【2】外科(10).pdf

外科外科附属常州二院选送外科统考试题附属常州二院选送外科统考试题一、简答题1、急性阑尾炎鉴别诊断？（5 分）（1）急性胃十二指肠溃疡穿孔：有胃病史，腹痛特点：突发剧痛，扩散性。检查：右下腹压痛，但剑突下仍较甚，可有板状腹，肠鸣音()，X 片:气腹，腹穿(+)。（1 分）（2）妇科疾病：宫外孕破裂出血，右附件肿块，黄体囊肿破裂，卵巢囊肿蒂扭转，急性右侧输卵管炎，盆腔炎。（1 分）（3）右侧输尿管结石：突发右下腹绞痛，放射至阴部，后腰背。尿 RT：RBC；X 片、B 超。（1 分）（4）急性肠系膜淋巴结炎：多见于小儿，先热后痛，有“上感”史，无转移痛，T 常39，压痛点在脐周，不固定，一般无腹膜炎，血象：L（1 分）（5）急性胆囊炎、胆石症、胆道感染：与高位阑尾炎鉴别。右上腹绞痛、压痛、Murphy征(+)、寒颤、高热、黄疸，B 超。（1 分）（6）其他：右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、局限性回肠炎、回盲部肿瘤、Meckel 憩室炎或穿孔、右侧嵌疝。2、简述胃癌的浸润和转移途径？（5 分）（1）直接浸润蔓延：食道下段、十二指肠、肝、胰、网膜、横结肠系膜等（1 分）（2）淋巴转移：胃癌最主要的转移途径，一般由近及远，也有跳跃式。胃淋巴结的分组：分 16 组，分站：一般根据癌肿部位分三站（1 分）（3）血行转移：见于晚期,肝(38.1%)、肺(32.2%)、胰、肾上腺、骨、肾、脾、甲状腺、脑、皮肤等（2 分）（4）腹腔种植：见于晚期，癌细胞脱落腹膜、网膜、肠系膜等，常伴腹水（1 分）3、简述壶腹部癌？（5 分）概念：指胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头癌肿。包括壶腹癌、十二指肠癌、胆总管下端癌三种。（1 分）病理：腺癌最多，其次乳头状癌、粘液癌。诊断：壶腹部癌与胰头癌临床表现相似，难于鉴别。ERCP，胰胆管造影有重要鉴别诊断价值。（1 分）壶腹癌：黄疸早，波动，易胆道感染。ERCP 乳头区菜花样肿块，胰管扩张，汇合处中断（1分）十二指肠癌：黄疸晚、浅、慢。易出血，贫血。肠镜：黏膜溃疡糜烂，活检可确诊（1 分）胆总管下端癌：进行性黄疸，陶土色大便。恶性度高。ERCP、MRCP：胆管不显影，或上方扩张、下端中断。（1 分）4、简述门静脉系统侧支循环？（5 分）(1)食管下段胃底交通支（2 分）(2)直肠下端肛管交通支（1 分）(3)前腹壁交通支（1 分）(4)腹膜后交通支（1 分）825、简述腹部损伤剖腹探查指征？（5 分）(1)腹部体征进行性加重或范围扩大者；(2)全身情况恶化，生命体征不稳者；(1 分)(3)观察治疗中休克发生、加剧、恶化者；(4)消化道出血者；(1 分)(5)血常规进行性异常者(1 分)(6)X 线：膈下游离气体；(1 分)(7)腹穿阳性者。(1 分)6、简述血栓闭塞性脉管炎鉴别诊断？（5 分）（1）动脉粥样硬化性闭塞：发病年龄多数在 45 岁以上，常伴有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂血症或糖尿病，病变常位于大中动脉，X 线检查可显示动脉壁有钙化斑块。（2分）（2）多发性大动脉炎：多见于青年女性，活动期常有红细胞沉降率增速，免疫球蛋白升高；动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。(1 分)（3）糖尿病足：由糖尿病造成的肢体坏疽，都有糖尿病史及其临床表现，且有尿糖阳性，血糖升高等实验室检查的阳性发现。（2 分）7、骨折的复位标准（5 分）（1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好时，称解剖复位。（1 分）（2）功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的要求均不一样，一般认为功能复位的标准是:骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。（1 分）缩短移位在成人下股骨折不超过 1 cm;儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在 2 cm 以内，在生长发育过程中可自行矫正。（1 分）成角移位:下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大;前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。（1 分）长骨干横形骨折，骨折端对位至少达 1/3，干骺端骨折至少应对位 3/4。（1 分）8、简述嵌顿性疝诊断要点？