跟腱疼痛,僵硬以及肌力不足--跟腱炎.doc

跟腱疼痛，僵硬以及肌力不足--跟腱炎

　　 临床指南
　　 基于损伤／功能的诊断

　　流行病学
　　文献报道跟腱损伤属于最频繁的过度使用损伤问题。19,60,76,78大部分的跟腱病患者从事业余或专业水平运动。59每年报道跑步者的跟腱末端病变发生率在为7-9%。45,59活动量少也不会避免此病。少数病例报道，久坐人群也会患上跟腱病。43,107虽然跑步者看起来是最易患此病变的人群，59,60,62,98跟腱问题在很多运动项目中都曾被报道过。32,33,59,60,134研究显示运动员在训练而不是比赛中更易显露症状。45,134随着年龄增长，跟腱损伤也有增多的趋势，32,58报道称跟腱损伤的平均年龄为30-50岁。78,100,110鲜有文章研究性别差异，有数据表明男性受影响的程度远远超过女性。60,98,110
　　病理解剖特征
　　跟腱是人体最大112最粗壮13,95的肌腱。跟腱是腓肠肌和比目鱼肌的连体腱。据报道，跟腱平均有15cm长，从肌肉与跟腱的交界到跟骨后方。95基于上述机构，跟腱纤是由腓肠肌和比目鱼肌的纤维各占一半。21跟腱的形状和走向沿着自身变化。在近端，跟腱是宽而平坦,向下越来越浑圆,继续向下止于跟骨后，肌腱再次变得扁平。螺旋结构导致腓肠肌纤维变成面向后侧及外侧的肌腱部分，而比目鱼肌纤维变成位于前内侧部分的肌腱。129肌腱不是包于一个真正的滑液鞘内，而是由腱旁组织，一层多脂的蜂窝组织细胞包围着。115肌腱的血液供应很明显的在3个地方：肌肉肌腱结合处，肌腱腱体，和肌腱骨骼结合处。95血管密度在近端最大，肌腱中部最小。17,63跟腱的神经支配主要来自腓肠神经的分支。13腱旁组织的腹侧也发现有神经纤维。此外，在跟腱及其周围蜂窝组织中也少量发现了传入神经机械感受器的存在。
　　跟腱与其他肌腱和致密结缔组织相似，随着年龄的增长会发生形态学和生物力学的变化。形态学变化包括（但不仅局限于此）胶原蛋白的直径28和密度减小，128粘多糖和水含量减少，44非还原交叉耦合增加。8从生物力学角度来说，老化肌腱的特点是拉伸强度、线性刚度和极限负荷下降。133肌腱老化的其它特征还包括基质中胶原蛋白合成能力的下降8和退化大分子的积累。1635岁以上的个体在肌腱的组织病理学变化上是相似的。49一项对891例人体肌腱断裂的研究显示97%的人在组织病理学上的变化是自然的退行性改变。在这些样本中，397例（45%）的是跟腱。
　　健康（未退化）跟腱的急性激惹与腱旁炎症相关。腱旁组织和跟腱间的局部肿胀可以直接看到和触摸到。124然而，更常见的症状是慢性的，与退行性变的肌腱有关。48肌腱变性被认为是非炎性的，10,53尽管这还在探索之中。37肌腱变性已被描述为类脂或者类粘蛋白的变化。53类脂变性，顾名思义，即肌腱中脂肪组织的沉积。类粘蛋白变性时，肌腱失去了正常的晶莹白色的外观，变为浅灰色或者棕色，力学性质变软。53退化的跟腱，除了颜色和实质的改变，还显示出血管发育和新生血管的迹象。57研究发现新生血管表现出一个不规则（不平行）的形状，有时呈结节状。10此外，异常的新生血管伴随着曲张神经纤维的增加。13在患有跟腱病症状的受试者身上，已观察到跟腱厚度的增加。57然而，最近的一项研究将跟腱异常结构而不是跟腱厚度与症状联系起来，强调内部跟腱结构与疼痛之间的关系。38由于炎症的典型迹象不明显，跟腱病疼痛的原因尚不明确。肌腱炎中神经肽的参与和肌腱愈合中神经系统的参与是个新兴的研究领域。1,116研究发现新生血管的形成伴随着神经束的生成。9这些神经纤维既有感觉神经又有交感神经，可能在一定程度上与跟腱病的疼痛有关。9其他理论认为神经递质（比如谷氨酸钠），在病理样本中检测到了浓度的升高，也可能与跟腱病引起的疼痛相关。6
　　风险因素
　　已有大量的风险因素被指出会增加个人出现跟腱疾病的可能性。风险因素通常被分为内在和外在的个人因素。与跟腱病相关的内在因素包括踝关节背屈活动度异常，距下关节活动度异常，踝关节跖屈力量下降，足旋前增加以及相关疾病。在理论上，慢性肌腱疾病的病因是内在和外在因素的相互作用的结果。109
　　内在风险因素
　　I
　　背屈活动度
