流脑个案调查表.doc

流行性脑脊髓膜炎个案调查表

病例编号： □□□□□□□□□
调查单位：
病例调查者： 调查日期： 年 月 日 □□□□□□□□
一、基本情况
1. 传染病报告卡卡片编号*：
2. 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）
3. 身份证号*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4. 性别*： ⑴男 ⑵女 □
5. 出生日期*： 年 月 日 □□□□□□□□
6.（如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天） □□□
7. 工作单位*： 联系电话*：
8. 病人属于*：
(1)本县区 (2)本市其他县区（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 □
9. 家庭现住址*： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）
10. 患者职业*：
（1）幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生（大中小学） (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔（船）民、干部职员 (14)离退人员 (15)家务及待业 (16)其他 （17）不详 □
二、发病情况
21.发病日期*： 年 月 日 □□□□/□□/□□
22.初诊医疗机构： 初诊日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
23.诊断医疗机构： 诊断日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
24.报告单位： 报告日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
25.病例转归： ⑴痊愈 ⑵好转 ⑶未好转 ⑷恶化 ⑸死亡 □
26.如果死亡，死亡日期*： 年 月 日 □□□□/□□/□□
三、既往疫苗接种情况
流脑疫苗免疫史： ⑴无 ⑵有 ⑶不详 □
3.1.如有，接种次数： 次 ⑾不详 □□
3.2.接种依据 ⑴接种卡 ⑵接种证 ⑶回忆 □
3.3.发病前最后一次接种时间
A群疫苗接种时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
A+C群疫苗接种时间：最近接种： 年 月 日 □□□□/□□/□□
四、流行病学史
41.发病地点近期是否有同类（流脑）病人： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
42.发病前一周与同类（流脑）病人接触史： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
43.如有接触，接触方式： ⑴同住 ⑵陪护 ⑶同校 ⑷同单位 ⑸其它 □
44.家庭内同类（流脑）病人： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
45.如周边（同宿舍、同班、同校）有同类（流脑）病人，根据情况填写下表：
患者姓名
性别
年龄
与患者关系
发病情况

五、临床表现与治疗
5.1起病： ⑴急 ⑵缓 ⑶不详 □
5.2头痛： ⑴剧烈 ⑵轻微 ⑶无 ⑷不详 □
5.3恶心： ⑴有 ⑵否 ⑶不详 □
5.4呕吐： ⑴有 ⑵否 ⑶不详 □
5.5惊厥： ⑴有 ⑵否 ⑶不详 □
5.6体温： . ℃ □□. □
5.7皮肤瘀点、瘀斑 ⑴较多 ⑵较少 ⑶无 ⑷不详 □
5.8颈项强直： ⑴有 ⑵否 ⑶不详 □
5.9意识障碍： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
5.10角弓反张： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
5.11若为婴儿，前卤隆起： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
5.12克氏征： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
5.13布氏征： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
5.14 病人隔离 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
5.15 如有隔离，隔离地点：⑴医疗机构 ⑵在家 ⑶其它： □
5.16 使用抗生素类药物： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
5.17 使用药物名称： □
5.18 使用效果： ⑴有效 ⑵效果不明显 ⑶无效 □
六、实验室检验结果
1. 血常规： ⑴有 ⑵无 □
1.1.采集日期： □□□□/□□/□□
1.2.血液白细胞总数 X109个/L； □□□□
1.3.中性粒细胞 . ％
2. 脑脊液常规： ⑴有 ⑵无 □
2.1. 脑脊液标本采集日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.2. 外观 ⑴清晰 ⑵微混 ⑶混浊 □
2.3. 脑脊液蛋白质 g/L（正常值<0.45 g/L） □
2.4. 白细胞 个/μL(正常值0-15/μL) □
2.5. 葡萄糖 mmol/L □
2.6. 氯化物 mmol/L □
3. 实验室诊断: ⑴有 ⑵无 □
3.1. 脑脊液培养 ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷Y群 ⑸W-135群
⑹未分群或其它群 ⑺阴性 ⑻未培养 □
3.2. 脑脊液特异抗原检查 ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷肺炎链球菌
⑸b型流感嗜血杆菌 ⑹阴性 ⑺未作此项检测 □
3.3. 脑脊液Nm特异DNA PCR ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷Y群 ⑸W-135群
⑹未分群或其它群 ⑺阴性 ⑻未作此项检测 □
3.4. 瘀点瘀斑图片检查是否见到革兰氏阴性双球菌 ⑴是 ⑵否 □
3.5. 血液培养 ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷Y群
⑸W-135群 ⑹阴性 ⑺未作此项检测 □
3.6. 血液Nm特异DNA PCR ⑴A群 ⑵B群 ⑶C群 ⑷Y群
⑸W-135群 ⑹未分群或其它群 ⑺阴性 ⑻未作此项检测 □
3.7．血清学抗体诊断结果（恢复期抗体滴度较急性期呈4倍以上增高）
⑴A群 ⑵C群 ⑶阴性 ⑷未作此项检测 □
4. 药敏结果： ⑴有 ⑵无 □
若有，敏感药品：⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸
七、病例分类*
1. 最终病例诊断结果 ⑴疑似 ⑵ 临床诊断 ⑶ 实验室确诊 □
2. 病例临床诊断 ⑴普通型 ⑵暴发型 ⑶ 不详 □
八、与该病例密切接触者的调查登记表
姓名
性别
年龄
职业
住 址
与该病例接触情况
疫 苗
接种史
备注
同住
同单位
邻居

填 表 说 明

1.请您用圆珠笔或钢笔填写。
2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。
3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。
4.第1－6位为县级国标码，7－9位为县级单位的病例顺序编号。
5.调查日期：所有日期需填写到日，填写公历时间。
6.第12项中初诊单位如果是正规医疗机构，应详细填写医疗机构名称，如果是个体
诊所，应注明详细地址。
7 标识*项与传染病报告卡填写项一致。

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