血气分析临床应用-jwx.pdf

血气分析的临床应用血气分析的临床应用血气分析的临床应用血气分析的临床应用广东省人民医院ICU蒋文新J大气组成大气组成大气组成大气组成?了解大气的特征是为了更好理解人体的血液气体组成与功能变化了解大气的特征是为了更好理解人体的血液气体组成与功能变化地球大气也有一个不断变化的过程：地球大气也有一个不断变化的过程：?古地球大气?中古地球大气?特殊地球环境时期的大气?现代地球大气1、地球的同心圈层大气圈水圈生物圈地壳地幔地核内部圈层外部圈层2、大气的作用：2、大气的作用：（1）对地面的影响（1）对地面的影响?改变地表形态改变地表形态?保护地球的体温保护地球的体温?形成水循环形成水循环（2）对生物和人类的影响（2）对生物和人类的影响-“保温被保温被”-“永动机永动机”-“雕塑师雕塑师”-“生命之本生命之本”概 述概 述一、大气的组成及其作用一、大气的组成及其作用1、大气的组成1、大气的组成干洁空气、水汽、固体杂质干洁空气、水汽、固体杂质2、大气各成分的作用2、大气各成分的作用二、大气的垂直分层二、大气的垂直分层1、大气的上界1、大气的上界2000-30000千米2000-30000千米2、大气的垂直分层2、大气的垂直分层大气的垂直分层大气的垂直分层外层对流层平流层中间层热层对流旺盛近地面，纬度不同厚度变；高度增来温度减，只因热源是地面；天气复杂且多变，风云雨雪较常见对流旺盛近地面，纬度不同厚度变；高度增来温度减，只因热源是地面；天气复杂且多变，风云雨雪较常见气温初稳后升热只因层中臭氧多水平流动天气好高空飞行很适合气温初稳后升热只因层中臭氧多水平流动天气好高空飞行很适合上冷下热高空对流上冷下热高空对流中间层顶到五百氧原吸紫增温快中间层顶到五百氧原吸紫增温快地球束缚引力小空气质点往外跑地球束缚引力小空气质点往外跑电离层电离层氮78%氮78%氧21%氧21%其他气体1%氩、CO其他气体1%氩、CO2、2、O O3 3现代大气现代大气-干洁空气组成图干洁空气组成图成云致雨的必要条件成云致雨的必要条件主要成分主要成分次要成分次要成分水汽固体杂质水汽固体杂质生物体的基本成分维持生物活动的必要物质生物体的基本成分维持生物活动的必要物质植物光合作用的原料；植物光合作用的原料；对地面保温对地面保温吸收紫外线，使地球上的生物免遭过量紫外线的伤害吸收紫外线，使地球上的生物免遭过量紫外线的伤害成云致雨的必要条件；对地面保温成云致雨的必要条件；对地面保温大气组成主 要 作 用大气组成主 要 作 用干洁空气干洁空气O3N2O2CO2大气各成分的作用大气各成分的作用血气的定义血气的定义是指物理溶解物理溶解在血液中的氧和二氧化碳，常用分压（P）表示血气分析测定原理血气分析测定原理血气分析测定原理血气分析测定原理?早年进行血氧和二氧化碳的测定是采用经典的VanSlyke量气法量气法：?利用皂素破坏红细胞，再用铁氢化钾破坏血红蛋白以释放O2，加辛酸去泡剂等混合液，使这一反应过程在真空密闭条件下进行，让血液中所含CO2、O2和N2全部释放进密封真空管的液面之上，然后测量所释气体的压力。而后又用CO2吸收剂及O2吸收剂分别将两种气体吸收，根据压力的改变，再计算出CO2和O2的含量。?该法准确可靠，但操作繁锁，使用大量水银，极易污染环境，现在较少使用。?另外还使用化学法测定血浆H CO3含量，此法操作要求严格的隔绝空气采血，否则很难测定准确。?血气分析仪问世后，该法基本属于淘汰的方法。血气分析仪问世后，该法基本属于淘汰的方法。三电极系统三电极系统三电极系统三电极系统?（一）PH电极?（二）PCO2电极?（三）PO2电极pH：H+负对数负对数?另有一个参比电极血气分析仪血气分析仪测定原理测定原理测定原理测定原理pH6.1lg(HCO3/PCO20.03)pH=-lgH+=pKalgHCO3/H2 CO3 pH电极结构示意图电极结构示意图PCO2电极结构示意图电极结构示意图PO2电极结构示意图电极结构示意图HH+与与 pHpH的关系的关系pHH+pHH+7.807.7516187.307.2550567.707.6520227.207.1563717.607.5525287.107.0079897.507.4532356.956.901001127.407.3540456.856.80141159+=3224HCOPaCOH血液的气体成分和自然界空气中的成 分相似，含有氧、二氧化碳、氮气 血液的气体成分和自然界空气中的成 分相似，含有氧、二氧化碳、氮气 由于氮气是惰性气体，在血液中仅有 物理溶解，且在动静脉血中含量一样，无交换过程。