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逆向导引钢丝技术侧枝血管的选择

来源：心血管网  作者：佚名  时间：2010-07-01 18:09:38

    选择合适的侧枝血管是逆向导引钢丝技术成功的关键。在逆向导引钢丝技术发展初期，一些术者建议必须选择发育良好的侧枝血管（Rentrop 2-3级），其直径应大于1mm。但随着介入治疗器械的进步和术者经验的积累，现在认为只要是冠脉造影（包括高选择性造影，Tip Injection）全程可视的侧枝血管均有可能用于逆向导引钢丝技术。必须指出的是，侧枝血管迂曲程度是逆向导引钢丝技术成功与否的重要决定因素之一，侧枝血管迂曲度对手术成败的影响大于侧枝血管直径。因此如果侧枝血管直径差别不大，应首选迂曲程度较小的侧枝血管，不要轻易尝试将导引钢丝送入螺旋状扭曲的侧枝血管，否则有可能对该血管造成损伤，导致痉挛、夹层甚至血管穿孔。
1 侧枝血管的分级及迂曲度
日本学者根据Werner 侧枝血管分级方法并对其改良，把侧枝血管分为：（1）CC 0级（Collateral Connections）：供体和受体血管之间侧枝血管细小，不连续；（2）CC1级：供体和受体血管之间的侧枝血管连续无中断，呈线样连接（直径≤0.4mm）；（3）CC2级：供体和受体血管之间的侧枝血管连续无中断，形成分支样侧枝血管，其直径>0.4mm（图1）。根据侧枝血管的迂曲程度，又可把侧枝血管分为：（1）轻度迂曲：侧枝血管较直或者较大的平滑弯曲；（2）中度迂曲：血管迂曲，但无锐角弯曲及螺纹状（corkscrew）形态；（3）重度迂曲：呈螺纹状形态。日本学者观察发现在CC1级侧枝血管中，81％为轻度或中度迂曲；CC2级侧枝血管中，75％为轻度或中度迂曲（图2-3）。
2 逆向导引钢丝技术侧枝血管的选择
在进行逆向导引钢丝技术时，术者常常会发现导引钢丝通过侧枝血管非常困难，其原因可能包括（1）侧枝血管选择不当；（2）导引钢丝选择不当，头端塑形不当；（3）没有仔细观察侧枝血管的走行，尤其是导引钢丝的操控受心脏跳动的影响，术者无法感知导引钢丝的前进方向是否正确；（4）侧枝血管在冠脉造影上可视性不佳，导引钢丝前进时无可靠标志物指引其前进方向。在上述诸多原因中，侧枝血管选择不当是影响逆向导引钢丝技术成功的关键。研究表明影响导引钢丝通过侧枝血管与否的主要因素是侧枝血管的迂曲程度、是否存在分支血管、侧枝血管与供体和受体血管之间的角度等，而侧枝血管直径则对其影响较小。因此术者在选择侧枝血管时应尽可能的选择迂曲程度较小（轻-中度）的全程可视性侧枝血管（CC1和CC2级侧枝血管）。

图1：侧枝血管分级：图A：前降支闭塞，右冠后降支（箭头所指）通过间隔支向前降支提供侧枝血管（三角符号处）：血管细小，供体血管和受体血管不连续为CC0级；图B：前降支闭塞，后降支-间隔支-前降支线样、持续性连接（箭头所指）为CC 1级，右室支至前降支远端侧枝血管也为CC1级（三角符号处）；图C：前降支闭塞，右冠后降支提供多根侧枝血管供应前降支，其中一些血管呈分支样血管（箭头所指）为CC2级侧枝血管，另外一些侧枝血管呈线样连接至前降支 （三角符号处）为 CC1级；图D：前降支近端闭塞，从钝缘支发出线样侧枝血管至对角支（箭头所指），CC1级；图E：前降支闭塞，从右室支（箭头所指）提供线样、持续性侧枝血管至间隔支（箭头所指）为CC1级；图F：回旋支至右冠远端连续性分支样侧枝血管，为CC2级。（Circulation 2003;107;1972-1977）

图2：CC1级侧枝血管及其迂曲度：图a-b：CC1级侧枝血管伴有轻度血管迂曲；图c-d：CC1级侧枝血管伴有中度血管迂曲；图e-f：CC1级侧枝血管伴有重度血管迂曲。（10th CTO Club, Japan）

图3： CC2级侧枝血管及其迂曲度：图a-b：CC2级侧枝血管伴有轻度血管迂曲；图c-d：CC2级侧枝血管伴有中度血管迂曲；图e-f：CC2级侧枝血管伴有重度血管迂曲。（10th CTO Club, Japan）
和其他介入技术一样，熟练掌握逆向导引钢丝技术也存在学习曲线，专家建议介入医生在尝试逆向导引钢丝技术时，应首先选择血管直径较大、无迂曲或者轻度迂曲的侧枝血管，如右室支、心房间侧枝、间隔支（阶段一），在开始阶段应尽量避免选择心外膜侧枝血管；在阶段二，可以尝试间隔支扩张技术，阶段三可以尝试心外膜侧枝血管，如后侧枝，然后再尝试其他侧枝血管。逆向导引钢丝技术中侧枝血管的选择见表1。
表1：逆向导引钢丝技术侧枝血管的选择