　　背屈活动度异常，不管是增大79还是减小，51已经跟跟腱病的高发病率或高风险关联起来。在一项为期2年的前瞻性研究当中，Kaufman等人51发现在伸膝状态下，背屈低于11.5°与背屈在11.5°到15°之间相比，患跟腱病风险系数上升了3.5。在一项类似的研究中，Mahieu等人79通过69名入伍新兵研究了与跟腱病相关的内在风险因素。作者发现，背屈活动度大于9°的受试者患有跟腱病的风险更高。但风险增加的水平不高，对于预测跟腱病发生的回归分析贡献不大。在临床上，伸膝状态下足背屈活动度小的患者被认为跟腱张力增加，因此患跟腱病风险增大。而足背屈活动度的增加如何增大患病风险尚不明确。
　　Ⅱ
　　距下关节活动度异常
　　距下关节活动度异常（增加或减少）也被报道与跟腱病有关。51,60Kaufman等人51发现，与那些距下关节活动度在26°和32.5°之间的人相比，内翻超过32.5°的受试者跟腱病风险系数增加2.8。51反过来，其它研究发现距下关节整体被动活动度（内翻和外翻）减少（<25°）会增大跟腱病的风险。60
　　Ⅱ
　　跖屈力量下降
　　跖屈力量下降与跟腱病理学有关。79,86,118McCrory等人86在比较健康与受伤跑步者健侧的跖屈等速力量时，发现了4Nm的差距。尽管有统计学意义，但是在临床上4Nm的差距并没有太大的实际意义。事实上，已经证明左右踝在进行跖屈力量测试时有6%到11%的差异。24一项更近的关于比利时新兵训练的前瞻性研究显示，在等速测力计（30°/s和120°/s）上的膝伸时跖屈力矩测试能够将10名在6周基础训练中患上跟腱病的新兵与59名未患上跟腱病的新兵区分出来。79在30°/s和120°/s测试条件下，未受伤组与比跟腱病患者组相比，跖屈力矩分别高出17.7Nm和11.1Nm。79由于此研究重点针对男性入伍新兵，这一发现可能更针对训练前跖屈力量低（<50纳米）的年轻患者。
　　其它研究中，Silbernagel及其同事118对42例跟腱病患者的研究显示，健侧与患侧相比，或者相对轻微患侧与严重患侧相比（当双侧患有跟腱病时），最大提踵向心力量，最大离心－向心提踵力量均更强。因此，基于这些研究，似乎跖屈力量下降者患跟腱病风险更高，而跟腱病患者则表现出跖屈力矩较弱。
　　Ⅱ
　　足旋前
　　McCrocy等人86将58名健康跑步者与31名患有跟腱病的跑者进行比较，发现患者组在脚接触底面时跟骨内翻角度更大，旋前更多，完成最大旋前的时间更短。同时，其它研究发现跟腱病与前足内翻畸形有显著关系。60虽然已经发现跟腱病与足旋前增多之间的关系，但是两者之间的因果关系尚未确立。旋前增多被观察到会对跟腱造成“鞭打效应”，因此被假定会减少跟腱的血流量。19此外，由于跟腱位于距下关节轴内侧，它可能在旋前减速过程中起作用。另外，鉴于跟腱近－远端的走向，跟腱不太能缓冲发生在额状面与水平面上的力量。
　　Ⅱ
　　跟腱结构
　　通过异常的超声信号定义的跟腱病，可能会比疼痛更早。Fredberg等人34发现，赛季开始前无症状的96名专业足球选手（18-35岁）中的11％表现出异常的超声信号。在赛季结束后，45％有异常超声信号的发展为有痛的跟腱病，只有1％的超声信号正常的运动员患上有痛的跟腱病。在Freberg等人35随后对优秀足球运动员的随访研究中发现，如果赛季开始之前检测出异常的超声信号，患上跟腱病的相对风险为2.8。然而其它研究的结果与其并不一致。一项研究显示，64名运动员中有6名在研究开展时跟腱痛的受试者没有出现异常信号。132与前两项研究相比，此研究中从事跑步剧烈活动的要少，这可能部分解释了矛盾结果的原因。这三项研究结果均强调了肌腱结构、活动和症状之间的潜在关系。
　　Ⅲ
　　并发症
　　跟腱病相关的疾病，包括肥胖、高血压、胆固醇增高和糖尿病。43有人提出这些疾病会减少血流量，最终到跟腱病。43这些疾病的进程部分解释了这种疾病在久坐人群流行的原因。有趣的是，有6%的人是在服用氟喹诺酮类抗生素之后患上跟腱病的。11,40此外，患有全身炎症关节炎（如类风湿关节炎、银屑病关节炎反应性关节炎）的患者可能出现的症状和体征与跟腱病一致。39然而在这些患病人群中出现的症状通常集中在跟腱止点。