由于氮气是惰性气体，在血液中仅有 物理溶解，且在动静脉血中含量一样，无交换过程。血气分析中的气体实指O2和CO2氧气氧气氧从大气到细胞的旅行氧从大气到细胞的旅行氧降阶梯氧降阶梯O O2 2 瀑布瀑布1 1、大气中的氧分压、大气中的氧分压、大气中的氧分压、大气中的氧分压：大气压（P大气压（PB B）=760mmHg ）=760mmHg?FBO2为21%?FBN为79%?PBO2=76021%=159mmHg?PBN=76079%=601mmHg2 2、吸入气的氧分压（吸入气的氧分压（吸入气的氧分压（吸入气的氧分压（PiOPiOPiO PiO 2 2 2 2）：）：）：）：?吸入气道中的空气（称为吸入气）与体外的空气稍有不同，不同点在于气道中的空气有饱和水蒸气存在，饱和水蒸气的分压为47mmHg,?吸入气氧分压：P吸入气氧分压：Pi i O O2 2=(760-47)21%=150mmHg比PB O2 约低10mmHg.人们常说高原氧气稀薄人们常说高原氧气稀薄是这样吗？如何理解如何理解海拔 大气压 海拔 大气压 PaO2 Sao2海平面 760 100 973190m 512 67 884408m 438 40 757600m 282 30 55（昏迷）海平面 760 100 973190m 512 67 884408m 438 40 757600m 282 30 55（昏迷）不同海拔高度大气压强不同海拔高度大气压强气压随高度变化示意图气压随高度变化示意图据实测，在近地面层 中，高度每升高据实测，在近地面层 中，高度每升高100米米,气 压平均降低约气 压平均降低约9.5mm水银 柱高水银 柱高;在高层则小于这个数 值。空气密度大的地方在高层则小于这个数 值。空气密度大的地方,气 压随高度降低得快些气 压随高度降低得快些,空气 密度小的地方则相反。空气 密度小的地方则相反。一般而言每升高5000米在原基础上减少一半。一般而言每升高5000米在原基础上减少一半。实际上氧浓度并不稀薄，只是气压低，高山的氧浓度与海平面一样均为21%实际上氧浓度并不稀薄，只是气压低，高山的氧浓度与海平面一样均为21%海平面：P海平面：PB B=760mmHg=760mmHgFi O2=21%Pi O2=150mmHg八千米高原:P八千米高原:PB B=240mmHg=240mmHgFi O2=21%Pi O2=(240-47)21%=40mmHg.高压氧舱治疗时PB 变大，定为3个大 气压（7603=2280mmHg）,吸入 氧分压为469mmHg高 压 氧高 压 氧F F F F i i i i O OO O 2 2 2 2=21%=21%=21%=21%时：时：时：时：3 3、肺泡氧分压（肺泡氧分压（肺泡氧分压（肺泡氧分压（P P P P A A A A O O O O 2 2 2 2）?与吸入气的氧分压不同，因为CO2不断地从血液排入肺泡，这部分自然使PAO2变小。理论上可用下面公式计算：理论上可用下面公式计算：PA O2=Pi O2 CO2 等影响气体交换的成分=Pi O2 PaCO2/0.8=150-40/0.8=100mmHgPA O2 比Pi O2 低50mmHg.4 4、动脉血氧分压（动脉血氧分压（动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaOPaO PaO 2 2 2 2）?比肺泡氧分压低，二者之间存在氧分压差?PaO2=100-0.3年龄5?正常值：95100mmHgP(A-a)O2=100-95=5mmHg 意义：此值反映肺泡水平气体交换的影响程度（换气功能）决定O决定O2 2 的驱动压，影响氧在血液与组织间的弥散的驱动压，影响氧在血液与组织间的弥散5 5、静脉氧分压（静脉氧分压（静脉氧分压（静脉氧分压（PvOPvOPvO PvO 2 2 2 2）?40mmHg6 6 6 6、细胞氧分压：、细胞氧分压：、细胞氧分压：、细胞氧分压：22.5mmHg 22.5mmHg 22.5mmHg 22.5mmHg A V A-VPaOA V A-VPaO2 2 100 40 60C-OC-O2 2 20 15 5SOSO2 2 98 75 237 7 7 7、呼吸商、呼吸商、呼吸商、呼吸商R R R R?