可以选择
不宜选择
心外膜侧枝血管
右室支-前降支
圆锥支-前降支

右室支-后降支
右室支-右室支

后降支-（心尖）-前降支

后侧枝-对角支*

后侧枝-回旋支（钝缘支）*

钝缘支-后侧枝*

对角支-对角支*

心房间侧枝血管
右冠心房支-回旋支心房支
窦房结-房室结
间隔支
右冠后降支/后侧枝-（间隔支）-前降支
锐缘支-（间隔支）-前降支

间隔支-间隔支（-前降支）

*：位于左室后侧壁，最近发现这些血管可以使用Channel Dilator进行逆向导引钢丝技术。
在上述侧枝血管中，间隔支侧枝血管由于其行走路线较短、血管迂曲度较小，而且最为重要的是间隔支侧枝血管可以使用小球囊对其进行低压力扩张，因而间隔支侧枝血管在逆向导引钢丝技术中最常被选用（表2）。随着对侧枝血管了解的深入，目前发现部分位于左室后侧壁的心外膜血管也可采用逆向导引钢丝技术，即便这些侧枝血管的直径较小（CC1级侧枝血管），术者也可通过管腔扩张导管（Channel Dilator）进行逆向导引钢丝技术。而位于右室前壁的心外膜血管，如圆锥支-前降支、右室支-前降支、右室支-右室支、右室支-后降支，由于血管迂曲较为严重，多呈螺纹状形态，而且这些血管弹性较差，易出现血管并发症和导致患者心肌缺血，故这些侧枝血管不适合逆向导引钢丝技术（表3）。
表2： 不同部位侧枝血管的特性

螺纹状形态
非弹性血管/狭窄
路径长度
逆向导引钢丝技术中应用比例
能否扩张
心外膜侧枝血管
明显
是（PL除外）
长
较低（<5％），但是最近有增加的趋势
不能扩张
心房间侧枝血管
中等度
是
长
低（<10％）
不能扩张
间隔支
轻度-中等度
否
短
高（>50％）
可以扩张
PL：后侧支
表3：不同心外膜侧枝血管与间隔支侧枝血管特性比较

螺纹状形态
非弹性血管
血管直径
分支血管
路径长度、迂曲度、进入难易程度
心外膜侧枝血管
(右室支，心尖)
重度
是
大
（+）
长、锐角弯曲少、导引钢丝易进入
心外膜侧枝血管
（后侧支）
轻度-中等度
否
小（CC1）
（-）
长、钝角弯曲、导引钢丝易进入
间隔支
轻度-中等度
否
小
（+++）
短、锐角弯曲较少、不易进入
2007年逆向导引钢丝技术一项重大进展就是管腔扩张导管问世，通过该器械术者可以更多的选择后侧支进行逆向导引钢丝技术。之所以选择后侧支，是因为该侧枝血管仅呈现轻度螺纹状形态，分支血管较少，供体血管和受体血管的连接处>90°，很少有锐角连接，导引钢丝易进入该血管并到达闭塞病变远端血管，但是后侧支血管较细，不能使用球囊对其进行扩张，否则易导致血管穿孔，后侧支血管仅适用于管腔扩张导管进行逆向导引钢丝技术。如若管腔扩张导管能通过闭塞病变，术者可把逆向导引钢丝更换为300cm导引钢丝并将其逆向送出指引导管，然后经该导引钢丝的头端送入微导管并通过闭塞病变（如微导管无法前向通过闭塞病变，可使用球囊导管对闭塞病变进行扩张），撤出300 cm导引钢丝，经微导管放入标准长度软头导引钢丝至闭塞血管远端，从而完成介入治疗（参见《冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗（人民卫生出版社，2009）》。
3 多角度投照冠脉造影与侧枝血管的选择：
为了清楚显示侧枝血管，每一个投照体位都必须有足够的曝光时间和对比剂显影，除了观察侧枝血管的走行之外，术者还应观察侧枝血管的直径和是否迂曲。术前进行充分的多体位造影非常重要：对于前降支闭塞患者，如果右冠提供侧枝血管供应前降支，在进行右冠造影时，可有意识的加做后前位＋头位、右前斜位＋足位（肝位）及右前斜位＋头位；对于右冠闭塞患者，如果前降支提供侧枝血管供应右冠，在进行左冠造影时，可加做左前斜45°或者左前斜20°-30°＋头位20°-30°。
在逆向导引钢丝技术介入治疗过程中，为了观察间隔支的走行和导引钢丝的前进方向，建议采用右前斜位+头位及右前斜位+足位（肝位）。右前斜位+头位适合观察间隔支近端部分，但不适合观察间隔支远端部分，而右前斜位+足位则可以弥补该缺陷。笔者建议：如拟通过间隔支进行逆向导引钢丝技术，常用的体位是右前斜位+足位（肝位）；通过后侧枝或后降支进行逆向导引钢丝技术时，常用的体位是右前斜位+头位；通过心尖部侧枝血管进行逆向导引钢丝技术时，常用的体位是左前斜位+头位。有时为了观察侧枝血管的走行，选择最为合适的侧枝血管，可以把微导管送入侧枝血管中，抽出导引钢丝，然后通过微导管注入1-2ml对比剂，进行高选择性微导管头端造影（图4）。

图4：通过管腔扩张导管进行心外膜侧枝血管高选择性造影（Tip Injection）