喉挫伤致环杓关节脱位的诊治.pdf

6 7 8生垡剑伍盘盍2 塑!生!旦基垫盘噩!翘b 垫!型堂，鹭唑坐堕!Q 盟，!亟：垫。坠：!喉挫伤致环杓关节脱位的诊治琳恙衰马岳峰晦尧槭头面部损伤-【摘要】目的探讨喉挫伤致环杓关节脱位的诊治要点。方法回顾性分析1 9 9 3 年1 月一2 0 0 5 年1 2 月收治的1 3 例患者的螭库资料。所有患者均行纤维喉镜和视屏频闲动态喉镜检查。7 倒予喉部螺旋c T 扫描。均在表面麻醉下行环杓关节拨动复位术及发声练习。结果1 3 例喉挫伤患者伤后均有气息样声嘶。就诊时问为伤后1 4 2 4 0d，平均6 8d。检查可见患侧声带固定或受限。声门闭合不全，双侧声带突不在同一平面。前脱位1 3 例，其中l 例伴有对侧后脱位。患侧声带振动存在。喉部c T 扫描3 倒可见杓状软骨向前移位。治愈5 侧好转3 例，无效5 例。结论通过病史结合频闪动态喉镜检查可对喉挫伤所致的环杓关节脱位作出诊断。表面麻醉下行环杓关节拨动复位术能使关节复位或减轻双侧声带突垂直方向的差异，有助于声门闭合而改善发声。发声训练的方法应取决于患侧杓部有无微动。早期治疔效果较好。【关键词】脱位。环杓关节；挫伤，喉埘【a 印o s b 蛐d 蛔伽衄t0 fc r I c 帕r y 怔n o 柚d 蹦懈丘帅f r o mM l I n th r y n 髀mt 瑚哪f 蕊扛J l o 睹，似如g，肛M 吖饥却肿耻聊。，r 洒蛔咖，2 谢蛳捌m f P 涮，枷f矿肘出妇，办巧缸增船E m 毋舶，萨b 3 1 0 0 0 9，c l M岛唧“扫培d 撼b o，：丝l 地e 母粥，凇越：弘“啦强g 硐 幻细州，艟【A 搬嗽1 1o b j 酬 T bi I l B“9 8 t e 出e 击8 9 n 帕诘岫dh e m 呲呲0 f 廿i c 蚰”e n o i dd i s l o c a t i o nf r 呱b l u n tl 舡v n 舶a l 虹虬L 呻M k 山o d sT h i n e e np a t i e n 协w i t hc d c o a r y t e n o i dd i s l o c“叩f m mb l 吼tl 畔a lt m u m am 蚍e di no l l rh 0 8 p j t 且lh 蜘J 皿u 8 T y1 9 9 3t 0【h e m b e r2 0 0 5w e 他蛐且l y z e d 肿o B p e c d v e l y，A l lp 卧i e n b 眦僻既叫i r I e db y 世i I l g 肺d 叩9 0 8 c o p e 删d“d 螂虹n b 0 I 卵即 o d p e 0 f 廿地m，7p“e n bw e 弛鹳m i n e db ys p j 豫lc re c 孤l n 再A 圭lp“髓协d e 舭n tc l o s e d“牝d o nu n d 龆t o 出a la n 曲u 砖t叩dv o l c e 缸i I l i n g R 怖A p“e n t 皂h db I 删t h yh 曲糟即e 船h t e a lf r 帅i j“玎t on 且t m 印tw 鹧1 4-2 4 0d a y B(m 咖6 8 向8)h n m o b i l i t yo r i m P 删皿吖哪e n l0 f t I l cv o c a lc o|d 8 I e a d i。l g l o 出o t t i c i m-c 伽p l e t ec l 册I l 陀w 躯d c l e c t e d V e r t i c a Il c v c ld 诳e 陀n c e0 f 地b i I a t e 臆lv o c a l 阻o o e 8 蛐w 岫a l o b 8 盯v e d A Ut 吣p“e n 扭h a d 蚰t e d 盯c d 0 0 瓤”e n o i dd i s k c“o n o n e0 fW h i c hw 聃c 咖p B I I i e db yp 删d i 如c a t i 0 1 1 T h e 他知I l n dv i b 碰i o 脑。f l eY。