中国脑卒中高危人群干预适宜技术研究及推广项目.doc

 中国脑卒中高危人群干预适宜技术研究及推广项目
课题申报书

课题名称：

申报单位(盖章)：

课题负责人：

联系电话：

课题起止年限：

报送日期：

国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室
二○一六年制
填 报 说 明
1. 填写课题申报书，应实事求是，表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。
2. 不用填写“申报编号”、“计划编号”栏。
3. 申报书中涉密内容用“×××××”代替。
4. 课题申报书必须通过网络在线填写、上报。下载打印经申报单位科教部门审核签署意见并加盖单位公章后扫描上传。
5. 网址:中国心脑血管病网脑防委科研项目管理平台

一、课题基本信息
课题负责人
姓名

性别

出生年月

E-mail

座 机

学 历

手 机

学位及获得时间

从事专业

专业技术职称

职 务

申报
单位
单位名称

医院等级

上级主管部门

单位地址

单位法人

科管部门联系人

手 机

联合申报
单位
单位名称
在本课题中分工

参与单位需求
共 家，其中三级医院 家，二级医院 家，其他 家。
参与条件：

主要研究人员
姓名
性别
年龄
学历
技术
职称
从事
专业
所在
单位
在本项目中的分工
签字

一、课题基本信息
主要研究内容(300字以内)

预期成果形式

预期示范/推广/产业化效果（150字以内）

预期经济/社会效益
（150字以内）

二、立项依据
（国内外研究现状，研究意义，立项新颖性、创新点和特色，应用前景，对科技及经济社会发展的促进作用，主要参考文献）（3000字以内）

三、相关研究目标、内容、方法、技术路线及实施方案

四、计划进度和阶段目标

五、已有研究工作基础及条件
1、课题负责人的研究工作简历（按照时间先后顺序列出大学以上学历、所获学位、授予单位以及主要学术任职）

2、课题负责人近五年承担的科研项目情况（包括国家、省部级及厅局、市级各类科技发展计划、国家及省自然科学基金计划）
项目
编号
项目
名称
资助
金额
位次
计划
类别
计划下达单位
起止
年月
完成或进展情况

3、课题负责人近五年发表的与本项目有关的代表性论著（不超过10篇）
发表时间
论著名称
发表刊物、出版社
本人位次
收录情况
影响因子
备注

4、课题负责人近五年取得的科研成果获奖情况（仅限省部级以上奖励）
授予时间
成果名称
奖励名称
等级
完成人
本人位次
授予单位

七、课题预算总表
（单位：万元）
1、经费来源
中央财政经费资助
单位自筹经费
其他渠道筹集经费
合计

2、经费支出
（单位：万元）

序号
预算科目名称
合计
财政经费
单位配套经费
其他渠道筹集经费
1
(一)直接费用

2
1、设备费

/

3
（1）购置设备费

/

4
（2）试制设备费

/

5
（3）设备改造与租赁费

/

6
2、材料费

7
3、测试化验加工费

8
4、燃料动力费

/

9
5、差旅费

/

10
6、会议费

/

11
7、国际合作与交流费

/

12
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费

/

13
9、劳务费

/

14
10、专家咨询费

/

15
11、其他费用（评估、建档、随访、数据收集、数据上报）

16
（二）间接费用

/

17
其中：绩效支出

/

八、检索查新编号及结论（检索报告原件扫描上传）
检索查新报告编号

查新机构名称

查新结论：

九、审批情况
申报单位推荐意见（含配套资金意见）

（签章）
年  月  日 
联合申报单位推荐意见（含配套资金意见）

（签章）     
年  月  日 

脑防委审查意见

（签章）      
年  月  日  
十、 课题负责人承诺

  我保证申报书内容的真实性、准确性。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。

课题负责人签字：