磺胺结晶粉外用致局部过敏1例.doc

1病历摘要患者，男，23岁，因体育课跑步时膝盖皮肤较大面积擦伤，来校医室就诊。处理：常规清创后，局部涂上汞溴红溶液，并撒上磺胺结晶粉，覆盖无菌纱布。第2天患者再来换药，主诉伤口痒，检查伤口处有大量组织液渗出。伤口周围皮肤红肿、充血，并伴有直径0．2cm左右的红色块状皮疹，压之褪色。追问病史，患者曾有过口服复方新诺明片皮肤出现药疹的病史，考虑为磺胺结晶粉过敏。即再行清创术，用生理盐水反复冲洗伤口，并用镊子夹去坏死组织，再用0．1％呋喃西林溶液湿敷伤口，口服扑尔敏片4mg／次，每日3次，连续换药3d后，伤口周围皮肤红肿消退，皮疹消失，伤口无感染迹象，1周后伤口痊愈。

【关键词】  磺胺类药物;药疹;合理使用;护理
磺胺类药物最早用于预防和治疗全身感染的合成化学物，抗菌谱广，疗效确切。此药因价格低廉，使用方便，患者常自买自用，因而常引起不良后果，特别是引起全身性斑疹。因此我们应加强对该药物的安全、合理使用，并且对合并全身斑疹患者实施整体护理。磺胺类药物所致的过敏反应有很多，但其中主要表现为药疹，严重者可发生渗出性多形红斑，如护理不及时，可引起患者死亡。因此，我科对此类患者进行合理的整体护理，从而使患者身心得到健康。
　　1 病例介绍
　　患者，男，6岁，因发热伴全身斑丘疹3d，局部破溃，为查明原因而来我院就诊。查体：T 39.5℃，P 80次/min，R 18次/min，Bp 140/90mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)。一般状态欠佳，痛苦面容，营养欠佳，神清语明，呼吸平稳，全身皮肤可见豆粒大小暗红色斑疹，右颊部、胸部及上肢表皮剥脱、糜烂，口唇破溃结痂，皮肤松懈，胸廓对称，肋间隙增宽，双侧呼吸运动一致，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。实验室检查：RBC 13.1mmol/L,血红蛋白94g/L,血糖11.3 mmol/L，总蛋白56.0g/L，白蛋白29.5g/L。尿常规：酮体(++)，尿糖(+++)。血气分析：代谢性酸中毒。入院诊断：①药疹(重症多形性红斑疹)②低蛋白血症、2型糖尿病、脑血栓后遗症。
　　2 护理
　　2.1 皮肤护理：对皮肤护理首先立即停用磺胺类药物，密切观察生命体征，对于皮肤破溃者应给予严格的皮肤无菌护理，防治继发感染，室内应6h通风1次，15min/次，紫外线照射20min，地面用0.1%来苏洗刷，中单每6h更换1次，经高压灭菌消毒，四肢裸露，并用200W灯泡烤创面，使糜烂面保持干燥，减少渗出，避免皮肤感染引起并发症的发生。应用无菌滑石粉500g+雷夫奴尔5g洒在中单上使创面保持干燥，避免皮肤与中单粘近，保护创面。口腔黏膜糜烂伴有部分黏膜脱落时我们科采用20%碳酸氢钠溶液进行口腔漱口，防止口腔感染。对于躯干的水疱应早期应用糖皮质激素(如琥珀酸氢化考地松或地塞米松静脉应用)，再无菌条件下用针管抽吸水疱，使疱壁减轻压力，并加强保持原创面的干燥、清洁，防止摩擦。该患者肛门水疱融合，每天排便疼痛难忍，为减轻其痛苦，涂炉甘石，必要时行留置导尿，从而防止尿路感染和其他并发症的发生。
　　2.2 其他并发症的护理
　　2.2.1 静脉点滴H2拮抗剂(如西咪替丁)：此类药物不但具有明显抑制组胺，抗过敏的作用，还有预防应激性胃溃疡，防治上消化道出血的作用。
