先天性耳前瘘治疗方法.doc

先天性耳前瘘管合并感染92例临床分析

吴成富1 王宜南2

（1.重庆市巴南区第二人民医院五官科，重庆400054；2.第三军医大学大坪医院耳鼻咽喉-头颈外科，重庆400042）
【摘要】 目的：探讨先天性耳前瘘管合并感染的临床特点及手术时机的选择。方法：回顾分析92例患者的临床资料。结果：92例中,初次感染者32例（34.8%），反复发生2次以上感染者60例（65.2%）。感染期行瘘管切除65例，平均病程15天；非感染期行瘘管切除27例，平均病程48天。结论：先天性耳前瘘管一旦发生感染以后便会出现反复感染倾象。选择感染期行瘘管切除可以缩短病程，减少患者长时间换药的痛苦以及避免未及时行瘘管根治而发生再次感染的可能。
【关键词】先天性耳前瘘管 感染 手术切除 手术时机
先天性耳前瘘管(Congenital Preauricular Fistula，CPF)是常见的先天性耳廓畸形，不发生感染可无临床症状，可一旦合并感染，便会局部发生红肿、疼痛，甚至形成脓肿。长期反复感染者瘘管附近皮肤可发生溃烂，结疤，创面经久不愈。我们从2000年1月到2004年5月对92例合并感染的CPF进行了手术治疗，现报告如下。
资料与方法
1.1 临床资料 92例中男 59例，女33例，年龄 3岁～42岁，平均11.5岁。以少年儿童多见。初次感染者32例（34.8%），反复发生2次以上感染者60例（65.2%）。其中一位42岁患者，反复感染10余次，病程迁延20余年。右侧41例，左侧36例，双侧15例。3例有家族遗传史。92例都是因局部肿痛而就诊，其中8例初次感染病例,在脓肿尚未形成之前炎症被控制后即行瘘管切除手术治疗；47例在脓肿切开引流，经抗炎治疗，局部充血肿胀局限后即行瘘管切除手术治疗；27例在脓肿切开引流干净伤口愈合皮肤颜色恢复正常后行瘘管切除手术。
1.2 方法 对病变范围小，炎症控制较好的在门诊手术；对病变范围较大，感染较重，需全麻者则收入住院治疗。对年龄小不能配合手术的采用全麻，凡能配合手术的都采用局麻。对感染已控制皮肤无溃烂的麻醉前于外瘘口注入美蓝，沿外瘘口做梭形或椭圆形切口，在瘘口内美蓝引导下．分离瘘管及蓝染组织，切除与瘘管粘连的耳轮脚软骨及部分正常组织，碘酊烧灼暴露的软骨，庆大霉素液冲洗术腔，分离松解切缘皮下组织，全层缝合，加压包扎3天，全身应用抗生素3-5天。对有脓腔的术前先用3%双氧水冲洗，再用甲硝唑冲洗3-5天，术中将水肿溃烂组织及可疑瘢痕彻底切除，直至周围正常组织。
结 果
见附表。
附表 不同时期手术结果比较
例数 根治术前换药 术后拆线 治愈数 复发数 病程(平均)
感染期 65 ＜7天 7-9天 63 2 15天
非感染期 27 ＞20天 7-8天 26 1 48天

