腹膜后血肿2例.doc

冠脉介入治疗并发腹膜后血肿2例

王春生 吉林市中心医院心内科3组 132001
电话[phone] 15543438402
文章编号 121876

关键词：冠脉介入治疗 股动脉穿刺并发症 腹膜后血肿

腹膜后血肿是经股动脉途径行冠脉PCI术的严重并发症，发生率虽然不高，但致死率很高。在临床中及早预防、发现、和治疗腹膜后血肿就显得十分关键，在这里和大家分享一下本人在实际工作中对于该并发症的认识和体会。

1. 病例资料

患者1：女性，61岁，50kg，身高160cm。因突发呼吸困难7天，伴一过性意识不清于障碍于2011年2月6日入院。既往高血压病史10年，。最高200/110mmhg。,糖尿病史10年。2年前曾经右侧股动脉行（具体情况不详）冠脉介入治疗，植入支架2枚。入院时查体： T：36.0℃ P：30次/分 R:32次/分 BP：80/50㎜Hg， 浅昏迷状态，被动体位，口唇发绀，四肢湿冷，双肺可闻及少许湿罗啰音，心界不大，心率30次/分。律不齐，可闻大炮音，无杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。心电图：三度房室传导阻滞，以R为主导联ST压低0.2-0.3mv，SO2 60%，肌红蛋白 25.7ng/ml，肌钙蛋白6.573ng/ml，CK 411u/L，CK-MB 25.1u/L。临床诊断为：冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心律失常-三度房室传导阻滞、心源性休克、冠脉支架术后、心功能Ⅳ级（Killip分级）、3级高血压（极高危）、2级糖尿病。入院后给予病人积极抗凝、适当补液升压、强心、利尿、扩冠，纠正心律失常对症支持治疗后，病人病情逐渐好转，意识转清，尿量每日1000ml。血压维持在100/70mmHg，可以平卧位，双肺啰音消失，心界不大，心率50-60次/分，无杂音，双下肢无水肿。巩固治疗10天后行心电图检查：窦性心律，一度房室传递阻滞，以R为主导联ST压低0.1mv。心彩：左室53/41mm（D/S），EF值41%，左室下壁侧壁呈MI改变。病人入院10天后经股动脉途径行冠脉造影术及PCI术。冠脉造影结果：LM远端50%狭窄，LAD近端支架未见异常，LAD远端80%狭窄，LCX中端50%狭窄，RCA近端支架未见异常，RCA中端100%狭窄闭塞。术中开通右冠，植入支架2枚，PCI术成功。病人术后2小时病人发生失血性休克，经查确诊为腹膜后血肿，经抢救治疗无效死亡。由于病人右侧股动脉曾行2次穿刺，此次穿刺时觉局部瘢痕硬结形成，穿刺困难。股动脉共穿刺3针：第一针刺入4cm，无喷血；第二针刺入8cm，无喷血；第三针变换方向，刺入4cm，穿刺成功。

患者2：女性，52岁，51㎏，身高158cm。因发作性胸痛8个月于2011年2月13日入院。既往患高血压病史5年，最高180/100mmHg。8个月前因急性下壁心梗于我院经股动脉途径行急诊冠脉造影及PCI术，冠脉造影示：LAD中端100%闭塞，LCX中端50%狭窄，RCA近端100%闭塞，于右冠植入支架1枚开通血管，PCI术成功。此次因再发胸痛1周入院。入院时查体：T：36.5℃ P：70次/分 R:18次/分 BP：130/80㎜Hg，神清语明，平卧位，双肺呼吸音清，心界不大，心率72次/分，律齐无杂音，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，V1-V3呈rS型。化验心肌酶、肌钙蛋白正常。心脏彩超提示为：左室45/26mm，EF值65%。临床诊断为：冠心病、不稳定心绞痛、陈旧下壁心梗、冠脉支架术后、心功能2级、3级高血压（极高危）。于次日予病人行冠脉造影术及PCI术。经过右侧桡动脉途径行冠脉造影提示为：LAD近端100%闭塞，RCA支架未见异常，LCX中端50%狭窄。欲开通前降支未成功，为增加指引导管支撑力，决定改行右侧股动脉途径行PCI术。股动脉共穿刺二针，第一针刺入觉瘢痕感，刺入8cm，无回血，第二针略改变方向，刺入4cm成功，送入导丝困难，透视见导丝迂曲不能上行，反复尝试送入导丝。此时病人自觉下腹疼痛，决定结束手术。，病人返回病房。术后2小时病人自觉右下腹痛加重，血压：70/50mmHg，急检血常规提示中度贫血，行腹部CT检查提示为腹膜后血肿，给予病人升压、补液、输血、静点鱼精蛋白100mg等抢救治疗后病人病情人稳定，血压维持在120/70mmHg，病人症状缓解，2周后病人病情稳定出院。

讨论：
腹膜后血肿是冠心病介入治疗股动脉穿刺的严重并发症，由于PCI术应用肝素及抗血小板药，腹膜后无法压迫止血等原因，如不抢救及时发现和抢救，病人往往发生失血性休克死亡。
该两例病人均发生该并发症腹膜后血肿，现总结这两个病例的一些特殊点。行股动脉穿刺的介入医师为同一人，有500例股动脉穿刺的经验，但从未发生过腹膜后血肿并发症，这方面缺乏经验。该两位病人均为高龄、女性，身高材矮小，体重偏轻，股动脉穿刺区域皮下脂肪薄，以前均从股动脉途径行PCI术，股动脉处均有瘢痕结节存在，给予穿刺造成一定困难。穿刺医师由于穿刺有一定难度，均存在穿刺过深的情况。死亡病例病人很可能由于置入鞘管导致血管后壁破损面大，出血严重而无法止血死亡，存活病例病人由于穿刺未成功，未置入鞘管，血管后壁破损面小，出血速度慢，给了我们抢救时间，病人得以康复出院。
总结：1、既往曾行穿刺的股动脉血管，再行血管穿刺时应该提高警惕
2、高龄、女性，身材矮小，体重轻的病人应该注意穿刺股动脉时不应过深，如穿刺不成功，应该及时改变穿刺方向或改为其他途径。
3、穿刺股动脉的病人均应该高度注意腹膜后血肿的发生，可以在结束手术时，经过鞘管行股动脉造影或及时查腹部CT明确有无血肿发生，积极备好抢救药物及相同血型的红细胞悬液等。

参考文献：
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