传染性非典型肺炎病例个案调查表.doc

传染性非典型肺炎病例个案调查表
国标码：□□□□□□　　　　　　　　　　 　　　　　　 　 病例编码：□□□□
1.一般情况：
1.1 姓 名：
1.2 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3 性 别： (1)男 (2)女 □
1.4 年龄(岁)： □□
1.5 职 业：
1.5.1医院工作人员： □
(1)医生 (2)护士 (3)护工 (4)检验 (5)行政管理人员 (6)其他
1.5.2非医院工作者： □
(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育保姆 (6)餐饮业
(7)商业服务 (8)工人 (9)民工 (10)农民 (11)牧民 (12)渔(船)民
(13)干部职员 (14)离退人员 (15)家务待业 (16)其他
1.6 现居住地(详填)： 省 市 县(区) 乡(街道) 村
1.6.1联系电话：
1.7 工作单位：
1.8 户口所在地(详填)： 省 市 县(区) 乡(街道) 村
1.9 发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□
1.10发病地点： 省 市 县(区)
1.11初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□
1.12初诊单位：
1.13初次诊断：(1)疑似非典 (2)确诊非典 (3)其它 □
1.14入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□
1.15所住医院名称：
1.16住院号： □□□□□□□□
1.17入院诊断：(1)疑似非典 (2)确诊非典 (3)其它 □
2. 临床表现
2.1 发热 (1)有 (2)无 □
2.1.1体温(入院时)： ℃
2.2 咳嗽 (1)有 (2)无 □
2.3 上呼吸道卡他症状 (1)有 (2)无 □
2.4 胸闷 (1)有 (2)无 □
2.5 呼吸困难 (1)有 (2)无 □
2.6 腹泻 (1)有 (2)无 □
3.临床及实验室检查
3.1 入院时白细胞计数： /mm3
3.1.1淋巴细胞计数： /mm3
3.2 胸部X线检查(最近一次检查结果)是否有阴影或网状改变： (1)是 (2)否 □
3.3 血清学检测结果：
3.3.1 第一份血清 (1)阴性 (2)阳性 □
3.3.2 第二份血清 (1)阴性 (2)阳性 □
3.3.3 第三份血清 (1)阴性 (2)阳性 □
3.4病原学检测结果： (1)阴性 (2)阳性 □
4.流行病学史调查：
4.1 发病前2周有无外地旅行史： (1)有 (2)无 □
如果有，请填写下表，(如果无，跳转至4.2)
所到地点
到达时间
离开时间
交通工具
常去地方
备注

4.2 如果2周内无外出史，则是否到过医院 (1)是 (2)否 □
4.2.1 是否到过农贸市场 (1)是 (2)否 □
4.2.2 是否到过超市或商场 (1)是 (2)否 □
4.2.3 有无外地人到家中 (1)是 (2)否 □
4.3 发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触？ (1)是 (2)否 □
若是请填写下表
患者姓名
与患者关系
最后接触时间
接触方式
接触频率
接触地点

注：1.与患者关系：(1)家庭成员 (2)同事 (3)社会交往 (4)共用交通工具 (5)其它
2.接触方式：(1)与病人同进餐 (2)与病人同处一室 (3)与病人同一病区
(4)与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 (5)接触病人分泌物、排泄物等
(6)诊治、护理病人 (7)探视病人 (8)其他接触
3.接触频率描述：(1)经常 (2)有时 (3)偶尔
4.可能的接触地点：(1)家庭 (2)工作单位 (3)学校 (4)集体宿舍 (5)医院
(6)室内公共场所 (7)其他
4.4 发病后至住院或隔离前密切接触者：
4.4.1家庭、亲友主要联系人员：
姓名
年龄
住址
电话号码

4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：
单位名称
地址
主要联系人
电话号码

4.5 发病后有无外出旅行史： (1)有 (2)无 □
地点
时间
交通工具
班(车)次
座号
备注

5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：
5.1 转归：(1)痊愈 (2)死亡 □
若病例死亡，则填写5.1.1
5.1.1病例死亡时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.2 出院诊断：(1)疑似非典 (2)确诊非典 (3)其它 □

