公立医院收入结构调整能缓解看病贵吗.doc

“公立医院收入结构调整”能缓解看病贵吗？
——基于预算平衡下的医疗费用控制
徐彪 顾海
· 2013-01-08 11:20:22　　　来源：《经济与管理研究》(京)2012年9期

　　【内容提要】近年来，中国医疗费用持续上涨，理论界和实务界对医疗费用的控制提出了一系列改革措施，但这些并没有产生明显的效果。造成这一情况其中一个重要原因是现有财政对卫生事业投入不足，公立医院“补偿机制”不到位。本文基于预算平衡视角提供了一个有效缓解看病贵的分析框架。通过实证分析发现，在公立医院预算平衡下，相对于“以药养医”和“以检查养医”，“以服务养医”可以显著降低社会总体医疗费用，但同时增加人均医疗费用。因此，在财政投入不足的背景下，可以通过调整医院的收益结构，降低药品、检查收入，增加服务收入，从而降低社会整体医疗费用。

　　【关 键 词】医疗费用/公立医院/补偿机制

　　一、引言：问题的提出与文献回顾

　　改革开放以来，中国医疗卫生事业在快速发展过程中产生了一个突出的问题：医疗费用增长速度过快[1]。怎样解决“看病贵”难题，学术界、医疗卫生界从多个视角进行了探索。一些学者认为医疗费用增长过快的根源是“成本驱动”，药品销售过程中的高定价、高回扣[2,3]、医院医疗设备竞赛(张明明，2004)[4]、医疗耗材、麻醉等价格增长过快[5]等是医疗费用上涨的直接原因，并据此提出了相应的解决方案，包括对药品、卫生材料、医疗器械进行集中招标采购，价格控制；按照病种收费；加强政府监管等。但是，纵观全国各地的试点效果，通过上述策略并没有有效解决医疗费用上涨的趋势，看病贵没有得到有效缓解。此外，还有一些学者认为医疗费用增长过快的根源是“机制诱导”，在财政补偿不足、医疗服务价格过度抑制的前提下，医院为了维持营运，只能通过加大药品差价、不断提高医技检查收费标准来弥补医院运营成本，医疗机构形成了“以药养医”的机制，并激发医生诱导需求、开大处方等行为。2009年新医改试图通过“医药分开”来改变公立医院“以药养医、以药补医”的补偿机制，从而缓解看病贵。在改革的过程中，怎样保证公立医院的收益得到有效补偿是一系列解决看病贵思路得以有效实施的关键。因此，基于医院预算平衡视角下考察医疗费用的控制具有重要的现实意义。

　　在现实中，公立医院的补偿来源包括财政、医保和价格三大块，直观的逻辑是要控制医疗费用，必须降低医疗价格，由此导致的医院收益与运营成本之间的缺口需要由财政来补偿。但是，我们还需要注意医院价格补偿渠道包括：药品、检查和服务，医院从这三项获得同样补偿的情况下，对患者医疗费用的影响乘数是不一致的，这就使在保证医院总收益不变，通过收益结构调整来控制医疗费用成为可能。

　　二、医院预算平衡下的内部结构调整与医疗费用控制

　　(一)相关概念的界定

　　1.医院收入结构

　　医院的收入结构在理论上有不同的划分方式，目前大多数学者将医院的收入划分为门诊收入和住院收入。门诊收入包括药品收入、治疗收入、检查收入、手术收入、化验收入、挂号及诊察收入等；住院收入包括床位费、药品收入、治疗收入、检查收入、手术收入、化验收入、诊察费、护理费等[6]，但这种划分方式过于细致，增加了分析的复杂性。朱云峰(1996)[7]简化了医院的收入结构，将上述收入合并归类为三大类：药品收入、检查收入、其他医疗服务收入。这种分类有利于分析目前药价虚高、过度检查、医疗服务费用偏低等问题，因此，本研究使用朱云峰(1996)的分类，将医院收入划分为药品收入、检查收入、其他医疗服务收入三大类。

　　2.预算平衡

　　补偿机制是制约公立医院改革的重要因素，医疗费用的控制必须在公立医院收支平衡的前提下才能顺利进行，因此本研究引入预算平衡的思想。公立医院与私立医院的区别在于其公益性和非营利性，公立医院不允许对管理层或员工分配利润。因此，公立医院的一个重要特征是其收支平衡，如果收入大于支出，医院会把剩余收益上交给政府机关，如果收入小于支出，医院需要从财政、医保及日常经营性收入上获得补偿，从而实现收支平衡。尽管医院短期内可能会因为投资新项目，修建高档病房、购置设备等打破平衡，但长期来看医院会通过创造需求、获取政府补贴等方式使收入和支出保持平衡。

