卫监督秘[2015]105号放射卫生方案附表.doc

附表1
《放射诊疗许可证》校验变更监督检查表
医疗机构名称（盖章）： 联系电话：
法人（负责人）： 电话： 地址:
一、放射诊疗许可情况
是否持有《放射诊疗许可证》：有¨无¨
《放射诊疗许可证》号 许可日期 年 月 日
《放射诊疗许可证》发放机构：省卫计委¨市卫生局¨县/区卫生局¨
二、放射诊疗许可校验情况
1.《放射诊疗许可证》校验日期 年 月 日
2. 《医疗机构执业许可证》发放机构：省卫计委¨市卫生局¨县/区卫生局¨
3.《医疗机构执业许可证》校验日期 年 月 日
4.《医疗机构执业许可证》校验周期 年（注：校验周期见《医疗机构校验管理办法（试行）》
三、《放射诊疗许可证》变更情况
1. 医疗机构名称是否与《放射诊疗许可证》登记一致：是¨否¨
2. 法定代表人（负责人）是否与《放射诊疗许可证》登记一致：是¨否¨
3 开展的放射诊疗类别是否与《放射诊疗许可证》许可内容一致：是¨否¨
未许可的放射诊疗类别
4. 射线装置及同位素使用情况
1）现有放射诊疗设备及同位素：
放射治疗 台 核医学 台 介入 台 X射线影像诊断 台
非密封型放射性同位素名称 密封放射源名称
2）未纳入放射诊疗许可的设备及同位素：
放射治疗 台 核医学 台 介入 台 X射线影像诊断 台
非密封型放射性同位素名称 密封放射源名称
5. 放射诊疗工作场所是否与《放射诊疗许可证》许可内容一致是¨否¨
工作场所不一致的设备（或同位素）名称

四、放射诊疗许可未变更（校验）原因
1. ¨未申请变更（校验）
2. ¨放射人员未持有《放射工作人员证（证明）》
3. ¨两年内放射人员未按要求进行职业健康检查
4. ¨两年内放射人员未按要求进行放射防护知识培训
5. ¨放射人员未按要求进行个人剂量检测
6. ¨放射工作场所每年未放射防护检测
7. ¨放射诊疗设备每年未进行性能状态检测
8. ¨新建、改建、扩建、技术引进、技术改造放射诊疗建设项目未进行建设项目评价及卫生审查
9. ¨大型医用设备未取得配置许可
10. ¨放射工作人员个人防护用品未配备或配备不齐
11. ¨受检者防护用品未配备或配备不齐
12. ¨工作场所入口处未设电离辐射警告标志和警示灯
13. ¨工作场所未张贴辐射危害告知书
14. ¨其他

陪同人： 检查人：
日 期： 日 期：

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附表2
2014年放射诊疗设备核查表
单位（盖章）：
放射诊疗设备类型
设备总数（台）
未许可数（台）
放射诊疗设备类型
设备总数（台）
未许可数（台）
放
射
诊断
摄影X射线机
X射线机

放
射
治疗
直线加速器
加速器

DR

调强适形

CR

头部伽玛刀

乳腺摄影
乳腺机

体部伽玛刀

乳腺DR

陀螺刀

乳腺CR

后装机

口腔摄影
牙片机

钴60治疗机

全景机

核
医学
PET/CT（PET)

口腔CT

SPECT

透视机
影像增强器透视

介入
800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）

荧光屏透视

CT机

其他X射线机（中C、小C等）

胃肠造影X线机

X线骨密度仪

移动X射线摄影

其他

陪同人： 联系电话： 检查人： 日期：
说明：中C为周边介入型C形臂，主要用于神经外科血管造影、减影术消化道介入手术、肿瘤介入治疗、四肢血管造影剂减影术，成型术疼痛微创介入手术、输卵管再造手术等。小C是指小型C型臂X射线机，可用于小型的介入手术，如外科取体内异物、妇科输卵管导引手术等。对于骨科定位等用于摄影的小C不在此处统计。
附表3
2014年放射诊疗机构查处情况汇总表
市（区、县） 单位（盖章）：
检查单位数