（5 分）（1）腹压骤增史(1 分)（2）疝块突然增大、伴明显疼痛(1 分)（3）肿块不能回纳（平卧或手推时）、张力高、触痛明显。(1 分)（4）机械性肠梗阻症状（痛，吐，胀，闭）。(1 分)二、病例分析题1、男性，32 岁，饱食后 2 小时起中上腹持续性腹痛，并逐渐加剧，向肩、背部放射，伴恶心、呕吐，来院急诊。查体：病人呈急性面容，表情痛苦，血压 129KPa，脉搏 120 次分，全腹压痛，尤以中上腹为著，并有肌紧张和反跳痛，向细胞 1510 9/L，中性粒细胞 081，肠鸣音微弱，肝区未扪及肿块。则该患者最可能的诊断是什么？还须作哪些检查？鉴别诊断？治疗原则？（10 分）答：（1）患者最大可能是患了急性胰腺炎（2 分）（2）还须作下列检查：（2 分）A、血、尿淀粉酶的测定；B、腹部 B 型超声波检查；C、腹部 MRI 检查；D、腹部 CT 检查；E、腹腔穿刺（3）鉴别诊断：急性胃肠炎（1 分）；急性绞窄性肠梗阻（1 分）；急性肾或输尿管结石梗阻；胃十二指肠溃疡穿孔（1 分）。（4）治疗原则A、非手术疗法：控制饮食和胃肠减压，体液补充，抗生素，防止休克，抗胰酶疗法：抑肽酶、5-FU、生长抑素，解痉止痛，中药（2 分）B、手术疗法：原则：清除胰腺坏死组织及含有胰酶和毒素的渗液。（1 分）胰腺处理胆总管切开引流胃造瘘空肠造瘘腹腔冲洗及双套管负压吸引胰腺脓肿和假性囊肿处理2、患者，男性，48 岁，乙肝病史二十余年，突发胃脘部不适，并恶心、呕吐，呕吐物为血块和胃液，量大，并有血便，继而出现面色苍白、乏力查体：体温 36?5，脉搏 108 次分，血压 118KPa，则该患者最可能的诊断是什么？还须作哪些检查？鉴别诊断？治疗原则？(10 分)答：（1）肝炎后肝硬变，门静脉高压症（2 分）（2）辅助检查（2 分）：A、血象:脾亢时血细胞计数均减少；B、肝功能检查:白蛋白减低,白/球倒置 SGPT,TBIL 增高，凝血酶原时间延长；C、食管吞钡 X 线检查:蚯蚓样或串珠状改变；D、胃镜检查:可见曲张静脉,蓝色或红色征；E、B 超:肝硬变及门静脉1.4cm,脾大、腹水（3）鉴别诊断（2 分）：A、胃十二指肠溃疡出血：有长期慢性、周期性、节律性上腹痛病史；B、出血性胃炎：酗酒、服用非甾体类抗炎药史，激素应用及休克、败血症、烧伤、手术史（4）治疗原则：食管胃底静脉曲张破裂大出血的非手术治疗（2 分）A、一般治疗：补充血容量；预防肝昏迷；保肝治疗；控制钠盐 B、特殊药物治疗：垂体后叶素；生长抑素；心得安、胃服安；C、三腔二囊管压迫止血：胃囊充气 150250ml,食道囊充气 100150ml,每 12 小时放空气囊 1020 分钟，放置不超过 72 小时。D、经纤维内镜治疗：经内镜注射硬化剂(EIS)；经内镜食管曲张静脉套扎术(EVL)；经内镜喷洒组织粘合剂E、经皮经肝穿刺曲张静脉栓塞术(PTE)：经皮经肝穿刺将导管插入门静脉到达曲张的冠状静脉，注入栓塞剂。F、经颈静脉肝内门体分流术：TIPS 方法经颈 V 到达肝 V，穿刺入门静脉分支。手术方式大致分为（2 分）脾切除术、分流术、断流术：贲门周围血管离断术、肝脏移植术2012 年附属淮安一院外科统考试题年附属淮安一院外科统考试题一、简答题(每题 5 分)1、简述急性乳腺炎的治疗。答（1）非手术治疗：吸乳器吸尽乳汁（1 分）、热敷理疗（1 分）、抗生素应用、必要时断奶（1 分）（2）手术治疗：局麻或静脉麻醉后切开引流（1 分），注意切口的选择（1 分）。2、急性阑尾炎并发症有哪些？答（1）腹腔脓肿（1.5 分）；（2）内、外瘘形成（1.5 分）；（3）化脓性门静脉炎（2.0 分）3、简述急性腹膜炎保守治疗方法答（1）体位：一般取半卧位（1 分）；（2）禁食，胃肠减压（1 分）；（3）纠正电解质紊（1 分）；（4）抗生素（1 分）；（5）补充热量和营养支持；（6）镇静止痛，吸氧（1 分）4、胃溃疡外科治疗适应症答（1）包括抗 HP 措施在内的严格内科治疗 812 周，溃疡不愈合或短期内复发者（1 分）（2）发生溃疡出血，瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者（1 分）（3）溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡（1 分）（4）胃十二指肠复合性溃疡（1 分）（5）溃疡不能除外恶变或已经恶变者（1 分）5、双侧上尿路结石的手术治疗原则？答（1）双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。（2 分）（2）一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。（1 分）（3）双侧输尿管结石时，应在尽可能保留肾脏的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。