安静时每分钟产生CO2200ml?同时消耗O2250ml.RR200/250=0.88 8 8 8、呼吸指数、呼吸指数、呼吸指数、呼吸指数?P(A-a)OP(A-a)O2 2/PaO/PaO2 2=0.10.37 若大于 1 表明弥散障碍V/Q失调=0.10.37 若大于 1 表明弥散障碍V/Q失调9 9 9 9、氧合指数：、氧合指数：、氧合指数：、氧合指数：?PaO2/FiO2=100/21%=500 小于 300 表明弥散障碍V/Q失调10 10 10 10、氧合率、氧合率、氧合率、氧合率?PaO2/PAO2正常大于0.75?减少表明弥散障碍?多见于肺间质纤维化二氧化碳与肺泡通气量二氧化碳与肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量PaCO2环境环境肺泡水平气体交换肺泡水平气体交换注意肺栓塞的影响何 时何 时1 1 1 1、PaCOPaCOPaCO PaCO 2 2 2 2 为为为 为 肺泡通气肺泡通气肺泡通气肺泡通气量量量量的指标的指标的指标的指标?VA=VE-VD=(VT-VD)R=(500-150)15=4.5l/min呼吸深度与呼吸频率对V呼吸深度与呼吸频率对VA A 的影响的影响：?VT300ml R 20次/min VA=(300-150)20=3L/min?VT600ml R 10 次/min VA=(600-150)10=4.5L/min深而慢的呼吸VA 比浅而快的呼吸要大PaCO2 仅作为肺泡通气量的指标，不受环 境和肺换气功能等其它因素的影响PaCO2 的高低决定肺泡通气量是否充分；反之要看肺泡通气量是否充分，只要了 解PaCO2 的值就清楚了结 论结 论PaCO2=0.863VCO2 ml/min/Val/min=0.863200ml/4.5=38mmHgPaCOPaCO2 2 与肺泡通气量（V与肺泡通气量（VA A）成反比）成反比:PaCO2 肺泡通气量不足PaCO2-肺泡通气过度1 1 1 1、计算计算计算计算P(AP(AP(AP(A-a)Oa)Oa)O a)O 2 2 2 2 的重要性的重要性的重要性的重要性?P(A-a)OP(A-a)O2 2=P PA AO O2 2-PaO-PaO2 2=150PaCO150PaCO2 2/0.8PaO/0.8PaO2 2=15040/0.895=5=15040/0.895=5?15 提示换气功能障碍正常值：正常值：吸空气时，年轻人，A-aDO22Kpa（15mmHg）老年人，A-aDO24Kpa（30mmHg）吸空气时，年轻人，A-aDO22Kpa（15mmHg）老年人，A-aDO24Kpa（30mmHg）例例例例1.PaO1.PaO1.PaO 1.PaO 2 2 2 2 40mmHg PaCO40mmHg PaCO40mmHg PaCO 40mmHg PaCO 2 2 2 2 80mmHg(80mmHg(80mmHg(80mmHg(吸室内空气吸室内空气吸室内空气吸室内空气),),),),低氧的原因？低氧的原因？低氧的原因？低氧的原因？给氧是否合适？给氧是否合适？给氧是否合适？给氧是否合适？答：PaCO答：PaCO2 2 为80mmHg 肯定有肺泡通气不足。P(A-a)O2=15080/0.840=10(正常)为80mmHg 肯定有肺泡通气不足。P(A-a)O2=15080/0.840=10(正常)结论：结论：低氧的原因与换气功能无关，仅由肺 泡通气不足引起低氧的原因与换气功能无关，仅由肺 泡通气不足引起治疗：治疗：不用给氧，应辅助通气不用给氧，应辅助通气例2.PaO例2.PaO2 2 45mmHg PaCO45mmHg PaCO2 2 60mmHg 低氧的原因？60mmHg 低氧的原因？解：PaCO解：PaCO2 2 说明有肺泡通气不足P(A-a)O 说明有肺泡通气不足P(A-a)O2 2=150-60/0.8-45=30(15)=150-60/0.8-45=30(15)结论：结论：患者不仅有肺泡通气不足，也有肺泡水平气体交换障碍患者不仅有肺泡通气不足，也有肺泡水平气体交换障碍治疗：治疗：给氧+改善通气一起进行给氧+改善通气一起进行低氧血症的患者低氧血症的患者（吸室内空气条件）（吸室内空气条件）应区分:应区分:肺泡通气量低（PaCO肺泡通气量低（PaCO2 2 上升）引起的肺泡水平气体交换障碍（AaDO上升）引起的肺泡水平气体交换障碍（AaDO2 2 增大）引起的还是与两者都有关增大）引起的还是与两者都有关这对判断是否给予氧是重要的！