调查单位：
调查时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
调查者签名：

附：传染性非典型肺炎病例个案调查表填写说明
1. 请用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。
2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字，如：0、1、2、3、……。
3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。
4. 使用6位国标码，如吉林省为“220100”
5. 所有涉及到日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写“20030405”。
6. 第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。
7. 第4.1及4.5项中外地旅游史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。
8. 第1.13、1.17、4.3及5.2项中的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。
传染性非典型肺炎密切接触者调查表
国标码：□□□□□□ 病例姓名： 病例编码：□□□□
病例身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
病例所住医院： 住院号：□□□□□□□□
接触者序号 □□□
1. 一般情况：
1.1 姓 名：
1.2 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3 性 别： (1)男 (2)女 □
1.4 年龄(岁)： □□
1.5 职 业：
1.5.1医院工作人员： □
(1)医生 (2)护士 3)护工 (4)检验 (5)行政管理人员 (6)其他
1.5.2非医院工作者： □
(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育保姆 (6)餐饮业
(7)商业服务 (8)工人 (9)民工 (10)农民 (11)牧民 (12)渔(船)民
(13)干部职员 (14)离退人员 (15)家务待业 (16)其他
1.6 现居住地(详填)： 省 市 县(区) 乡(街道) 村
1.6.1联系电话：______ __ ___ ___
1.7 工作单位：
1.8 户口所在地(详填)： 省 市 县(区) 乡(街道) 村
1.9 管理方式： □
(1)家中隔离观察 (2)医疗机构隔离观察 (3)留验站等地点隔离观察 (4)无隔离观察
1.9.1开始隔离或医学观察的时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.10转归： □
(1) 解除隔离 (2)转为疑似病例 (3)转为确诊病例
(4)脱离隔离 (5)失访 (6)其它：
1.10.1若解除隔离，则解除时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗： (1)是 (2)否 □
(若否，跳转至2)
1.10.3如是，则治疗医院名称：
1.10.4开始隔离治疗时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.可能的接触地点：
2.1 家 (1)是 (2)否 □
2.2 工作单位 (1)是 (2)否 □
2.3 学校 (1)是 (2)否 □
2.4 集体宿舍 ： (1)是 (2)否 □
2.5 医院 (1)是 (2)否 □
2.5.1若是，则医院名称：
2.6 室内公共场所 (1)是 (2)否 □
2.7 飞机、火车或轮船 (1)是 (2)否 □
2.7.1若是，则具体班(车)次
3.医务人员与非典病人接触方式调查：
3.1 诊查病人： (1)是 (2)否 □
3.2 护理病人： (1)是 (2)否 □
3.3 检验标本： (1)是 (2)否 □
3.4 辅助检查： (1)是 (2)否 □
3.5 接触病人分泌物、排泄物等 (1)是 (2)否 □
3.6 气管插管： (1)是 (2)否 □
3.7 病房及过道打扫： (1)是 (2)否 □
3.8 探视病人： (1)是 (2)否 □
3.9 去其它医院： (1)是 (2)否 □
3.10其它方式：
4.其他人员与非典病人接触方式调查：
4.1 与病人同进餐 (1)是 (2)否 □
4.2 与病人同处一室 (1)是 (2)否 □
4.3 与病人同一病区 (1)是 (2)否 □
4.4 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 (1)是 (2)否 □
4.5 接触病人分泌物、排泄物等 (1)是 (2)否 □
4.6 探其他方式：
5.最后接触时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□

调查单位：
调查时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
调查者签名：

注：传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填写说明
1． 请用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。
2． 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。
3． 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。
4． 使用6位国标码，如吉林省为“220100”。
5． 所有涉及到日期的填写到日，如1.10.1项中“解除时间”为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写“20030405”。
6． 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。
7． 第1.7项中，若被调查者为医务工作者，则工作单位应详细填写至所在科室名称。
8． 第1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。
9． 第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。
10．第3、4、5、6项中所指的“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。