血栓性外痔摘除术.pdf

【编号】1.8.2.4.6【手术名称】血栓性外痔摘除术【英文名称】excision for thrombosed external hemorrhoid【别名】血栓性外痔剥离摘除术；血栓外痔摘除术；血栓性痔疮清除术【ICD 编码】49.4701【概述】痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团。痔的病因并不完全了解，有静脉曲张学说、肛管狭窄学说及肛管衬垫下移学说，但以后者较盛行。多数学者认为痔是位于肛管和直肠的一种组织垫，称为肛管血管垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象，当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。肛垫由三部分组成：静脉，或称静脉窦；结缔组织；附着肛管黏膜于肌肉壁上的平滑肌(又称 Treitz 肌)。结缔组织和平滑肌构成静脉窦的支持组织。正常情况下，肛垫疏松地附着在肌肉壁上，排便后借其自身的纤维收缩作用，缩回肛管。当肛垫充血或肥大时，即易受伤而出血，并可脱出于肛管外，肛垫充血的程度除受肛管压力影响(如便秘、妊娠等)外，还与激素、生化因素及情绪有关。痔根据其所在部位不同分为三类：内痔：表面有黏膜覆盖，位于齿线上方，由痔内静脉丛形成。常见于左侧正中、右前及右后三处，称原发性内痔(母痔)。继发性内痔有 14 个，常与右后及左正中母痔相连。右前母痔处静脉多不再分支，故常为单个发生，而无子痔并发(图 1.8.2.4.6-0-1)。外痔：表面由皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔(皮赘)、静脉曲张外痔及炎性外痔。混合痔：在齿线附近，为皮肤黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成。有内痔和外痔两种特性。内痔分 4 期。第 1 期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。痔块不脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上是直肠柱扩大，呈结节状突起。第 2 期：排便时间歇性带血，滴血或喷血，出血中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳。第 3 期：排便时内痔脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行还纳，必须用手托入或卧床休息后方可还纳。出血少。第 4 期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔，因脱出痔块较大，已涉及痔内、外静脉丛并表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。因此，混合痔是痔不断加重的后果。手术相关解剖见图 1.8.2.4.6-1，1.8.2.4.6-2。【适应证】发病在 13d 内，疼痛剧烈，肿块没有缩小趋势者，则需手术治疗。若发病在 34d 以后者，疼痛轻微，往往不需要手术治疗(图 1.8.2.4.6-3)。【禁忌证】【术前准备】不需特殊准备。【麻醉与体位】局麻。侧卧位或俯卧位。【手术步骤】1.在血栓所在处，做放射状切口，切开皮肤后，见紫红色血块，用大拇指和示指，从血栓的底部向切口方向，用力将全部凝血块挤出(图 1.8.2.4.6-4A)，创口内填以凡士林纱布，或填以蘸有止血粉和苯佐卡因粉的小棉球。创面不缝合，任其逐渐愈合。2.如血栓周围已有粘连，用小弯剪刀做锐性分离，将血栓完整地摘除(图1.8.2.4.6-4B)。3.如仍遇有困难，改用刮匙分块清除。【术中注意要点】1.血栓如不能完整地摘除，在创口内仍遗留部分血栓，术后疼痛、肿胀等症状往往不能缓解。故术中要仔细检查创口，看血栓是否取净。2.如血栓较大，皮肤过多，可切除部分皮肤，以免术后遗留皮赘。【术后处理】1.术后第 1 天复诊，观察创口有无淤血或残留血栓。如有淤血即将创口分开，让淤血流出：如有血栓则需在局麻下再行摘除。2.饮食照常。3.术后行高锰酸钾温水坐浴，每日 2 或 3 次，包括便后 1 次，以减少局部水肿。【主要并发症】一般无严重并发症，只须注意有无感染及渗血。【述评】