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中医病案学
门诊、急诊、内科病案规范

左俊岭 讲授
门（急）诊病历
l 内容包括——
病历首页（手册封面）
病历记录
化验单（检验报告）
医学影像资料
。。。等等

门（急）诊病历
l 记录由接诊医师在患者就诊时及时完成

l 要求——简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。
l 主诊医师要严格执行疫情报告制度（病历上注明，按规定报告）
l 药物过敏史----必须填写在病历封面！
门（急）诊病历
l 收住院时由经治医师填写住院通知书
l 抢救危重患者时----应当书写抢救记录
l 急诊观察室患者----应当书写病程记录

l 门（急）诊病历记录
初诊病历记录书写内容及要求
1。封面：一般项目
（姓名、性别、出生年月、
民族、婚姻状况、
职业或年龄、
工作单位或住址、
药物过敏史）
2。内容：
初诊病历记录的内容
l 首诊日期：年月日，急诊要注明时、分
l 就诊科别
l 主诉
l 病史
l 体检：一般情况、阳性与阴性鉴别体征。
l 诊断
l 处理意见
l 签名
l 门诊手术记录
初诊病历----病史部分
l 本次疾病的起病日期（急诊---时、分）
l 主要症状
l 简要发病经过
l 就诊前诊治情况
l 本次疾病有关的过去史
门（急）诊病历的处理意见
1、应记录使用的药品名称及使用方法
2、记录实验室检查和辅助检查项目
3、会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转科记录。
4、记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。
复诊病历记录书写内容及要求
1、日期：年月日（急诊注明时、分）
2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。
3、体检：重点记录阳性体征的变化和新发现的阳性体征。
4、补充的实验室或其他特殊检查。
5、诊断：对上次已确诊者无变更可不写；否则要再次明确诊断或写修正诊断。
6、处理、签名与初诊书写要求相同。
急诊病历书写要求

l 书写细则按一般门诊病历要求。
l 重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。
观察室病历书写要求
1、按急诊病历书写要求书写 。
2、每次诊察应用日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。
3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。
4、病重、急危重患者应记录病情告知情况及患方签名。
内科专科病历

l 专科住院志书写格式与住院志书写相同。

l 各专科书写重点 与专科疾病特点 有关。
呼吸内科-------现病史
1、起病的缓急、相关因素
2、咳嗽：性质及发生的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咯痰的关系，持续的时间。
3、咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味
4、喘息：程度、发作时间、能否自行缓解
5、咯血：量和颜色。
6、呼吸困难：性质、程度及出现的时间
7、胸痛：部位性质，与呼吸咳嗽体位关系
8、有无畏寒、发热（程度时间）食欲？体重？
呼吸内科----过去史、个人史
l 有无吸烟嗜好（数量、时间），
l 过敏性疾病，
l 结核病接触史
l 有害粉尘吸入史。

呼吸内科----专科检查
1、神志状态，体位，有无鼻翼扇动，紫绀
2、皮肤有无皮下结节及红斑，浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连，有无杵状指（趾）。
3、气管的位置，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感。
4、胸廓的检查，肺及心脏的四诊检查。
5、有无肝脾肿大及下肢有无水肿。
消化内科----现病史
1、食欲？有无吞咽困难？
2、腹痛
3、黄疸
4、恶心、呕吐
5、呕血和便血
6、腹部肿块
7、大便
8、有无发热、体重减轻等
消化内科----过去史、个人史、家族史

l 有无HBV感染
l 血吸虫病
l 肝胆疾病
l 腹部手术及术后情况
l 饮酒情况

消化内科----专科检查
1、皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。
2、有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育。
3、详细描述腹部的体格检查情况。
神经内科----现病史
l 首先症状，起病急缓和病程的长短
l 头痛
l 感觉障碍
l 抽搐
l 瘫痪
l 眩晕
l 认知损害
l 其它症状：视力、语言、睡眠、精神
神经内科----过去史、个人史
家族史
l 过去：有无（流行病、传染病、地方病、寄生虫病）感染史，慢性支气管炎、心血管病、代谢及内分泌病等内科疾病、恶性肿瘤、外伤、手术史，过敏、中毒史。
l 个人：嗜好，饮食习惯，职业及工作性质，社会环境，性功能及月经，儿童生产经过，身体和智力的发育情况。
l 家族：遗传病史
神经内科----体格检查
l 严格按照表格式住院志书写，

l 应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、桡动脉、颈动脉、足背动脉）及血管杂音（如颈部等。
心血管内科----现病史
1、胸痛
2、心悸
3、呼吸困难
4、水肿
5、有无头晕、晕厥和间歇性跛行等。
6、近期用药情况，特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药的时间。
7、心血管介入治疗的情况。
心血管内科----专科检查
1、体重、体位、神志状态、血压（必要时测四肢压），卧位血压与坐位有无区别。
2、有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉搏动或怒张，肝静脉回流征等。
3、详细描述心胸四诊情况。
4、末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。
5、有无肝大，腹部血管杂音。
6、有无四肢关节红肿、强直、杵状指。。。
血液病科----现病史
l 一般症状：头晕、乏力、心悸、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛胀、便血或血尿
l 有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。
l 有无畏寒、发热、骨胳疼痛和体重下降。
l 服食蚕豆或药物史，化疗史，工作生活情况。
l 化疗病人要写明蒽环类化疗药的累计量。
血液病科----过去史、个人史、家族史
l 有无放射性物质接触史
l 近期患病毒性肝炎史
l 有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史
l 有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤
l 家族：有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
血液病科----专科检查
l 皮肤粘膜：苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。
l 皮肤瘀点、紫癜、瘀斑
l 齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血，眼巩膜有无黄染。
l 有无浅表淋巴结和肝、脾肿大
l 有无胸骨和其它骨胳压痛及肿块
l 有无特殊面容及血栓性静脉炎。
肾内科----现病史
l 浮肿
l 腰痛或膀胱区疼痛
l 血尿
l 有无尿量异常、排尿困难、尿频尿急尿痛等症状。
l 有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸，呼吸困难等症状
l 既往用药情况：激素、免疫抑制、抗凝
肾内科----过去史、家族史
l 重点在有无应用肾毒性药物史和毒物接触史

l 家族史：有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史
肾内科----专科检查
l 一般情况：身高、体重、血压
l 皮肤：色泽、浮肿、皮疹、色素沉着。。
l 头颈部：颜面水肿、眼睑浮肿、。。耳廓尿酸结节，呼出气味。
l 腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛。。
l 其他：尿酸结节，关节畸形、肿胀。。
急性中毒病历的专科检查
应包括以下内容：

l 患者的（神志及精神------ ）状况，有无特殊表情及表现。
l 患者（皮肤及口唇------ ）的颜色，有无药渍及药味、注射痕迹、抽搐、出汗与脱水。
l 血压，（瞳孔大小------ ）及反应。
l 呼吸（频率、节律------ ）和气味，肺部有无（湿罗音、哮鸣音------ ）、心律和心率。
传染科病历书写
流行病学史及家族史部分
涉及哪些内容？

l 不洁饮食
l 输血
l 野外作业
l 狗咬史
l 近期疫区旅居史
l 疫水接触史
l 传染病患者接触史
l 当地流行病情况
l 家族有否类似疾病
l 带菌或乙肝病毒携带者