青海省标准表格监理部分.doc

目 录

工程开工/复工报审表 3
施工组织设计（方案）报审表 4
分包单位资格报审表 5
报验申请表 6
进场主要管理人员及特种作业人员报审表 7
施工测量放线报验表 8
砼浇筑报审表 9
工程款支付申请表 10
设计变更、洽商费用报审表 11
（ ）月完成工程量报审表 12
（ ）月支付汇总表 13
工 程 签 证 单 14
监理工程师通知回复单 16
工程临时延期申请表 17
费用索赔申请表 18
工程材料/构配件/设备报审表 19
原材料、构配件检验取样见证单 20
砼、砂浆试块取样成型见证单 23
工程竣工报验单 24
（ ）月工、料、机动态表 25
工 程 停 工 报 审 表 26
监理工程师通知书 27
工程暂停令 28
工程款支付证书 29
工程临时延期审批表 30
工程最终延期审批表 31
费用索赔审批表 32
监 理 日 志 33
巡 视 记 录 34
（ ）月份监理月报表（一） 35
（ ）月份监理月报表（二） 36
单位工程竣工预验单 37
旁站监理记录表 38
监理工作联系单 39
工程变更单 40

A1
工程开工/复工报审表
工程名称：青海卫生职业技术学院图书礼堂综合楼工程 编号：

致：武汉土木工程建设监理有限公司西宁分公司

我方承担的 图书礼堂综合楼 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。

附：1、开工报告

承包单位（章）

项目经理

日 期

审查意见：

项目经理机构

总监理工程师

日 期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A2
施工组织设计（方案）报审表

工程名称：青海卫生职业技术学院图书礼堂综合楼工程 编号：

致：武汉土木工程建设监理有限公司西宁分公司

我方已根据施工合同的有关规定完成了 图书礼堂综合楼 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致：
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附；1、分包单位资质材料：
2、分包单位业绩材料：

分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全班工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A4
报验申请表
工程名称： 编号：

致：
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A4-1
进场主要管理人员及特种作业人员报审表
工程名称： 编号：
项 目 管 理 人 员
项目部

项目负责人

项 目
经 理

级
别

证书
编号

职称

姓 名
职 称
证书编号
项目技术负责人

施 工 员

技 术 员

质 量 员

安 全 员

材 料 员

持证作业人员
工 种
姓 名
证书编号
工 种
姓 名
证书编号
电（气）焊工

电 工

起 重 工

架 子 工

项目负责人： 承包单位（章） 日期： 年 月 日

监理审核意见：

项目监理机构：

专业/总监理工程师：

日期：
注：1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应及时报审。

本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A4---2
施工测量放线报验表
工程名称：图书礼堂综合楼 编号：

致（监理单位）武汉土木工程建设监理有限公司西宁分公司：
根据合同约定，我方已完成（部位） 基础 （内容）
基槽土方开挖 的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件： 放线依据材料 页
放线成果表 页

测量员（签名） 承包单位（章）
验线人（签名） 项目经理
日期：
查验结果：

查验结论： 合格 纠错后重报
监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份

A4—3
砼浇筑报审表
工程名称：图书礼堂综合楼 编号：

致（监理单位）武汉土木工程建设监理有限公司西宁分公司：

我方已完成 基础垫层 的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于2007年 3 月 日 时开始砼浇筑工作。请审核批准。

项目经理（签字）：
承包单位：
日期：2007年3月 日
监理审核意见：

结论： 同意 整改后再报 不同意
项目监理机构
监理工程师
日期： 年 月 日
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份
A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方以完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） 小写： ，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期
本表一式三份,由承包单位填写,经监理审批后,建设、承包、监理单位各存一份
A5—1
设计变更、洽商费用报审表
工程名称： 编号：

致：（监理单位）

依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如

下表，请审核。
项 目
名 称
原 设 计
变 更 后
工程款增（+）减（-）
工程量
单
位
单价
合价
工程量
单
位
单价
合价

项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日

监理单位审核意见：

监理工程师（签字）： 监理单位：
总监理工程师（签字）： 日期：

建设单位意见：

建设单位：

日期：
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A5—2
（ ）月完成工程量报审表
工程名称： 编号：

致：（建理单位）

兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将

作为我单位申请月付款的依据。

附件：月完成工程量预算表

项目经理（签字）： 承包单位：
日期： 年 月 日
经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。
统计表序号
项 目
单位
申报数量
核定数量
简要说明

其它意见

监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A5—3
（ ）月支付汇总表
工程名称： 编号：
序号
项目内容
合同价
（元）
至上月累计
完成（ 元）
本月完成
（元）
至本月累计
完成（ 元）
1
工程进度款

2
工程预付款

3
设计变更、
洽商

4
价格调整

5
费用索赔

6
奖金

7
建设单位违约罚金

8
工程总值
（1-7之和）

9
工程预付款的抵扣

10
承包单位违约罚金

11

12
应付款
（8-9-10-11）

13
截止到本期建设单位实行付款数

编制（签字）： 承包单位：

项目经理（签字）： 日期： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A5—4
工 程 签 证 单
工程名称：青海湖广场人行道工程 编号：