疗效测试
I
Victorian Institute of Sport Assessment（VISA-A）在专门评估跟腱病的严重程度上是特别的评估方法。106VISA-A是由评估僵硬程度、疼痛和功能的8个项目组成。关于其可信度和有效性的可接受水平已经发表。106特别在保守治疗的跟腱病患者（n=45）和运动员（n=24）中，VISA-A证实了良好的评估者内信度（r=0.90）和评估者间信度（r=0.90），以及良好的短期（1周）重测信度（r=0.81）。90结构效度是通过将非手术治疗的跟腱病病人（n=45）的VISA-A得分与由2个其他已建立的肌腱的分级形式得分进行对比，以及将一个术前组（n=14）与一个对照组（n=87）的VISA-A得分进行对比而建立起来的。90此外，在那些有关跟腱病的实验研究中，VISA-A已经证实了其对干预介入后变化的敏感性。110,114,120
I
Foot and Ankle Ability Measure（FAAM）是一个局部特异性测试，设计用来评估有常见足踝肌肉骨骼疾病者的活动受限和运动参与限制，包括那些跟腱病患者。81它由一个包括21个项目的日常生活活动（ADL）分量表和一个单独的8个项目的运动分量表组成。FAAM在内容效度、结构效度、重测信度和反应性上具有强力证据。82ADL和运动分量表的重测信度分别是是0.89和0.87。而且，ADL和运动分量表之间最小的临床重大差异为8分和9分。82
A
临床治疗师应该结合有效的功能性疗效测试指标，比如VISA-A评估和FAAM。这些应该在针对缓解跟腱病所致的机体功能和结构损伤、活动受限和运动参与限制的治疗干预前后使用。
活动受限和运动参与限制测量
Ⅱ
Silbernagel及其同事120发展出了一套包括6个跟腱功能评估的测试。这套测试包括3个跳跃测试、2个单脚力量测试（向心提踵；离心向心提踵）和一个肌肉耐力测试（重复提踵）。这些测试的可信度通过测试一组15名健康志愿者（30±2周岁）得出。除了向心提踵测试外（ICC=0.73），隔天进行的实验结果的信度很理想（ICC=0.76-0.79）。在一组跟腱病患者（n=37）中（症状持续时间，37±67个月），调查者确定了这套“测试组合”有能力鉴别患侧和健侧（或在双侧患病中的症状较轻的患侧 [37例中的12例]）的跟腱。作者指出在个人测试（单足跳、下落反向跳（CMJ）、向心提踵和离心向心提踵）有能力区别出患侧和健侧或症状较轻的患侧的同时，如果成套运用这个测试组合则会达到最佳的敏感性。在测试组合中描述的这些测试中，一些是功能性的测验，包括反向跳、下落反向跳和单足跳。结果表明，跟腱病患者完成包括单足跳、跳跃和要求反复用力跖屈踝关节的活动能力下降。不幸的是，很多上述测试可能需要在临床环境中进行，这些可以使用复杂实验室仪器量化数据的方法在大多数临床环境下并不实用。是否会有更加简单易行的能够得到相同信息的类似测试产生尚不明确，需要继续研究。
I
包括前面提到的VISA-A的功能性测验,询问了患者对行走、下台阶、单侧提踵、单脚跳和参加业余活动的知觉能力。
B
在对跟腱病患者进行治疗期间功能限制的评估时，活动受限和运动参与限制的测试可以包括对行走、下台阶单侧提踵、单脚跳和参加业余活动能力的客观的可重复的评估。
身体损伤测试

踝关节背屈活动度
ICF分类
机体功能障碍和单关节灵活性的测量
描述
膝关节伸直至0度和屈曲至45度时，踝关节被动无负重状态下背屈角度的测量。膝关节伸直状态下的测量是为了描述腓肠肌的柔韧性，同时膝关节屈曲是为了描述比目鱼肌的柔韧性。
测试方法
患者仰卧在检查台上，足踝悬空在台边并保持距下关节中立位来进行踝关节背伸角度测量。关节角度计的固定臂对准腓骨头。关节角度计的轴线刚好放置在外踝的远端，测角仪的可活动臂平行对准于跟骨和第五跖骨的足底平面。
变量性质
连续变量
测量单位
度
测试属性
Martin 和McPoil83发表了关于包括背屈在内的踝关节活动度测量文献的综述。在这个综述里的大部分测试中，评估者内信度大于0.90，同时评估者间信度的中值为0.69。83