这对判断是否给予氧是重要的！低氧血症低氧血症氧浓度与氧分压的关系氧浓度与氧分压的关系FiOFiO2 2 增加 1%PaO增加 1%PaO2 2 上升7mmHg FiO上升7mmHg FiO2 2=21+4氧流量/L PaCO=21+4氧流量/L PaCO2 2 如变化8mmHg PaO如变化8mmHg PaO2 2 反方向变化10mmHg.反方向变化10mmHg.例 吸室内空气时 PaO例 吸室内空气时 PaO2 2 为59mmHg PaCO为59mmHg PaCO2 2 42mmHg 要求把PaO42mmHg 要求把PaO2 2 提高到80mmHg 需要吸入多少氧浓度？提高到80mmHg 需要吸入多少氧浓度？解：FiO解：FiO2 2 1%PaO1%PaO2 2 7mmHg 80-59=21mmHg FiO7mmHg 80-59=21mmHg FiO2 2 3%即可 即为 FiO3%即可 即为 FiO2 2 24%24%PaOPaO2 2 与 SaO与 SaO2 2 的关系曲线-的关系曲线-氧解离曲线氧解离曲线PO2(mmHg)Saturation of Hb(%)10203040506070809010013.535577583.58992.794.596.597.51 1 解离曲线的解离曲线的解离曲线的解离曲线的3 3 3 3、6 6 6 6、9 9 9 9法则法则法则法则?PaOPaO2 230mmHg时SaO30mmHg时SaO2 260%60%?PaOPaO2 260mmHg时SaO60mmHg时SaO2 290%90%2 2 2 2 氧分压在氧分压在氧分压在氧分压在60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg以下以下以下以下SaOSaOSaO SaO 2 2 2 2 急减急减急减急减?PaOPaO2 2在 60mmHg以上时，SaO在 60mmHg以上时，SaO2 2可维持在90%以上可维持在90%以上?PaOPaO2 2在60mmHg以下时，解离曲线陡直下降在60mmHg以下时，解离曲线陡直下降?故把PaO故把PaO2 2为60mmHg时作为给氧指征的原因为60mmHg时作为给氧指征的原因3 3 3 3 即使把即使把即使把即使把PaOPaOPaO PaO 2 2 2 2 提高到提高到提高到提高到100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg以以以 以 上并非有益上并非有益上并非有益上并非有益PaOPaO2 2 在100mmHg时已有97.5%的Hb与O在100mmHg时已有97.5%的Hb与O2 2 结合，因此PaO结合，因此PaO2 2 升高 100 mmHg以上并非有益升高 100 mmHg以上并非有益 酸中毒、高热、2、3-DPG 酸中毒、高热、2、3-DPG 解离曲线右移 有利于组织释放氧解离曲线右移 有利于组织释放氧 碱中毒、低体温、2、3-DPG碱中毒、低体温、2、3-DPG解离曲线左移 加重组织缺氧。解离曲线左移 加重组织缺氧。影响组织缺氧的因素P P P P 505050 50-是是是是SaOSaOSaO SaO 2 2 2 2 为为为为50%50%50%50%时的氧分压时的氧分压时的氧分压 时的氧分压（T 37T 37T 37T 37,PH 7.4,PH 7.4,PH 7.4,PH 7.4）正常血红蛋白的P正常血红蛋白的P50 50 为27mmHg为27mmHg?P P5050曲线右移曲线右移?P P5050曲线左移曲线左移低氧血症的区别方法低氧血症的区别方法低氧血症的区别方法低氧血症的区别方法原因原因PaCOPaCO2 2P(A-a)OP(A-a)O2 2给予氧给予氧肺泡通气低正常原 则 上 不 给 氧 肺泡通气低正常原 则 上 不 给 氧 辅助通气辅助通气换气功能障碍正常换气功能障碍正常可可混合型可（注 意混合型可（注 意 CO2 麻醉）麻醉）影响PaO影响PaO2 2 和PaCO和PaCO2 2 的因素的因素要 因要 因因素因素PaO2PaCO2病因病因治疗治疗环 境环 境1大气压（大气压（Pa）+_高原高原高 压 氧 疗法高 压 氧 疗法2吸入氧浓度（吸入氧浓度（Fi）+_缺氧环境缺氧环境吸入氧吸入氧肺 泡 通 气 量肺 泡 通 气 量3 肺泡通气量（肺泡通气量（Va）潮气量（）潮气量（V1）呼吸频率（）呼吸频率（R）死腔量（）死腔量（VD）+?