c a lc o f di nt I t e8 矗礁涮暑i d e L 缸卿a 1C r 觚越n g 幽o w e d 椰了t 肿i dd i 8 p l 舯e l 岫呲i n3 叫i e l I l s A Bar 幅l l】t 5p a t i e n 协w e 砷c I l r e d，3i m p 聊e da r-d5u n c I a 1 1 9 e d c h n c l I l s i o n sc d c 册I”e n o i dd i s l o c 蚰仰叫lb ed i 珥掣蒯b y 衄8 eb i 武o r yc o m b i n e dw i t I Iv i d 即m D b 争l 岬g o 卵o p e c 1 0 8 e dr e d 删叩u I l d e r 叩i c a l 叩e 日t 1 1 部i a 班y1 e 曲l a b b 日hj o i n t 咖b i u t ya n d 删i z et h eh e i g I b0 ft h ev o c 丑lP r e 8 B 既T h e 聃l e c d 蚰o fv o i c e 删l l i I l gt 即h I l i q u ei Bu pt o 吐l。p r 帕e 眦eo fa y t e n o i dv i b r a 五叩j n 血e 抵l e d 硝d e 1 k b 嘲l I E l e n l 诵j m p r o￥e 出e 蚰P e u t i c 瑚山【K e yw m 咀s】D i d o e a 6，a r”e 肿i d 酬a 学e；c o n 加s i 叩i n J I l r y，1 日盯喉挫伤所致的环杓关节脱位较少见，早期诊断和正确处理，疗效较好，否则可导致永久性声嘶或呼吸困难“。笔者于1 9 9 3 年1 月一2 0 0 5 年1 2 月共诊治喉挫伤致环杓关节脱位1 3 例。现报告如下。萋金项目：浙江省教育厅资助项目(2 蚰9 9 3)；浙江省医药卫生科学研究基金资助项目(2 0 0 5 帅7 3)作者单位：3 1 0 0 0 9 杭州，浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科(林志宏(电话：1 3 3 3 6 0 5 8 2 5 5，E 胡：州r H 嘶 1 6 3 c o m)，滕尧树，急诊科(马岳峰)通讯作青：马岳峰，E 毗d：嘶I l g 咖 如m d 咖1 临床资料与方法1 1 一般贤料本组男9 例，女4 例；年龄2 2 5 2 岁，平均3 5岁。致伤原因：交通伤6 例，金属机械挤压伤3 例，棒击伤2 例，扼喉及拳击伤各l 例。合并伤有脑震荡3 例，上肢或盆腔骨折2 例，全身1 0 砸度烧伤1例。创伤及合并伤均由专科医师处理。外伤至耳鼻咽喉科就诊问隔为1 4 2 4 0d，其中伤后舳d 内就诊者9 例，9 0 2 4 0d 者4 例。症状为气息样声嘶1 2 例，失声l 例，呛咳3 例，痰中带血2 例，夜间轻度呼吸困难1 例。其中l O 例外伤后即刻出现声音万方数据生垡窒4 逝盘盍2 塑生!旦墨!盎璺!弱坠地!磐磐：垃堕!虹2 Q 业：!型：垫：盟!：!改变，余3 例分别于伤后4，7，1 5d 后出现。声时3 8s，平均6s。均无喉体畸形和皮下气肿。间接喉镜或纤维喉镜和视屏频闪喉动态镜检查，患侧声带固定9 例及活动受限4 例，位于左侧6 例，右侧6 例，双侧l 例。所有患者均为前脱位，其中l 倒合并对侧后脱位。声门呈长梭形。双侧声带突及声带不在同一平面(图1，2)。8 例声时 5s 者，患侧声带振动存在，黏膜波规则粗大；5 例因声时过短，无法观察声带振动和黏膜波动。1 3 例中，7 例伤时或就诊时行喉部c T 扫描，均未见有甲状软骨板和环状软骨骨折移位，其中3 例可见患侧杓状软骨前移(图3)。田l 左环杓关节前脱位。患侧声带位于旁中间缸，略能活动。_ 发声相；b 吸气相圈2 左环杓关节前脱位。患侧声带固定于外展位，左声带突较右侧低。a 暖气相；b 发声相田3 喉部c T 扫描。左杓状软骨向前移位()左声带呈弧形t)。1 2 治疗方法所有患者予口咽和喉咽腔表面麻醉，间接喉镜或视屏喉硬管镜下行环杓关节拨动复位术”J。