距下关节活动度
ICF分类
机体功能障碍和单关节灵活性的测量
描述
无负重状态下的后足被动内外翻活动度测量
测试方法
关节角度计的固定臂置于胫腓骨远端三分之一段中央区域。轴心放置在距下关节上，同时可移动臂放置在跟骨后面对准中央区域。
变量性质
连续变量
测量单位
度
测试属性
距下关节被动内外翻的评估者内信度和间信度经过一项对50只脚的测量研究得出，样本中包括43位受试者（平均年龄35.9岁），其中有37只脚患有骨科疾病，13只脚患有神经疾病。29所有样本的未参考距下关节中立位足内翻评估者内信度（ICC）为0.74，确诊有骨科疾病的病例为0.79。相似的是，所有样本的未参考距下关节中立位足外翻评估者内信度（ICC）为0.75，确诊有骨科疾病的病例为0.78。在这相同样本中被动内外翻的评估者间信度偏低，为0.32和0.17。29在其他实验研究中，一个使用了患者样本，122而另一个对健康受试者131进行检查，均证实对被动无负重状态下踝关节内翻活动度（0.28131,0.42122）和外翻活动度（0.25122,0.49131）的评估者间信度相对较低。

跖屈力量
ICF分类
机体功能障碍和单关节灵活性的测量
描述
速度控制下跖屈发力的评估
测试方法
跖屈力矩（包括平均力矩和峰值力矩）的评估是利用等速测功仪在两个体位（坐位膝关节屈曲90度和仰卧膝关节伸直至0度）以30度/s和180度/s的速度进行测试，向心和离心收缩均测试。
变量性质
连续变量
测量单位
牛·米
测试属性
测试-再测试（相隔5-7天）信度系数（ICCS）通过测试10名业余健康受试者（31-43岁，平均年龄37岁）获得，膝关节屈曲时为0.66-0.95，膝关节伸直时为0.55-0.76。90
仪器变化
使用负重器械进行伸膝单侧抗阻提踵同样用来记录人体的力量不足。118测试包括向心和离心－向心两种模式。健康人群中单侧向心提踵与离心－向心提踵的ICC分别是0.82和0.86，较为理想。在使用33kg外加阻力进行单侧向心提踵时，症状严重一侧腿的力量（199±122W）要比症状较轻一侧腿的力量（275±128W）小（P=0.05）。同一研究中离心－向心测试结果类似。大部分诊所并没有以上提到的器械，而是使用患者能够完成的单侧提踵的数量来衡量跖屈力量。这种方法能够检测到明显的跖屈力量不足，更适合测量肌肉耐力，在接下来的部分会有介绍。

跖屈耐力
ICF分类
机体功能障碍和单独肌肉耐力的测量
描述
负重时跖屈耐力的评估
测试方法
患者单足站立在一个水平面上，面向一张标准治疗台或者一面墙。患者允许用指尖扶在治疗台或墙上保持平衡。患者保持膝关节充分伸直并在最充分的活动范围内以大约2秒一次的速度重复单足提踵，直到他或她因为疲劳或者疼痛而无法完成一次完整的动作。接下来休息几分钟后，在另一侧踝关节重复整个过程，然后将两侧重复次数进行对比。
变量性质
区间变量
测量单位
重复次数
测试属性
使用相似的方法，Lunsford和Perry68在对203例不同年龄（范围：20-59岁）的健康受试者（122男；81女）的优势下肢进行测试后，得到了平均27.9次的重复次数。这个方法的信度是建立在对10个没有下肢疾患的活力男性受试者（平均年龄37岁，范围31-43岁）的双踝的测试上。90重复测试是由相同的受试者以同样地方法间隔5-7天进行。在右侧，受试者在第一阶段完成的平均次数是29.2±5.1次，第二阶段是平均30.4±7.4次（P=0.71；ICC=0.84）。在左侧，受试者在第一阶段完成的平均次数是27.2±5.2次，第二阶段是平均28.9±5.1次（P=0.42；ICC=0.78）。和这项测验相关，Silbernagel和同事们118对一组42名患者进行单足提踵的完成次数的评估。尽管差异不大（P=0.07），结果显示与症状较轻侧（24±9.1）相比，患者以症状较重侧（22±9.9次重复）完成的单侧提踵次数较少。尽量在正常对照组和此对比没有联系，这项研究中患者病例的单足提踵完成次数少于健康受试者的单足提踵完成次数，是值得注意的。