呼吸中枢异常?给予呼吸抑制剂（麻醉药安眠药给予高浓度氧）?疾病引起的呼吸功增加与呼吸肌疲劳?呼吸中枢异常?给予呼吸抑制剂（麻醉药安眠药给予高浓度氧）?疾病引起的呼吸功增加与呼吸肌疲劳呼 吸 兴 奋 剂 呼 吸肌呼 吸 兴 奋 剂 呼 吸肌肺 泡 水 平 气 体 交 换肺 泡 水 平 气 体 交 换4通 气 血 流 比（通 气 血 流 比（Va/Qc）+_痰潴留、肺炎等痰潴留、肺炎等5气 体 弥 散 能 力（气 体 弥 散 能 力（DL）+_肺淤血、间质性肺 炎肺淤血、间质性肺 炎6静 脉 性 分 流 率（静 脉 性 分 流 率（Qs/QT）+_肺 水 肿、肺 不 张（初期）肺 水 肿、肺 不 张（初期）?PaCO2仅取决于肺泡通量一种因素，而PaO2 要复杂得多?PaO2不仅受肺泡通量的影响，而且受环境、肺泡水平气体交换等重要因素的强烈影响结 论允许低氧血症到什么程度？1.1.呼吸衰竭应给氧呼吸衰竭应给氧A 仅由肺泡通气量低引起的低氧血症 辅助通气b 仅由P(A-a)O2 引起的低氧血症大 胆采用氧疗C 混合型仔细分析后慎重给氧2.PaO2.PaO2.PaO 2.PaO 2 2 2 2 多少应给氧，多少应给氧，多少应给氧，多少应给氧，PaOPaOPaO PaO 2 2 2 2 达到的目标？达到的目标？达到的目标？达到的目标？?急性呼衰PaO急性呼衰PaO2 2 70mmHg 是给氧指征。70mmHg 是给氧指征。?慢性呼衰PaO慢性呼衰PaO2 2 65mmHg是相对适应症。65mmHg是相对适应症。?PaOPaO2 2达到的目标应使 SaO达到的目标应使 SaO2 2维持在90%维持在90%?通气衰竭-型呼衰通气衰竭-型呼衰?换气衰竭-型呼衰换气衰竭-型呼衰求所需氧浓度的方法求所需氧浓度的方法?氧浓度增加1%，PaO2 上升7mmHg给氧但氧分压无改善时给氧但氧分压无改善时?有分流静脉性分流有分流静脉性分流?(肺水肿、肺不张等）(肺水肿、肺不张等）血气如何测定：直接测定的内容：直接测定的内容：PH、PaOPH、PaO2 2、PaCO、PaCO2 2记算所得内容：记算所得内容：SaOSaO2 2、HCO、HCO3-3-、BE、BE推算其它内容：推算其它内容：P(A-a)OP(A-a)O2 2、CaO、CaO2 2血气正常值：血气正常值：?PaOPaO2 295-100mmHg 95-100mmHg?SaOSaO2 295%95%?PaCOPaCO2 240(35-45)mmHg40(35-45)mmHg?PH 7.35-7.45(7.4)PH 7.35-7.45(7.4)人类可能生存的范围：PH 6.8-7.8人类可能生存的范围：PH 6.8-7.8?HCOHCO3-3-22-26(24)mmol/lBE 3mmo/l 22-26(24)mmol/lBE 3mmo/l?AB(实际碳酸氢盐)-AB(实际碳酸氢盐)-受呼吸、代谢影响受呼吸、代谢影响?SB(标准碳酸氢盐)-SB(标准碳酸氢盐)-不受呼吸影响，仅表示代谢性因素不受呼吸影响，仅表示代谢性因素正常时：正常时：?AB=SB AB SB-代碱AB=SB AB SB-代碱?AB SB-代酸AB SB-代酸?ABSB-呼酸ABSB-呼酸?AB SB-呼碱AB SB-呼碱血气正常值：血气正常值：BB(缓冲碱)-BB(缓冲碱)-血中起缓冲作用的全部碱量。如 HCO血中起缓冲作用的全部碱量。如 HCO3-3-、Hb和磷酸盐、血浆蛋白。正常值：45-55mmol/l.BB反映出机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力。若BB而HCO、Hb和磷酸盐、血浆蛋白。正常值：45-55mmol/l.BB反映出机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力。若BB而HCO3-3-正常，说明HCO正常，说明HCO3-3-以外的碱储 备不足。BB相当部分为血浆蛋白（17mmol/l）和Hb(15g 为6.3mmol/l).若SB 正常 BB-不要补碱，要补蛋白增加营养。