无论前或后脱位均将拨动器(光滑喉钳或喉卷棉子裹以少量棉絮)置于相当于环构关节面的梨状窝底，前脱位者拨动器末端置入梨状窝前部向后向内及向上轻拨，后脱位者则置于梨状窝后内侧向前向内及向上轻柔推拨。所有患者均每周复诊及行拨动复位术1 次，直至发声恢复正常或患者放弃治疗为止。对拨动前声带活动受限者，拨动后鼓励多讲话及进行摇喉发声练习u。；而拨动前声带固定者嘱平时讲话宜轻慢柔和并教其发声放松练习。2 结果治疗后疗效评定参照R u b i n 等及笔者等”o 所采用的评价方法。治愈：患者自感声音已恢复至伤前水平，喉镜检查见患侧声带活动正常，双声带突在同一平面，发声时声门能完全闭合(图4)；好转：声音有明显改善，但未能恢复到伤前水平，患侧声带能活动或仍固定，双侧声带突较拨动前处于较一致平面，声门裂缩小(图5)；无效：漏气样声嘶无改善，患侧声带固定，声门裂及声带突位置无变化。本组1 3例经拨动及发声练习后，治愈5 例，就诊时间为伤后1 4 3 4d；好转3 例，就诊时间为1 4 9 0d；无效5例，就诊时间1 7 2 4 0d。田4 图1 患者拨动复位术后4 9d。左声带活动正常，声门闭台佳。a 发声相；b 吸气相图5 图2 患者拨动复位术后6 个月。左声带固定于正中位膜部边缘略呈弧形软骨部声门能闭合，膜部声门明显缩小。矗暖气相；b，发声相万方数据生茔剑佳盘盎2 Q 鲤生!县整垫盎苤!搁!熊!型翌：墅匹!巴垃12 Q 塑。!生：塑。盟2：13 讨论喉挫伤约占成人全身钝挫伤的1，损伤可致喉黏膜撕脱、黏膜下出血、软骨骨折和环杓关节脱位等”。环杓关节脱位包含半脱位和全脱位两种类型，二者关节囊均完整。本组资料中，环杓关节脱位为不伴有喉软骨骨折的全脱位和半脱位二种损伤。环杓关节脱位最常见的原因是气管内插管，其次为喉外伤。1 9 7 3 2 0 0 5 年，英文文献共报道环杓关节脱位1 3 7 例”1，其中气管内插管所致者占7 8 8(1 0 8】3 7)，外伤为1 6 I(2 2 1 3 7)，余7 例系其他损伤所致。常见的症状是气息样声嘶、吞咽疼痛、言语困难和发声疲劳，双侧脱位者可有吸气性呼吸困难；喉镜检查可见患侧声带固定或受限、声门闭合不全”。1。本组1 3 例均有此临床表现，就诊本科时最早1 4d，最迟8 个月，平均6 8d，说明喉挫伤所致的环杓关节脱位确诊时间较晚。因此，对喉外伤后有气息样声嘶、声带固定或受限者，应考虑有该病的可能。由于颈部外伤也可能造成喉神经损伤“o】，二者临床表现相似，因此需予以鉴别。有学者认为，喉肌电图检查具有鉴别意义”1。但有报道。在喉肌麻痹者声带肌中记录到随意运动电位“1；且在环杓关节脱位患者中，3 9 7 有异常的喉肌电表现”J。因此，不能仅靠喉肌电图检查作出判断。在颈部外伤者，喉螺旋c T 扫描能识别是否伴有甲状软骨或环状软骨骨折，尚可观察杓状软骨有无移位“。频闪动态喉镜检查有重要价值“。3 1：环杓关节运动障碍者，声带振动存在，神经麻痹所致者则消失。笔者体会，仅靠单一检查无法将二者完全区别，需将各种方法尤其是临床表现结合喉C T扫描及无剖性频闪动态喉镜检查综合分析，方能正确诊断。观察双侧声带突是否在同一水平面也有鉴别价值，若双侧声带突高度有明显区别，强烈提示杓状软骨脱位。由于环杓关节面长轴呈内后上向外前1 下方倾斜，因而杓状软骨无论向前或后方脱位，其均有向下方移位。由于发声时杓状软骨将向后上运动，此时更易观察声带突之间高低位置的差异。喉部外伤急诊时首先要保持呼吸道通畅，同时处理全身其他部位的危急损伤，对于全身状况稳定者治疗重点在于预防喉狭窄和保持喉正常的发声功能旧J。本组1 3 例中，治愈者5 例，好转3 例，无效5 例，就诊平均时间分别为2 4d、5 8d 及1 6 5d，提示治疗越早疗效越好。环杓关节脱位一旦确诊，若全身情况允许，应尽早行关节拨动复位术，喉镜下环杓关节拨动复位是最常用且有效的方法”4J。正确的复位手法能提高复位的成功率，笔者强调施力方向应依从该关节活动的长轴，动作应轻柔，切忌过度用力，以免造成关节的再损伤。s a L a l o f f”1 的方法是，前脱位复位时将拨动器置人构状软骨喉腔面向后上推拨。笔者认为有所不妥，因拨动器置人杓状软骨喉腔面向后上方施力作用力方向必然与环杓关节活动长轴不平行，将使杓状软骨更向外侧移位而加重脱位。喉挫伤所致的环杓关节脱位治疗效果较差”1。