　　(二)理论分析：公立医院预算平衡下医疗费用控制

　　1.医院预算约束下，“以药养医”与医疗费用

　　如图1所示，在“以药养医”的背景下，财政、医保对医院的补偿为 ，而医院的运营成本为 ，医院为了维持持续运营，需要通过市场的手段来获取收入 - ，医院收益曲线的斜率代表药品销售中医院的利润率，斜率越陡，说明医院在药品销售过程中所获得的利润越多。具体表现为医院通过药品销售获取利润，而在药品销售过程中存在多个环节，医院和医生只是其中的两个环节，相应的也只取得了药品利润的一部分，还有药品生产企业、批发企业、零售企业、销售代表的利润，此外在药品从生产企业向患者传递的过程中还存在很多成本的消耗，如公关费用、广告费用等，这就导致医院和医生在药品销售过程中所获得的利润很少。 表示医院由于补偿缺口( - )而导致的医疗价格的上升。

　　=M×( - )

　　M为医院补偿缺口导致医疗价格上升的乘数，其取值为ctgθ。在药品销售价值链中，医院所获得的收益越少，医院收益曲线越陡，θ越小，则医院补偿缺口的乘数效应越明显。

　　2.医院预算约束下，“医技检查”与医疗费用

　　如图2所示，在医院通过“医技诊察”补偿财政投入缺口的情形下，财政、医保对医院的补偿为 C1，而医院的运营成本为 C2，医院为了维持持续运营，需要通过增加“医技诊察”来获取收入C2-C1 。为了增加“医技诊察”，医院需要在大型医疗设备上进行投入C3-C2，从而使医院运营成本提高至 。医院通过“医技诊察”获得收入以弥补“财务经营缺口”。在图2中医院的经营收益曲线斜率为45°，意味着医院所获取的“医技诊察”收入全部归医院，不存在其他环节参与分配，医疗价格的增长导致医院收入的增加，从而抵消了医院的财务缺口。在医院财务平衡的条件下，医疗价格为 P1。其不存在图1中的乘数效应，却存在加法效应。

图1“药品价格”补偿下的医疗费用

图2“医技诊察”补偿下的医疗费用

图3“服务价格”补偿下医疗费用

图4三种补偿方式下的医疗费用比较

　　C3-C2为医院投资所导致的医疗价格上升。在“医技诊察”条件下，患者需要为医院的投资买单，从而从宏观上增加了医疗价格。此外，从微观个体来看，当医院投资购买的大型设备在正常情况下没有足够的市场支撑时，医院会“过渡检查”，从而增加个体的医疗费用。

　　3.医院预算约束下，“医疗服务”与医疗费用

　　如图3所示，在医院通过增加“医疗服务费用”补偿财政投入缺口的情形下，财政、医保对医院的补偿为 ，增加医疗服务费用，如挂号费、床位费、护理费等没有增加医院的运营成本，其运营成本仍然为 。在图3中医院的经营收益曲线斜率为45°，意味着医院所获取的“医疗服务费用”收入全部归医院，不存在其他环节参与分配，医疗服务价格的增长导致医院收入的增加，从而抵消了医院的财务缺口。在医院财务平衡的条件下，医疗价格为 。其不存在图1中的乘数效应和图2中的加法效应。

　　在增加“医疗服务价格”条件下，患者只需要为其所享受到的医疗服务价格买单，虽然医疗价格有所上升，但所上升的空间是医护人员价值的体现。

　　4.医院预算平衡下的医疗费用控制：三种补偿方式的比较

　　我们把上述三种情况放在一张图中进行对比，如图4所示，可以发现，在三种医院补偿方式中，通过提高医疗服务价格的补偿方式，对医疗费用的影响最小，医疗费用增长 ，小于“以药养医”导致的医疗费用增长 和通过“医技诊察”导致的医疗费用增长 。

　　因此，在财政、医保对医院补偿机制不到位的条件下，为了缓解“看病贵”难题，有效控制医疗费用，可以通过降低药品价格、提高医疗服务价格的方式，这既能够有效处理医院的财务缺口，又能够有效地降低医疗费用。此外，按照地区、医院的级别、市场的情况，对于没有足够大市场支撑的大型医疗设备，要加强监管，控制投资，以减少在治疗上为了抵消设备折旧而引发的大量“过渡诊疗”所带来的成本。此外，对医院基础设施、硬件设备也要加大监控，避免盲目投资，从而导致把建设成本转嫁给医疗费用。