致： 共和县交通与建设局
由于 建设单位调整设计原因 原因，申请签证：
增加如下工程量：
1、将已施工完毕的人行道花砖316.25㎡全部进行拆除,贴砖用的粘结砂浆30㎜全部拆除，拆除垃圾全部运至垃圾场（S=4km）。
2、将原方案250㎜×250㎜人行道花砖更换为100㎜×200㎜的人行道小砖进行重新粘贴，施工面积为316.25㎡

承包单位（章）
项 目 经 理 　　
日 期
建设单位意见：

建设单位代表：
日 期：
工 程 签 证 单
工程名称：海南州共和县政府及人防办公楼工程 编号：

致： 青海东亚建设工程监理有限公司　　（监理单位）
由于 建设单位增加暖气片及部分系统 原因，申请签证：
增加如下工程量：
暖气片：四柱７６０型１２００片；
　　　　焊　管：Φ２５：１４５ｍ
　　　　　　　　　Φ３２：１５０ｍ
　　　　　Φ２０：４１０ｍ
Φ１５：２４０ｍ
阀　门：Φ２５：４０个
　　　　　　　　　Φ２０：５０个
Φ１５：１４０个
所有管道及暖气片均刷防锈漆两道银粉漆两道，并按规范设支架；
拆除已安装完毕的暖气片：30组
暖气罩：15组

承包单位（章）
项 目 经 理 　　
日 期 ２００７．７．１５
监理单位审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
建设单位意见：

建设单位代表：
日 期：

A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：

致：
我方接到编号为 的监理工程师通知后，以按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理
日期

复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份
A7
工程临时延期申请表
工程名称：青海黄河水电公司1250吨/年电子级多晶硅（扩建）项目蒸汽锅炉房工程 编号：

致： 青海禹天监理咨询有限公司新能源监理部

根据施工合同条款 11.3 条款的规定，由于 做地基承载力实验 原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、 工程延期的依据及工期计算
依据：
《青海黄河水电公司1250吨/年电子级多晶硅（扩建）项目蒸汽锅炉房工程施
工合同》。
工期计算:8月23日正式收到开工令开工，做地基承载力实验4天8月23日至8月26日。

合同竣工日期：2011年10月24日
申请延长竣工日期：2011年10月28日

承包单位
项目经理
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工合同条款 条款的规定，由于
原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：图书礼堂综合楼 编号：
致：武汉土木工程建设监理有限公司西宁分公司：（监理单位）

我方于2007年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结查如下，拟用于下述部位：
砼用砂；砌体用砂；砼用石子；水泥；圆钢筋：Φ6；Φ8；Φ10；螺纹钢筋：
Φ14；Φ16；Φ18；Φ20；上述用于该工程的基础主体工程

请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果

承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，
准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A9—1
原材料、构配件检验取样见证单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。

名称
规格
数量
生产进场
日期
产地、厂家
用途及工程
使用部位

工地试验员（签字）：

项目经理（签字） 承包单位： 日期： 年 月 日

监理见证意见：
监理单位：

项目监理见证人
日期：
：

今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。

试验收样人（签字）
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A9—1
原材料、构配件检验取样见证单
工程名称：图书礼堂综合楼 编号：

致：武汉土木工程建设监理有限公司西宁分公司（监理单位）
清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。

名称
规格
数量
生产进场
日期
产地、厂家
用途及工程
使用部位
圆钢筋
Φ6
15t
2007.3.19
甘肃酒泉钢铁股份有限公司
基础、主体、

Φ8
20t
2007.3.19
甘肃酒泉钢铁股份有限公司
基础、主体、

Φ10
20t
2007.3.19
甘肃酒泉钢铁股份有限公司
基础、主体、
螺纹钢筋
Φ14
32t
2007.3.19
新疆八一钢铁股份有限公司
基础、主体、

Φ16
28t
2007.3.19
新疆八一钢铁股份有限公司
基础、主体

工地试验员（签字）：

项目经理（签字） 承包单位： 日期： 年 月 日

监理见证意见：
监理单位：

项目监理见证人
日期：
青海四建有限责任公司试验室：

今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。

试验收样人（签字）
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A9—1
原材料、构配件检验取样见证单
工程名称：图书礼堂综合楼 编号：

致：武汉土木工程建设监理有限公司西宁分公司（监理单位）
清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。

名称
规格
数量
生产进场
日期
产地、厂家
用途及工程
使用部位
螺纹钢筋
Φ18
24t
2007.3.19
新疆八一钢铁股份有限公司
基础、主体

Φ20
28t
2007.3.19
新疆八一钢铁股份有限公司
基础、主体

工地试验员（签字）：

项目经理（签字） 承包单位： 日期： 年 月 日

监理见证意见：
监理单位：

项目监理见证人
日期：
青海四建有限责任公司试验室：

今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。

试验收样人（签字）
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A9—2
砼、砂浆试块取样成型见证单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方将于 年 月 日至 年 月 日进行 的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。

项目名称
砼、砂浆数量（m3）
设计强度
等级
试块数量（组）
取样成型日期

工地试验员（签字）：

项目经理（签字） 承包单位： 日期： 年 月 日

监理见证意见：

监理单位：
项目监理见证人
日期：
：

今收到你单位于 年 月 日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。
试验收样人（签字）
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 ，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日期

审查意见
经初步验收，该工程
1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、 符合/不符合设计文件要求；
4、 符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份

A11
（ ）月工、料、机动态表
工程名称： 编号：
工
人
工种

其它
合计
人数