冠心病病案(分析).doc

张女士，66岁，职业：家庭主妇，有时感头晕、眼花，记忆力下降。年初，干家务活时突发胸部不适，伴有压榨感。疼痛持续15分钟，自行缓解。
近半年来，数次感胸骨后疼痛，多于劳累或饭后发作，每次持续3-5分钟，休息后缓解。
在社区医院内科医生的要求下，到附近医院就诊。

查体：体重80Kg，血压170/100mmHg，脉搏100次/分一般安静时正常血压时收缩压100-120mmHg 舒张压60-80mmHg，心率60~100次/分

，律整。

吸烟史：35年，每天1盒。

既往史：近来停止服用治疗绝经症状的雌激素和孕激素。

家族史：母亲60岁时做了5支冠状动脉搭桥手术。

血液：
总胆固醇（TC）：260mg/dl
甘油三酯（TG）：180mg/dl
HDL－C：35mg/dl
LDL－C：150mg/dl
血浆肌酐1.5mg/dl正常值：
总胆固醇（TC）：200mg/dl
甘油三酯（TG）：150mg/dl
HDL－C：40mg/dl
LDL－C：120mg/dl
血浆肌酐8mg/dl

超声心动图：左心室肥厚。

眼底检查许多全身性疾病,如高血压、动脉硬化、糖尿病,会产生全身各部位小血管的变化。因为这种小血管在全身中,只有在视网膜上可以直接看到,所以透过眼底检查,可以检查出这些疾病是否已产生血管性的病变。

：小动脉中度硬化、狭窄，见动静脉交叉压迫征。

尿：蛋白（＋）。

5周后，干家务活时再发心前区疼痛，程度较上次严重，向左肩、臂部放射，伴恶心、呼吸困难，咳嗽，咳少量粉红色泡沫样痰一般考虑是心脏衰竭，每隔5——10分钟用听诊器听一听肺底部部水泡音是不是越来越重，如果那样，就是心衰。
心力衰竭射血力不足心房收缩功能衰弱，尤其是左心房收缩能力减弱造左心房淤血，肺静脉回流受阻引起肺淤血。肺泡腔内就会出现淡红色的水肿液、红细胞，咳出即为粉红色泡沫样痰。

。急诊入院。

查体：心率105次/分，血压130/80mmHg。口唇发绀血液流动速度放慢会导致末梢血管中的氧饱和度下降，于是血液的颜色会变成酱紫色，于是嘴唇就会发紫。

，颈静脉充盈。

心脏听诊：心音弱，第四心音低，余未闻异常；肺部听诊：双肺底闻及湿罗音提示该部位有局限性病变,如肺炎、肺结核、支气管扩张症等；发生于两侧肺底多见于肺瘀血、支气管肺炎等；两肺满布湿啰音多急性肺水肿。（左心衰-肺淤血-心源性水肿P36）

。

给予经鼻吸氧和舌下含服硝酸甘油后，疼痛不见缓解。

血液检查结果：

白细胞计数16X109/L正常成年人白细胞总数（4.0-10.0）×109/L
。

系列肌酸激酶（CK）检查结果如下：
时间　　　 总CK　　　 CK-MBCK-MB(肌酸激酶同功酶)
临床意义：提示心梗。在急性心梗2-4h升高，24h达到峰值，48h恢复正常

入院时　　　 91　　　　　6
入院 8小时　 1267　　　　98
入院16小时　 4380 387
1小时后疼痛再发，静点rTPA（重组组织型纤溶酶激活剂）。90分钟后，即在静点rTPA剩余10mg时，疼痛消失。rTPA输注结束后，静脉输注肝素。住院治疗。
入院后3天解大便时，突然死亡。

问题：
1. 患者所患什么病？为什么？
高血压、高血压性固缩肾（P196）、冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心力衰竭、肺淤血心源性水肿、
2. 为什么患者有时感头晕、眼花，记忆力下降。
合并脑动脉硬化脑供血不足、高血压引起视网膜病变
3. 患者尿蛋白（+）可能的原因是什么？
肾小球入球小A粥样硬化---血流量减少--基膜损伤（基膜与内皮细胞、肾小囊上皮细胞构成滤过膜）--滤过膜通透性增高--肾小球滤液中蛋白大于肾小管重吸收能力--蛋白质通过滤过膜进入肾小球毛细血管
4. 舌下含服硝酸甘油后，为什么疼痛不见缓解？
硝酸甘油用于扩张血管增加血流量。疼痛不见缓解说明血管内血流中断，部分血管完全堵塞，即血栓栓塞。
血液中断--心肌细胞缺血坏死--心肌梗死
5.患者为何咳粉红色泡沫样痰？
心音弱，第四心音低提示心力衰竭，射血力不足心房收缩功能衰弱，尤其是左心房收缩能力减弱--左心房淤血--肺循环回流受阻--肺淤血。肺泡腔内就会出现淡红色的水肿液、红细胞，咳出即为粉红色泡沫样痰。
6.患者突然死亡的原因可能有哪些？
1.冠状动脉性猝死。
解大便过度用力引发心室纤维性颤动，导致致死性心律失常。

2. 脑出血。
腹内压力增高--下部血管挤压--流向脑部血液猛增--脑血压升高--血管破裂（脑部动脉硬化，血管变脆）

3. 心源性休克。
解大便时用力过度--心脏功能急剧衰竭排血能力降低--心输出量急剧减少--有效循环血量和微循环灌流减少--休克从而死亡

4. 大脑缺血。解便时间过长蹲姿使大量血液集中在下部，解便站立出现直立性低血压，大脑供血不足。

5. 附壁血栓脱落阻塞血管引起栓塞。