　　三、实证检验

　　(一)变量说明与模型的构建

　　本研究选取了两个变量作为被解释变量：医院年均医疗费用( )、人均医疗费用( )。医院年均医疗费用即各类医院平均每年向患者收取医疗费用的总额，其值等于各类医院每年的门诊收入与住院收入总和的均值；人均医疗费用是各类医院收治的患者人均医疗费用。数据来源于《中国卫生统计年鉴》。

　　本研究选取了医疗费用中的药占比、检查费用占比、服务费占比作为解释变量；药占比、检查费占比、服务费占比是医疗机构药品收入、检查收入、服务收入占医院经营收入的比例[8]。医院的经营性收入包括四大类：医疗收入(如手术费等)、检查收入、药品收入、其他服务(如护理等)收入，我们把护理和医疗收入合并为医疗服务收入，然后分别用三类收入指标除以医院经营收入，即可以得出药占比、检查费用占比、服务费占比。通过上文的理论分析，可以预测，药占比、检查占比与医疗费用呈显著正相关关系，服务占比与医疗费用呈显著负相关关系。与两个被解释变量相对应，我们选择了医院收入结构中的药占比：

　　我们还在模型中纳入了补偿缺口(K)、物价水平(CPI')、老幼人口比例(OY-P)、医院类型作为控制变量。K等于医院支出与财政补贴的差额。CPI'值基于2003 CPI作为基数，计算出每年的相对价格水平。参考Claudine de Meijer et al.[9]的方法，OY-P用中国65岁以上、15岁以下的人群在总人口中所占的比例进行测量。此外，我们还设置了两个虚拟变量(Dummy-V)对医院的类型进行控制。

　　综合以上分析，构建了如下基本计量模型：

　　(二)数据来源

　　本文以中国央属、省属、地级市属、县级市属、县属5级医院作为研究对象，收集了2002-2009年这5级医院中各类医院的总医疗费用结构、人均医疗费用结构、财政补贴缺口等数据，数据依据《中国卫生统计年鉴》中的数据计算得出。此外，我们还从《中国统计年鉴》、《中国人口和就业统计年鉴》获取了老幼人口比例、居民消费价格指数等指标。

　　(三)多元回归结果

　　利用最小二乘法(OLS)对数据进行计量分析，首先必须注意可能存在的多重共线性和异方差问题。通过观察解释变量的Pearson相关系数矩阵，发现除药占比、检查占比、服务占比变量之外，其他变量之间相关系数的绝对值一般都在0.4以内。因此，我们将药占比、检查占比、服务占比依次纳入到模型中进行多次逐步回归，避免严重的多重共线性问题。为了减少模型中可能存在的异方差问题对估计结果稳健性的影响，我们采用White(1980)所推导出的异方差一致协方差矩阵，对模型回归结果的标准误差和t统计值进行了修正，这可使得OLS方法的结果更为稳健可靠，又可相当程度上消除模型的异方差问题。

　　我们将医院年医疗费用与人均医疗费用作为因变量进行回归。表1报告了回归结果。

　　从表1中模型1、模型2、模型3可以看出，医院收入结构中药占比、检查占比与医院年医疗总费用成正比，医院收入结构中的服务占比与医院年医疗总费用成反比，与上文理论分析结果一致。这说明，通过调整医院收入结构，降低药占比、检查占比，增加服务占比，可以有效降低社会医疗总费用。而从表1中模型4、模型5、模型6可以看出，个人医疗费用结构中的药占比、检查占比与人均医疗费用显著负相关，服务占比与人均医疗费用显著正相关，说明提高服务占比会增加患者的人均医疗费用。

　　把数据分析结果综合来看，提高药占比、检查占比，降低服务占比会增加患者的人均医疗费用，但却会降低社会总体的医疗费用。这主要是因为，药占比、检查占比高的情况下，医生有更大的动机诱导患者过度治疗，让更多的准健康人群产生治疗需求；而服务占比低，让真正的患者享受的是低于“市场价值”的医疗服务，从而实际支付的费用低于应该支付的费用。这就造成了中国出现了医疗费用的“逆向补贴”，即“健康/准健康人群向非健康人群补贴”的现象，通过诱导健康人群治疗来补贴真正患者的医疗费用。这种现象，降低了人均医疗成本，但创造了更多的治疗需求，增加了社会总医疗费用。增加服务费用，降低药品、检查费用会减弱“逆向补贴”效应，从而增加患者的人均医疗成本，却导致社会总医疗需求减少。