（1 分）（4）孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦确诊明确，只要病人全身情况许可，应及时手术。（1 分）6、细菌性肝脓肿的感染途径及主要治疗方式？答:感染途径（3 分）：胆道肝动脉门静脉其它如肝临近感染病灶循淋巴系统侵入。主要治疗方式（2 分）：经皮肝穿刺脓肿置管引流或切开引流。全身支持、抗生素治疗。7、简述骨折的临床愈合标准。答（1）局部无压痛及纵向扣击痛（1 分）；（2）局部无异常活动（1 分）；（3）X 线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊（1 分）；（4）拆除外固定后，如为上肢能向前平举 1Kg重物持续达 1 分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行 3 分钟，并不少于 30 步；连续观察两周骨折处不变形（2 分）。8、门脉高压症发生后的侧支循环有哪些？答:胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支。（5分）二、病例分析（每题 10 分）1、女性，34 岁，农民，右上腹疼 3 月，加重伴上腹部包块 1 月。3 月前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，自服去痛片可缓解。近 1 月，腹痛加重，服止痛药无效，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B 超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。病程中，患者无呕吐、腹泻，无发热，大小便正常，体重下降约 3公斤。既往有乙型肝炎病史多年。查体：巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（一）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脏肋下 4cm，边缘钝，质韧，触痛，脾肋下未及，无移动性浊音，听诊肠鸣音 6 次/分，肛门指诊未及异常。辅助检查：血常规：Hb100g/L，WBC5.2109/L。肝功能：ALT 81 IU/L，AST 48 IU/L，TBIL 40mol/L，DBIL10mol/L。肿瘤标志物：AFP450ng/ml，CEA24mg/ml。B 超：肝右叶实质性占位性病变，7cm，肝内外胆管不扩张。请分析：1、该病的初步诊断、诊断依据、相关的鉴别诊断。（6 分）2、本病的治疗原则。（4 分）答：1、诊断：原发性肝癌。诊断依据：（1）进行性加重的右上腹痛，体重下降；（2）乙型肝炎病史；（3）查体发现肝脏肋下 4cm，边缘钝，质韧，触痛；（4）AFP 上升；（5）B超发现肝内占位；鉴别诊断：（1）转移性肝癌（2）肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等2、治疗原则：以手术治疗为主的综合性治疗为原则。其他治疗包括：介入治疗、射频、微波、注射无水酒精、生物治疗、中医治疗、肝移植等等2、女性患者，32 岁，教师。“转移性右下腹痛 2 天”入院。起病初期为脐周部隐痛，伴恶心未吐，第二天腹痛转移至右下腹，伴呕吐 2 次，稀便 2 次，排尿终末时下腹疼痛加重，咳嗽时腹痛加剧。既往无类似发作，无手术外伤史，无食物及药物过敏史，无结核史，月经正常。体格检查：T37.5,P 80 次/分，R 24 次/分，Bp 100/60mmHg，痛苦貌，神志清楚，巩膜、皮肤无黄染。头颈部正常，右下肺呼吸音稍粗，未闻及罗音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，右下腹压痛，以麦氏点为著，伴肌卫及反跳痛，未及包块。肝肾叩痛（-），肠鸣音正常。余无特殊。实验室及其他检查：血常规：WBC 14.6 X109/L，中性粒 0,86；尿常规：蛋白微量，红细胞 1-2 个/HP；胸腹部透视：右下肺纹理稍增粗。（1）该病例诊断为？（2）常见的鉴别诊断包括哪些？（3）该病的治疗原则与手术并发症。答案：（1）诊断：急性阑尾炎（2 分）（2）常见的鉴别诊断包括：胃、十二指肠溃疡穿孔（1 分），右侧输尿管结石（1 分），急性肠系膜淋巴结炎（1 分），妇产科疾病（包括异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转，卵巢黄体破裂）等（1 分）。（3)治疗原则：一经诊断明确应早期手术治疗（1 分）。手术方式：阑尾切除术。（1 分）术后并发症主要有：出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎，粪瘘。（2 分）