以外的碱储 备不足。BB相当部分为血浆蛋白（17mmol/l）和Hb(15g 为6.3mmol/l).若SB 正常 BB-不要补碱，要补蛋白增加营养。缓冲碱气体交换指标：氧分压（PaO2），氧饱和度（SaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）等。酸碱平衡指标：PH值，碳酸氢（HCO3-），碱 过剩（Base Exess，BE）和二氧化碳分压。二氧化碳分压，既是气体交换的指标，也是 酸碱平衡的指标。通过血气测定，可以了解气体交换状态和酸碱平衡情况通过血气测定，可以了解气体交换状态和酸碱平衡情况单纯的酸碱失衡根据PH,PaCO2 即可确定。但复杂的酸碱 紊乱，有时需要其它指针如 AB SB BE BB等，但主要 的还是PH PaCO2 HCO3-三项注意的几个概念注意的几个概念1.最大代偿：1.最大代偿：体内发生酸碱紊乱时，机体尽量维持细胞外液 PH在7.40 左右，除了暂时依靠缓冲液及细胞外液离 子交换外，更主的是靠肺、肾的调节。呼酸时（PaCO2），通过肾排出固定酸使血 中HCO2 PH 7.40.这种代偿需要时间，一般35达 高峰。肾脏发挥了最大代偿，但不一定最终使PH正常。2、完全代偿：2、完全代偿：肾脏发挥了最大代偿，但不一定达到 完全代偿。相反，完全代偿时肾脏不一定发挥了 最大代偿能力。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：肾脏发挥最大代偿增加的 HCO3-为 15mmol/l,能最大代偿PaCO2 升高的最高值为65-70mmHg.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒：肾脏发挥最大代偿降低HCO3-7 mmol/l,但血中的HCO3-不能低于mmol/l。若HCO若HCO3-3-mmol/l提示呼碱合并代酸。55mmHg时，为混合性酸碱紊乱异常升高55mmHg时，为混合性酸碱紊乱急性呼酸急性呼酸：HCO：HCO3-3-=24.77.5PaCO2(0.777.5PaCO2+8.0)=24.77.5PaCO2(0.777.5PaCO2+8.0)慢性呼酸慢性呼酸：HCO：HCO3-3-=24.77.5PaCO2(0.37.5PaCO2+26.8)=24.77.5PaCO2(0.37.5PaCO2+26.8)急性呼碱急性呼碱：HCO：HCO3-3-=24-0.2(40-PaCO2)=24-0.2(40-PaCO2)慢性呼碱慢性呼碱：HCO：HCO3-3-=24-0.5(40-PaCO2)=24-0.5(40-PaCO2)另一套公式实测的HCO实测的HCO3-3-预计HCO 预计HCO3-3-为代碱预计值 实测为代酸为代碱预计值 实测为代酸例1：PH=7.36 PaCO例1：PH=7.36 PaCO2 2=25mmHg HCO=25mmHg HCO3-3-=12mmHg 判断酸碱类型？=12mmHg 判断酸碱类型？解：PH为7.36 7.40 初发的紊乱是酸中毒PaCO解：PH为7.36 预计（27.3）为代碱实测（38）预计（27.3）为代碱AG16 为高AG代酸AG16 为高AG代酸结论：呼酸并代碱、代酸结论：呼酸并代碱、代酸如此病例发病5天，则按慢性呼酸计算如此病例发病5天，则按慢性呼酸计算例5：脑血管意外病人，呼吸频半天入院。PH=7.55 PaCO例5：脑血管意外病人，呼吸频半天入院。PH=7.55 PaCO2 2=28mmHg HCO=28mmHg HCO3-3-=24mmol/l AG=26 判断酸碱紊 乱的类型？=24mmol/l AG=26 判断酸碱紊 乱的类型？解：PH=7.55 为碱中毒 PaCO解：PH=7.55 为碱中毒 PaCO2 2=28mmHg 为呼碱=28mmHg 为呼碱计算预计值：计算预计值：HCOHCO3-3-=24-0.2(40-PaCO=24-0.2(40-PaCO2 2)=24-0.2(40-28)=21.6实测值为24，实测值预计值 为呼碱合并代碱)=24-0.2(40-28)=21.6实测值为24，实测值预计值 为呼碱合并代碱AG=26为高AG代酸AG=26为高AG代酸结论：呼碱合并代碱、代结论：呼碱合并代碱、代酸酸碱平衡治疗的注意点酸碱平衡治疗的注意点明确原因、治疗原发病呼酸使用呼吸机时，注意HCO明确原因、治疗原发病呼酸使用呼吸机时，注意HCO3-3-值呼酸时不要急于补碱，要宁酸勿碱只有当值呼酸时不要急于补碱，要宁酸勿碱只有当PH7.15 