　　此外，从表1中还可以看出医院经费补偿缺口是导致医疗费用上涨的重要原因，其与医院年均总医疗费用、人均医疗费用均显著正相关。这说明，医院会根据医院的经营预算需要，来制定相应的考核、薪酬制度，激励医生诱导医疗消费，从而平衡经费缺口。

　　(四)结论稳定性检验

　　为了验证结论的稳定性，我们对门诊费用和住院费用分别进行检验。结果见表2和表3，分析显示药占比的减少有利于降低门诊、住院医疗总费用，同时增加人均门诊、住院医疗费用；服务占比的提高有利于降低门诊医疗总费用，增加人均门诊、住院医疗费用；检查占比的降低会减少门诊、住院的总费用、人均费用。结论与上述分析结论一致。

　　四、结论及政策启示

　　通过上文分析，可以得出如下结论：(1)医院收入结构中药占比、检查占比与医院年医疗总费用成正比，医院收入结构中的服务占比与医院年医疗总费用成反比，这说明，通过调整医院收入结构，降低药占比、检查占比，增加服务占比，可以有效降低社会医疗总费用；(2)个人医疗支出结构中的药占比、检查占比与人均医疗费用显著负相关，服务占比与人均医疗费用显著正相关，这说明提高服务占比会增加患者的人均医疗费用；(3)在提高医疗服务价格的过程中会出现“宏观的加总悖论”，即微观费用的增加，而宏观的总费用降低，这主要是因为，药占比、检查占比高的情况下，医生有更大的动机诱导患者过度治疗，让更多的准健康人群产生治疗需求；而服务占比低，让真正的患者享受的是低于“市场价值”的医疗服务，从而实际支付的费用低于应该支付的费用。这就造成了中国出现了医疗费用的“逆向补贴”，即“健康/准健康人群向非健康人群补贴”的现象，通过诱导健康人群治疗来补贴真正患者的医疗费用。这种现象，降低了人均医疗成本，但创造了更多的治疗需求，增加了社会总医疗费用。增加服务费用，降低药品、检查费用会减弱“逆向补贴”效应，从而增加患者的人均医疗成本，但会导致社会总医疗需求减少；(4)医疗费用与医院财务缺口显著正相关，医院负债所进行的基础设施、大型设备投资，都会推动医疗费用的提高。

　　目前，中国政府物价部门对医疗服务价格的定价有较强的规制，导致医疗服务价格与价值严重背离；在补偿机制不到位的情况下，诱导医院对有较大自主定价权的大型检查设备进行大规模投资；此外，虽然国家物价部门对基础药价进行了控制，但医生可以通过需求诱导，开高价药，获取更多的利益补偿。政府的这种规制行为，反而有可能推动社会整体医疗费用的高涨。因此(1)中国物价部门要合理提高医疗服务价格，逐渐增加技术劳务价值的成分，降低纯物质成分，让医疗收费回归到价值层面。可以根据卫生技术人员的业务职称、工资水平以及疾病的复杂程度和消耗的活劳动量等方面组织专家对各项目成本中隐性成本部分进行评估，以体现复杂程度的难易和技术水平的高低，拉开劳动收费差距，提高技术水平。(2)控制药占比，在增加医疗服务价格的前提下，帮助医院通过医疗服务增加筹资，弱化药品作为医院“平衡收支的调节器”的功能，让医院的补偿更多地转移到医疗服务中来，从而减少医院对医生盈利性的考核；此外，政府卫生监管机构要加大对大处方、需求诱导行为的检查监督和惩罚力度，从而降低诱导需求、过度医疗行为，降低社会、患者的用药水平。(3)调整医院评价机制，限制医院大型设备、固定资产投入。目前，对医院、院长的评价标准是医院的级别、收入量、技术水平和设备先进程度，这会诱导医院引进高端人才，购买大型昂贵医疗仪器、设备，大力发展基础建设；此外，在医院收入结构调整过程中，医院存在利用诊察创收的动机，从而导致医院大型设备投资过度，引发成本激增，并进而导致患者医疗费用的提高。因此，政府应严控医疗服务机构的过度投资，对大型诊疗设备、固定资产进行严格审批。对不同类型、等级的医院进行功能界定，在功能界定的基础上，明确其投资方向，限制部分医院大型设备、固定资产的投入。(4)在提高医疗服务价格过程中，会减少社会总体的医疗服务费用，节约医保机构的支出，而在政策实施过程中，会损害到真正的患者，在其就医的过程中，医疗费用提高，医保机构应提高医保报销比例，将其节约的医保支出，全部或部分用于补贴真正的患者。

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