原因在于：环杓关节损伤后必有关节腔的水肿和纤维素性渗出，若诊治较迟，可引起关节活动障碍”1；部分损伤较重者可有关节囊损伤、关节软骨表面碎裂及杓状软骨体骨折等，最终导致关节固定”。本组治愈好转率为6 2(8 1 3)，无效3 8(5 1 3)，其中就诊时关节活动受限者4 例，经治疗后冶愈；而固定者中l 例治愈，3 例好转，5 例无效。笔者推测，伤后仅声带活动受限，组织损伤较轻，半脱位可能性大；固定者可能伴有前述较严重的关节损伤，复位效果不佳。因此笔者针对杓状软骨能否活动采取不同的发声训练。对于伤后声带活动受限者，拨动复位后施行摇喉发声练习，有助于增加关节的活动度促其恢复运动功能；声带固定者，则教其发声放松练习，以避免和减轻外伤后声门闭合不全常继发出现的补偿性喉功能过强，如室带超越、喉人口过度紧缩等，改善发声并有利于后期的治疗。环杓关节脱位经多次拨动复位无效后(每周1次治疗，共2 个月)，应仍予发声练习。观察9 一1 2个月后，若声嘶无改善可考虑其他手术方法，包括声带内移术、环杓关节固定术、杓状软骨内收或旋转术等”“。这些手术的目的在于减轻声门朗合不全以改善发声。本组资料虽无这方面的经验，但笔者认为，通过有效地拨动和发声练习能使双侧声带较处于同一水平面，有助于减轻临床上易被忽视的垂直方向的声门闭合不全，对后期手术能取得较好的效果应有很大帮助。参考文献1R u b i nA D H a“h&w，M o，盯C ，乱日1 A r y k n m dc 日I t i l a 群d i k a b 衄：B2 0 一y 哪掣i JV o i 船，2 5，1 9：6 8 7 7 0 I 2 林志宏，王辉萼医源性喉环杓关节半脱位6 I 例诊治分析中华医学杂志2 0 0 6，硒：2 5 0 4 2 5 0 6 3n h 蝴姥k C，S 出M，M 曲娜S 越卫l+B l I，gl 咖净眦陆唧i I l 出伸西d 出自l o c 砒i 帅a n dd y s p l 岫 岫BN 鲫I Bh r y 胍2 0 0 6 3 3 7 5 7 8万方数据主坐剑垣蓥盔2 Q 盟至!且里望益墨!期望!墅型些：墅e 生坐竺Z Q 盟，!：堡，塑!：14H 硼两H T B n I n b e 曙J ，w i n t 盯P，nd 帆皿i d“b l u 柚6 阻：d i 商8 d”m n tA mO“R h i m h r y l l 一，1 9 9 l，l：1 9 5 棘文，韩德民，侯丽珍，等声带运动不良的喉肌电图特征中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 0 6，4 1：6 5 3 6 5 6 6s i kC S t 咖唧E，T h u d 叫W F。d 血P m 印珊6 cv d u e0 f l 研n e 剐d 盹佃m”*呷h yi df o up 日r a l y 8 函 m hO m b q r I 鲥H e dN kS m z，2 1，l”：1 5 5 一1 6 07 王志斌，夏黎明，王承缳螺旋c r 在诊断环杓关节脱位中的应用中华耳鼻咽喉科杂志，2 2，3 7：2 2 3 2 2 58s a t a J 珊R T A I y 咖啊dd i 山c a d 蚰：l e 峋q u 0 fB L 呼c d 坤d u c t i 蚰鹋l l dN ks u 口，1 9 9 8 9：1 9 6 2 0 2 9 马敏，许志红6 l 倒咽喉外伤的急诊期诊治中华创伤杂志2 0 0 1 1 7：3 8 0 3 8 1 1 0P m d 哪F，R u d e n H T i m 阻B N 州曲b 血ep a l h 啪h 一幽0 fp o B l i m u b 幽町I e n o i d 讪l 删呻 l 瞄I 蛔o l。盯1 9 9 9 9 1：6 5 9 6 5 7(收稿日期：2 0 0 7 一0 4 一1 1)(本文编辑：蒋伟)闭合性颈部气管食管断裂一例崔保明王志敏晋清泉杨国庆l 病历资料患者，男性，1 8 岁，驾驶摩托车过程中颈部被尼龙绳割伤lh 人院。轻度呼吸困难，咯血，无声音嘶哑。体检：心率为8 0 次“n，血压为1 1 0 8 0m(1 衄H g=0 1 3 3k P a)，侧卧位，甲状软骨下皮肤及软组织挫伤肿胀无皮肤裂口未扪及颈部气管，无广泛皮下气肿，心肺听诊正常。