讨 论
CPF系由于形成耳廓的第一、二鳃弓的小丘样结节融合不良或第一腮裂封闭不全所致。为单纯性局部畸形，不伴有听力障碍，有家族史。临床上分为单纯型、分泌型和感染型【1】。单纯型无症状。分泌型可见皮脂样物自瘘管内排出，微臭，局部微感搔痒不适。感染型局部出现红肿、疼痛，甚至形成脓肿。长期感染者，瘘管附近皮肤溃烂，有陈旧肉芽增生，形成疤痕，创面长期不愈合，长期渗液，或形成多个溢脓小孔。
3.1 CPF发生反复感染的特点 CPF为盲管，可具分支呈树枝状，深浅长短不一。管腔内为复层鳞状上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等组织［2］ 。CPF发生感染之前管腔内少许分泌物自然排除瘘管外，没有临床症状，勿需治疗。如果瘘管口长时间堵塞、瘘管挤压损伤、卫生不好致病菌进入瘘管等因素便会导致CPF发生感染。一旦感染，局部组织充血肿胀，CPF管腔内分泌物增多而不能及时排出，便形成脓肿。本组病例多发生于青少年儿童,可能与他们活动量大而卫生习惯不好有关。脓肿切开引流，对瘘管深长而又有分支的，加之管腔上皮在不断产生分泌物，就不容易引流干净伤口愈合好。本组病例有3例脓肿切开引流超过2月伤口都还未完全愈合，后经瘘管根治后痊愈。对瘘管脓肿切开引流伤口愈合的患者，其疤痕组织会或多或少地阻碍瘘管分泌物的排泄，容易出现反复感染。本组有60例发生2次以上感染。
3.2 手术时机的选择 先天性耳前瘘管合并感染时的传统治疗方法是待急性炎症消退后 1个月，皮肤色泽恢复至正常方可考虑将瘘管切 除，手术常需分二期完成。这不仅需要患者坚持长时间的换药治疗，而且许多患者在急性炎症控制后，往往以为是彻底治愈了，或者害怕手术就不按期再来行CPF根治手术，待到再次感染复发就诊时，又值手术的“禁忌期”。这样反复循环，导致一些患者经久不愈。反复感染和肉芽增生破坏了局部结构，影响了手术标识物的辨认．增加了手术切除的难度和和范围。因此，近年来李希观等报道在感染期行CPF根治手术[3，4，5]。从理论上讲先天性瘘管非炎症期手术，由于炎症已控制．术中出血较少，解剖结构清楚，便于瘘管及其分支分离，达到清除病灶的目的；在炎症期 手术，术中容易出血，解剖结构欠清晰，术时不易准确沿瘘管 周围分离，手术容易导致残管复发等并发症。但是临床上将急性炎症基本控制，局部充血肿胀局限以后即行瘘管切除手术，只要术中彻底止血，在显微镜下仔细操作，手术范围适当扩大等处理，也可达到清除病灶的目的。本组不同时期手术结果比较（见附表）治愈率相当。
3.3 几点体会 （1）感染早期未形成脓肿的CPF，可在全身足量使用抗生素的同时结合局部理疗，在炎症基本控制以后及时行CPF切除术。这种手术解剖结构清晰，瘘管切除干净。本组有8例感染早期的CPF经抗感染治疗3-5天，局部充血肿胀消退，及时行CPF切除术，效果十分满意。
（2）脓肿切开引流后视炎症情况决定瘘管切除时机。腾兵等报道先天性耳前瘘管伴感染患者的最佳手术时机是在脓肿切开引流后3～5天[6]。我们体会脓肿切开引流后经过3-7天的全身抗感染和局部换药治疗，急性炎症基本都能得以控制，不会影响手术效果。
（3）对脓肿切开引流换药超过30天的应果断行瘘管切除。较长且有分支的CPF脓肿切开以后，深部的脓液不易引流干净，甚至形成肉芽和瘢痕，阻塞瘘管深段的引流，产生新的脓肿。本组病例中有3例拟行非感染期手术的患者，在脓肿切开引流后又出现脓肿，换药超过60天皮肤伤口仍未愈合，后改为感染期将瘘管切除而治愈。
（4）对溃烂面较大的取耳后带蒂转移皮瓣做整形修复。李继红等报道 [7]耳后带蒂皮瓣修复耳前瘘管术后皮肤缺损，不仅利于手术伤口一期愈合，而且外观令人满意。我们也同样认为：对溃烂面较大的CPF切除后，采用耳后带蒂皮瓣修复耳前瘘管术后皮肤缺损，不仅有利于减轻缝合口张力，还能增强美容效果。
总之，CPF具有发生感染的病理基础，一旦感染就有反复发作的倾象。瘘管切除是根治CPF感染的有效方法。感染期与非感染期手术效果相当，选择感染期早期或炎症基本控制以后行瘘管切除，在保证疗效的基础上，可以大大缩短病程，减少患者长时间换药的痛苦以及避免未及时行瘘管根治而发生再次感染的可能。
参考文献
[1]姜泗长主编.耳鼻咽喉-头颈外科诊断与鉴别诊断[M].北京:中国协和医科大学出版社.2001.45.
[2]黄选兆，汪吉宝主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社.1998.70.
[3] 李希观 ．先天性耳前瘘管感染期手术治疗 100例[J]．山东医药 ，1996，36(3)：56．
[4] Shun MT，Lin HC．Extripation of ruptured preauricular fistula [J]．Laryngoscope，2001，111(8)：924—926．
[5]姚红兵，汪武，徐洁. 先天性耳前瘘管伴感染手术时机的选择[J].重庆医学，2003，32（7）：915.
[6] 腾兵，刘芳芳，张德贵等.手术治疗先天性耳前瘘管伴感染最佳时机的选择[J].青海医药杂志，2004，34（8）：4
[7]李继红,杨代茂,葛宇倩等.耳后带蒂皮瓣修复耳前瘘管术后皮肤缺损[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2004,11(6)358