　　2.2.2 低纳、低氯、低蛋白血症的护理：配合医生监测治疗，合理饮食，避免胃肠道并发症，大剂量补充水分，静脉口服含钠溶液，动态监测血生化指标，记录24h出入量，根据医嘱增加钠、氯的摄入，根据血钠、血氯的生化值与营养师协调制定饮食计划，每2h交替翻身，早期胃肠道营养可以防止和减少肠道细菌或真菌的感染。本例患者入院时营养欠佳，因长期营养不良引起低钠、低氯、低蛋白质血症，故隔日1次补充蛋白质10g，静脉滴注，并给浓氯化钠20ml加入盐水100ml中静脉滴注。给以高蛋白、高维生素饮食。口服补液，摄入高钠、高氯的食物，使血钠、血氯水平恢复[1-2]。
　　2.3 心理护理：对此类患者进行有效的心理护理是康复的动力。部分患者由于家庭经济情况导致情绪低落，所以应鼓励其家属多安慰、劝说及关爱患者。使患者积极面对疾病，从而树立战胜疾病的信心。护士应具备高度责任心，严密观察病情，使并发症早期发现，及时有效实施护理措施，减少和预防医疗事故发生。多用安慰、鼓励性的语言，并对患者家属进行健康宣教，从而使疾病得到良好的转归。
　　3 合理正确使用磺胺类药物
　　为了避免或减少不良反应的发生，使用磺胺类药物时应注意以下几点：①磺胺类药物可进入胎儿血液循环，胎儿血中磺胺药物浓度可为母体血药浓度的50%～100%，有发生高胆红素血症和核黄疸及导致畸胎的可能，孕妇不宜使用[3];磺胺药可自乳汁分泌，其药物浓度为母体血药浓度的一半或更多，乳儿因发育尚不完全，则有导致溶血性贫血发生的可能，故哺乳期妇女也不宜使用;肝脏损害者可发生黄疸(肝功能减退、脱水、休克及老年患者使用磺胺药更易导致肾损害，应慎用或避免使用。②应严格按药品说明书规定使用，不可因治疗心切而加大剂量、增加给药次数、缩短给药时间间隔或延长疗程，以防止体内药物蓄积产生毒性。一般感染第1次剂量加倍，于餐前1h或餐后2h空腹服用，并饮足够量的水，使成人每天尿量至少维持再1 200～1 500ml，否则会因磺胺药析出针状结晶。如出现恶心、呕吐、眩晕等为正常反应，一般可自行消失。如出现严重不良反应，应立即停药并做对症处理[4-5]。③磺胺眯酞磺醋胺药可抑制大肠埃希菌合成Vit B1,若用药1周以上应补充Vit B1。④一般外擦药物其吸收不到药量的1%，而有皮损者可增加至50%，故磺胺嘧啶银等，对铜绿假单胞菌及多种致病菌有很强作用，所以用于烧伤时也应防止过于频繁给药，特别是硝酸银吸收可产生全身中毒。⑤过敏反应是磺胺类药物较长见的不良反应，患者对某一磺胺药物产生过敏后不能换用其他磺胺药物[6-7]。产生耐药后换另一种磺胺药是无效的。⑥个别需接受长期治疗者，应每周检查血常规1次，每2～3d做1次尿常规检查，已发现长疗程或大剂量治疗时可能发生结晶尿。
【参考文献】
  　　[1] 杨国亮，王侠生.现代皮肤病学[M].上海：上海医科大学出版社，1996：568.

　　[2] 谭传梅.小儿过敏性紫癜45例临床分析[J].临床荟萃，2001，16(17)：783.

　　[3] 吴钟琪，许树梧.全科医学临床药物学[M].北京：北京科学出版社，2001：824.

　　[4] 潘 艳，谭 静.磺胺所致严重药疹护理体会[J].2005，29(2)：43.

　　[5] 陈 珠.内科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社，1998：614-615.

　　[6] 刘小侠，王百仓.磺胺药过敏反应误诊1例报告[J].中国社区医师·综合版，2003，5(8)：58.

　　[7] 胡彦平.牛磺胺类药物的过敏反应[J].中医学杂志，2007，6：20.