HCOPH7.15 HCO3-3-10 50mmHg 70mmHg 90mmHgPaO2 80mmHg 60mmHg 90%90%60%50mmHg 70mmHg 90mmHgPaO2 80mmHg 60mmHg 90%90%60%60%呼吸治疗 一般吸氧 控制性吸氧 机械通气了解低氧血症的程度、指导氧疗了解低氧血症的程度、指导氧疗轻度 PaO290%中度 PaO260mmHg SaO2 60%-90%重度 PaO240mmHg SaO260%轻度 PaO290%中度 PaO260mmHg SaO2 60%-90%重度 PaO240mmHg SaO260%在机械通气中的应用在机械通气中的应用指导机械通气参数的调节指导机械通气参数的调节呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭PaO2 50mmHgPaO2 PaCO2 pH AaDO2通气衰竭型 通气衰竭型 N换气衰竭型 换气衰竭型 N N混合型混合型 二、处理二、处理(一一)氧疗氧疗1.指征：急性发作氧疗 PaO2 60mmHg家庭氧疗 PaO2 60mmHg3.原则：PaCO2 者控制性氧疗4.观察氧疗副作用：PaCO2是否，氧中毒5.氧流量调节(二二)机械通气机械通气1.指征：PaO2 PaCO2 伴pH 2.选择模式和调节参数PaCO2：VT、RRPaO2：FiO2、PEEP、IRV3.撤机PaO2 60mmHg(吸氧)pH 正常(PaCO2可高于正常)三、计算监测指标三、计算监测指标PA O2=PiO2 PA CO2/RPA CO2PE CO2VD/VT=PA CO2PiCO20.0031 A-aDO2Qs/Qt=(吸纯氧)5+0.0031 A-aDO2分流率死腔率肺泡氧分流率死腔率肺泡氧酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型一、单纯性酸碱紊乱一、单纯性酸碱紊乱代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱二、混合性酸碱紊乱呼酸代酸、呼酸代碱呼碱代酸、呼碱代碱三、三重酸碱紊乱三、三重酸碱紊乱代酸代碱呼酸代酸代碱呼碱四、其他AG、ClAG、Cl-、K、K+单纯性酸碱失衡的血气指标单纯性酸碱失衡的血气指标单纯性酸碱失衡的血气指标单纯性酸碱失衡的血气指标pH PCO2 HCO3 BB BE未代偿 N N呼酸 呼酸 代 偿 N 正未代偿 N N呼碱 呼碱 代 偿 N 负未代偿 N 负代酸 代酸 代 偿 N 负未代偿 N 正代碱 代碱 代 偿 N 正血气改变与血电解质紊乱血气改变与血电解质紊乱血气改变与血电解质紊乱血气改变与血电解质紊乱K+Na+Cl HCO3 AG呼酸 呼酸 N呼碱 呼碱 N代酸 代酸 N N 代碱 代碱 N AGAGAGAG增高或减低的原因增高或减低的原因增高或减低的原因增高或减低的原因AG 16mmol/L 未检测阴离子浓度如 代酸严重稀释性低Na和低 严重代碱蛋白血症 含阴离子抗生素如羧苄青 血Cl估计过高，如高 含Na强酸盐(不包括盐酸盐)脂血症或溴化物中毒 血Na估计过低，如高 血浓缩Na血症或血粘度 其它阳离子如Ca+、Mg+严重高Cl性代酸AG=Na+HCO3 Cl12 4mmol/L酸碱紊乱代偿预计值、所需时间酸碱紊乱代偿预计值、所需时间酸碱紊乱代偿预计值、所需时间酸碱紊乱代偿预计值、所需时间原发 继发 代偿公式 所需时间原发 继发 代偿公式 所需时间代酸代酸 HCO3 PCO2?PCO211.3 X?HCO3 1224hr代碱代碱 HCO3 PCO2?PCO20.66 X?HCO3 2436hr急呼酸 急呼酸 PCO2 HCO3?HCO30.1 X?PCO2 510min慢呼酸 慢呼酸 PCO2 HCO3?HCO30.35 X?PCO2 7296hr急呼碱 急呼碱 PCO2 HCO3?HCO30.2 X?PCO2510min慢呼碱 慢呼碱 PCO2 HCO3?HCO30.5 X?PCO27296hr代代代 代 酸酸酸酸(一一)病因病因1.摄入酸过多 摄入酸过多 NH4 Cl、水杨酸盐2.产生酸过多 产生酸过多 脂肪 酮体碳水化合物 乳酸3.