并鼓励他
21、您和孩子面对面的交流是（ ）
A、偶尔 B、一星期一次 C、经常 D没有 E、一个月一次
22、双休日，您的孩子在（ ）
A、上补习班 B、上特长班 C、自由发展
23、当您的孩子犯了错误，您批评他时，他会（ ）
A、低头不语 B、满不在乎 C、与父母抗辩
24、当您的孩子取得较为理想的成绩时，您会（ ）
A、物质奖励 B、精神鼓励 C、物质奖励+精神奖励
25、您希望自己孩子在课堂以外接受的教育有（ ）
A、课程辅导 B、心理素质教育 C、健全人格教育 D、人的基本生存能力教育
26、您对自己孩子的要求（ ）
A、只要成绩好就行，别的无所谓
B、不求高分数，但求心理健康，有较强的独立生活和自理能力。

27、请写出您孩子最爱看的几种书

28、请列举您孩子的几个优点

29、请写出您孩子最喜欢做的事情

30、请写出您孩子最不喜欢做的事情

31、请写出您孩子小时候发生的一件趣事

32、您最想对孩子说些什么？您对他最大的愿望是什么？

1、 写出父母最爱看的几种书

2、 请写出妈妈的几个优点

3、 请写出父母的生日

4、 请写出爸爸最喜欢做的事情

5、 请写出妈妈最不喜欢做的一件事情

6、 请写家庭生活中最让你难忘的一件事

7、 你的心愿是什么？想对父母说些什么？

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