未及时进行变更（校验）
单位数

违法行为
未申请变更（校验）

放射人员未持有《放射工作人员证》

两年内放射人员未按要求进行职业健康检查

两年内放射人员未按要求进行放射防护知识培训

放射人员未按要求进行个人剂量检测

放射工作场所每年未放射防护检测

放射诊疗设备每年未进行性能状态检测

新、改、扩建放射诊疗建设项目未进行建设项目评价及卫生审查

大型医用设备未取得配置许可

放射工作人员个人防护用品未配备或配备不齐

受检者防护用品未配备或配备不齐

工作场所入口处未设电离辐射警告标志和警示灯

工作场所未张贴辐射危害告知书

其他

处罚情况
警告（户次）

罚款（户次）

罚款金额（万元）

吊销许可（资质）单位数（个）

填表人： 填表日期： 联系电话： 审核人： 单位负责人：
附表4
2014年放射诊疗设备核查汇总表
市（区、县） 单位（盖章）：
放射诊疗设备类型
设备总数（台）
未许可数（台）
放射诊疗设备类型
设备总数（台）
未许可数（台）
放
射
诊断
摄影X射线机
X射线机

放
射
治疗
直线加速器
加速器

DR

调强适形

CR

头部伽玛刀

乳腺摄影
乳腺机

体部伽玛刀

乳腺DR

陀螺刀

乳腺CR

后装机

口腔摄影
牙片机

钴60治疗机

全景机

核
医学
PET/CT（PET)

口腔CT

SPECT

透视机
影像增强器透视

介入
800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）

荧光屏透视

CT机

其他X射线机（中C、小C等）

胃肠造影X线机

X线骨密度仪

移动X射线摄影

其他

填表人： 填表日期： 联系电话： 审核人： 单位负责人：
说明：中C为周边介入型C形臂，主要用于神经外科血管造影、减影术消化道介入手术、肿瘤介入治疗、四肢血管造影剂减影术，成型术疼痛微创介入手术、输卵管再造手术等。小C是指小型C型臂X射线机，可用于小型的介入手术，如外科取体内异物、妇科输卵管导引手术等。对于骨科定位等用于摄影的小C不在此处统计。
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附表5
放射卫生技术服务机构监督检查表

一、机构基本情况
机构名称： 法定代表人:
机构性质： 联系人: 联系电话：
二、机构资质情况
资质类别： 取得资质时间：
放射卫生技术服务范围：
三、技术服务工作开展情况
1.取得资质以来是否开展技术服务工作。 是□ 否□
2.2013-2014年建设项目职业病危害放射防护预评价报告数 。
2013-2014年建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告数 。
3. 2013-2014年放射卫生防护检测报告数 ，个人剂量监测人数 。
四、专业技术人员情况
1.专业技术人员（包括评价、检测）：高级 人；中级 人； 其他 人；管理人员：高级 人；中级 人； 其他 人；
2.专业技术人员总数 人，其中取得培训合格证 人。
3.人员配置是否符合要求。 是□ 否□
五、仪器设备情况
1.技术服务仪器设备台数 。
2.是否符合配置要求。 是□ 否□
3.仪器设备使用记录是否完整。 是□ 否□
六、技术报告情况
1.抽查评价、检测和监测报告，是否存在出具虚假报告的情形。
是□ 否□
2.技术报告的内容和格式是否规范。 是□ 否□
抽查评价报告 份，评价报告格式和内容基本符合要求的
份，格式和内容不符合要求的 份，其中引用法规和标准错误的 份，数据错误的 份，评价内容、危害因素识别分析与项目不相符的 份，评价结论错误的
份。
抽查检测报告 份，其中检测方法不符合现行法规、标准的 份，原始记录不完整的 份，原始记录不规范的
份，检测报告不规范的 份，检测布点不规范的
份。
抽查监测报告 份，其中监测方法不符合现行法规、标准的 份，原始记录不完整、的 份，原始记录不规范的 份，监测报告不规范的 份。
七、技术服务工作档案情况
1.是否建立技术服务工作档案。 是□ 否□
2.技术服务工作档案内容是否完整规范。 是□ 否□
八、质量管理体系情况
1.开展的放射卫生技术服务工作是否纳入质量管理体系。
是□ 否□
2.质量管理体系运行过程中是否有相关记录。
是□ 否□
检查人员签字：
陪同人员签字：
检 查 日 期：