排出排出HCO3过多过多 肾小管性酸中毒、高钾、碳酸酐酶抑制剂腹泻4.排出酸减少 排出酸减少 肾衰(二二)处理处理原发病的处理 Na HCO3代酸与阴离子隙代酸与阴离子隙(AG)(AG)AG 增加的代酸增加的代酸糖尿病酮症水杨酸中毒乳酸血症肾衰AG不增加的代酸不增加的代酸腹泻肾小管酸中毒碳酸酐酶抑制剂输尿管结肠瘘代代代 代 碱碱碱碱(一一)病因病因1.摄入过多 摄入过多 NaHCO3、乳酸钠、枸橼酸钠2.失酸过多 失酸过多 呕吐3.低氯 低氯 利尿剂4.低钾 低钾 禁食、呕吐、腹泻、利尿剂、糖皮质激素、烧伤(二二)处理处理治疗原发病NaCl、KCl、NH4 Cl、精氨酸呼呼呼 呼 酸酸酸酸(见高碳酸血症见高碳酸血症见高碳酸血症见高碳酸血症)呼呼呼 呼 碱碱碱碱(见低碳酸血症见低碳酸血症见低碳酸血症见低碳酸血症)二重酸碱失衡二重酸碱失衡二重酸碱失衡二重酸碱失衡一、呼酸合并代酸一、呼酸合并代酸(一)原因：通气不足合并以下一项：低氧血症、乳酸休克 组织缺氧肾功能不全饥饿酮症腹泻丢失HCO3(二)治疗改善通气补碱二、呼酸合并代碱二、呼酸合并代碱(一)原因：通气不足合并以下一项：高碳酸血症迅速纠正后利尿剂糖皮质激素低血钾呕吐(二)治疗改善通气纠正诱因补充KCl和NaCl三、呼碱合并代碱三、呼碱合并代碱(一)病因：过度通气原因代碱原因(二)治疗：分别处理呼碱和代碱四、呼碱合并代酸四、呼碱合并代酸(一)病因：糖尿病酮症或肾衰高热低碳酸血症ARDS 低氧血症 乳酸(二)治疗：分别处理呼碱和代酸五、代酸合并代碱五、代酸合并代碱(一一)病因：病因：糖尿病酮症或肾衰呕吐或补碱糖尿病酮症或肾衰呕吐或补碱(二二)血气特点：血气特点：单纯代酸 单纯代酸 HCO3HCO3 正常值正常值AG代酸合并代碱 代酸合并代碱 HCO3 HCO3 正常值正常值AG三重酸碱失衡三重酸碱失衡三重酸碱失衡三重酸碱失衡一、呼碱型 呼硷代酸代碱一、呼碱型 呼硷代酸代碱pH PaCO2 呼碱呼碱AG 或血Cl 代酸代酸HCO3实测值 HCO3预计值 代碱代碱HCO3预计值HCO3正常值呼碱代偿值AG增高值或血Cl增高值二、呼酸型 呼酸代酸代碱二、呼酸型 呼酸代酸代碱pH PaCO2 呼酸呼酸AG或血Cl 代酸代酸HCO3实测值 HCO3预计值 代碱代碱HCO3预计值HCO3正常值呼酸代偿值AG增高值或血Cl增高值非呼衰病人的血气变化非呼衰病人的血气变化非呼衰病人的血气变化非呼衰病人的血气变化酸碱失衡 酸碱失衡 PaO2肝硬化 肝硬化 呼碱 代碱 颅脑疾患 颅脑疾患 呼酸 呼碱 肾衰 肾衰 代酸肾小管酸中毒 肾小管酸中毒 高Cl性代酸心梗 心梗 呼碱 心衰糖尿病酮症 心衰糖尿病酮症 高AG代酸甲减 甲减 呼酸 盐皮质激素盐皮质激素 代酸盐皮质激素盐皮质激素 代碱消化疾病血气改变消化疾病血气改变消化疾病血气改变消化疾病血气改变一、消化液丢失一、消化液丢失呕吐 代碱腹泻 代酸二、横膈运动障碍二、横膈运动障碍呼酸PaO2 三、疾患本身三、疾患本身肝硬化：呼碱、PaO2 急性胰腺炎：PaO2 呼碱手术后血气改变手术后血气改变手术后血气改变手术后血气改变一、药物影响一、药物影响麻醉药、肌松剂二、手术本身二、手术本身部位、年龄、术前肺功能三、术后并发症三、术后并发症肺感染、气胸、胸水?精密仪器精密仪器?规范操作规范操作?结果判断结果判断?质量控制质量控制采血部位，安静状态下肝素抗凝，吸氧浓度隔离空气,海平面大气压采血部位，安静状态下肝素抗凝，吸氧浓度隔离空气,海平面大气压血气分析的条件血气分析的条件标本采集标本采集常见影响血气结果的因素常见影响血气结果的因素常见影响血气结果的因素常见影响血气结果的因素?穿刺操作穿刺操作：呼碱：呼碱?气泡气泡：PaO2是否是否 20 kPa影响不一样影响不一样?肝素钠肝素钠：血液标本：血液标本 1 ml含量含量15?延误时间延误时间：氧减低：氧减低?白细胞数量白细胞数量：?幼稚红细胞数量幼稚红细胞数量：?血脂血脂：采血部位：采血部位：桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉，其他桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉，其他采血前准备：采血前准备：注射器、稀释肝素、消毒用品、木（胶）塞注射器、稀释肝素、消毒用品、木（胶）塞谢谢！谢谢！