颈部c T 重建发现甲状软骨下气管横断，两断端分离6c m，远端气管坠落人前纵隔内。诊断：颈部闭合性损伤、气管断裂。手术于伤后4 8h 进行，取半坐位，颈部消毒铺巾，局部麻醉，纵向切口，见气管白甲状软骨下横断，远端气管坠人胸廓人口处，食管人口前壁自甲状软骨后壁撕裂，后壁完整，将远端支气管上提，插人成人气管接呼吸机，全身麻醉，首先行食管修复，置胃管及经口置气管作者单位：2 6 2 7 0 0 寿光市人民医院心胸外科(崔保明，电话：1 3 8 6 9 6 8 3 0 9 6 E 嘲丑：B 口b m i m)插管，气管插管达上断端开口处备用将胃管送人胃内，将食管前壁缝人甲状软骨后壁修剪气管断端，稍加游离，常规吻合气管，待膜部打结后，拔除远端气管导管，将预置气管导入远端气管通气再吻合前壁气管。在第3 个气管环处造口，插入气管插管接呼吸机。术毕应用粗线将下颌缝至胸前从而使颈部前曲。手术后常规处理，术后给予鼻饲营养。2 结果患者术后7d 拔除胃管经口进食，患者声低但无声嘶及呛咳，进食2d 将气管插管拔除术后1 0d 将固定下颌粗线拆除。患者术后顺利康复，复查口颈部气管无狭窄。3 讨论颈部气管的横断伤多发生在高速骑车时颈部被绳索勒伤或自刎，但气管食管双断裂少见。这类损伤应尽早手术，手术应注意以下几点：(1)闭合性气管断裂后气管两端分离术前经口插管麻个案报告醉困难，应做好全身麻醉准备，局部麻醉气管切开，远端插管麻醉。(2)甲状软骨处的气管断裂，气管黏膜剥落大，吻合时要注意黏膜的缝合，气管无需过多游离，应用可吸收线吻合，常规将结打在腔外。(3)气管食管均断裂时喉返神经损伤的概率大，术后容易出现进食呛咳或咳嗽无力。如将食管肌层缝于甲状软骨上会因术后剧烈咳嗽再次撕裂，发生吻合口漏，而咳嗽无力容易导致肺部感染。因此，主张术中在吻合口下2 个软骨环以下进行气管切开，待吻合口基本痊愈后开始进食比较安全。(4)术中吻合前应让麻醉师先经口置胃管及气管插管，气管插管放在甲状软骨处，待气管后壁吻合完成后拔除远端气管内插管，再将经口气管插管送下，因为经口插管需头部后仰吻合完再插管会因颈部后仰的张力将缝线撕裂，这点也很重要。(收稿日期：2 6 1 l 一0 2)(本文编辑：何跃)万方数据喉挫伤致环杓关节脱位的诊治喉挫伤致环杓关节脱位的诊治作者：林志宏，马岳峰，滕尧树，LIN Zhi-hong，MA Yue-feng，TENG Yao-shu作者单位：林志宏,滕尧树,LIN Zhi-hong,TENG Yao-shu(浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科,杭州,310009)，马岳峰,MA Yue-feng(浙江大学医学院附属第二医院急诊科,杭州,310009)刊名：中华创伤杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF TRAUMA年，卷(期)：2007,23(9)被引用次数：1次 参考文献(10条)参考文献(10条)1.Dhanasekar G;Sadri M;Mohan S Blunt laryngeal trauma resulting in arytenoid dislocation anddysphonia 20062.林志宏;王辉萼 医源性喉环杓关节半脱位61例诊治分析期刊论文-中华医学杂志 2006(35)3.Rubin AD;Hawkshaw MJ;Moyer CA Arytenoid cartilage dislocation:a 20-year experience外文期刊 20054.Paulsen F;Rudert H;Tillman B 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Jun.LIU Wei 钝性喉气管损伤的MSCT诊断期刊论文-放射学实践2011,26(4)10.兰金山.李胜.傅寅.张宏伟 鼻内镜在困难性支撑喉镜下喉显微手术中的应用期刊论文-浙江医学2009,31(3)引证文献(1条)引证文献(1条)1.周建业.周卫东.王玲.袁媛 杓状软骨拨动术12例期刊论文-中国眼耳鼻喉科杂志 2010(2)本文链接：http:/