局部解剖 胸 部试题.doc

第三章 胸 部

一、 重点内容
女性乳房、肋间血管神经、胸膜腔及窦的构成、胸膜顶及各胸膜窦、肺根、动脉导管三角、心包、胸导管。
二、 难点内容
胸膜及肺的体表投影；心包各窦、纵隔。
三、 试题解析
(一) 单项选择题
1、肩胛线是指：
A 经肩胛骨外侧角所作的垂直线
B 两臂下垂时经肩胛骨外侧角所作的垂直线
C 经肩胛骨下角所作的垂直线
D 两臂下垂时经肩胛骨下角所作的垂直线
E、经肩胛骨内侧缘所作的垂直线
[考核要点] 肩胛线的定义
[常见错误] B、C
[错误解析] B答案错选原因是没有准确把握肩胛线是双臂下垂时经肩胛骨下角所作的垂直线。C答案选错是忽略了作肩胛线必须在双臂下垂的前提下。
[临床要点]两侧肩胛冈内侧端的连线，平第3胸椎棘突；两侧髂后上棘的连线平第2骶椎棘突；两肩胛骨下角的连线，平对第7胸椎棘突。临床上常据此在麻醉中记数椎间隙。
[正确答案] D
2、关于胸骨角平面的意义，下列哪项是错误的？
A 两侧平对第二肋软骨，是计数肋骨的标志
B 平食管的第二狭窄处
C 肺根位于此平面
D 纵隔分为上、下纵隔的分界平面
E 气管分为左、右主支气管处
[考核要点] 胸骨角的体表标志
[常见错误] B、D
[错误解析] 胸骨角作为胸部重要的体表标志，它两侧连接第二肋软骨，是计数肋和肋间隙的标志，它平主动脉弓的起止端、气管杈、左主支气管与食管交叉处、第4胸椎体下缘以及胸导管由右转向左行的部位。左主支气管与食管交叉处正是食管第二狭窄处。D答案错选是忽视了经胸角与第4胸椎下缘的平角正是上、下纵隔的分界面。肺根前方平对第2～4肋间隙前端，后方平第4～6胸椎高度，可见肺根位于胸骨角平面以下。故C错误。
[临床要点] 临床上常以胸骨角所连第二肋开始计数肋和肋间隙以此来定位病变部或麻醉平面。
[正确答案] C
3、关于肋间神经的叙述，下列哪项是错误的？
A 共11对
B 肌支仅支配肋间肌
C 肋间神经皮支的分布有明显的节段性
D 第二肋间神经外侧皮支为肋间臂神经
E 位于相应的肋间隙中
[考核要点] 肋间神经的分布、支配关系
[常见错误] A
[错误解析] 肋有12对，肋间神经共11对。A答案错选是误认为肋间神经与肋的数目是相等的。肋间神经中的下5对肋间神经和肋下神经除支配肋间肌外，其末支自胸壁进入腹壁，分布于腹肌的前内侧群和腹壁皮肤。故B的说法是错误的。
[临床要点] 在肋弓附近作手术切口时应注意保护下5对肋间神经和肋下神经，以免引起部分腹肌瘫痪，严重者可导致腹外疝。
[正确答案] B
4、剑肋角是：
A 两侧肋弓与胸骨体构成的角
B 两侧肋弓向下开放的角
C 胸骨与肋弓的交角
D 剑突与肋弓的交角
E 胸骨体与剑突的交角
[考核要点] 剑肋角的概念
[常见错误] A
[错误解析] 两侧肋弓和剑胸结合构成胸骨下角，剑突与肋弓构成剑肋角，A答案错选原因是将剑肋角与胸骨下角的概念相混淆，且对胸骨下角的概念准确性把握不够，错把剑胸结合当成胸骨体。
[临床要点] 右侧胸膜下界较左侧略低，右胸膜下界跨过右剑肋角者约占1/3，故心包穿刺常在左剑肋角处进行较为安全，以免刺破胸膜产生气胸。
[正确答案] D
5、关于肋间隙的叙述，下列哪项是正确的？
A 共12对肋间隙
B 下位肋间隙较宽
C 肋间隙内走行有肋间后血管及肋间神经
D 肋间后静脉注入奇静脉
E 肋间后动脉都来自胸主动脉
[考核要点] 肋间隙内容及其起止点。
[常见错误] A、D、E
[错误解析] 胸廓共有12对肋，但第一肋位置位于锁骨后方，正常时我们在体表不能触及，故锁骨下我们能触到的是第2肋，所以12对肋之间形成11对肋间隙，前部较后部宽，上位肋间隙比下位肋间隙宽。肋间后静脉在脊柱两侧分别注入奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉，三者各有其收集范围。A答案错选原因就是忽略了第1肋与第2肋构成第1个肋间隙，因此，12对肋构成11对肋间隙。D答案错选原因是忽略了左侧肋间后静脉分别注入半奇静脉和副半奇静脉。E答案错选原因是忘记了分布于第1、2肋间隙的最上肋间动脉起自肋颈干。
[临床要点] 分布于肋间隙浅层的肋间外肌，肌纤维自后上方斜向前下方。手术中切除肋骨剥离骨膜时，应注意循肋间外肌的肌纤维方向。沿肋骨上缘应由后向前剥离，沿肋骨下缘应由前向后剥离。
[正确答案] C
6、关于肋间神经的皮支分布范围，下列哪项是正确的？
A 第2肋间神经分布于颈静脉切迹平面的皮肤
B 第4肋间神经分布于胸骨角平面的皮肤
C 第6肋间神经分布于乳头平面的皮肤
D 第8肋间神经分布于剑胸结合平面的皮肤
E 第10肋间神经分布于脐平面的皮肤
[考核要点] 肋间神经皮支的节段性分布规律
[常见错误] B、C、D
[错误解析] T2-胸部角平面，T4-乳头平面，T6-剑突平面，T8-肋弓平面，T10-脐平面。造成B、C、D答案错选的原因就是没记准肋间神经节段性分布的平面。
[临床要点] 临床上常根据肋间神经皮支的节段性分布特点，有助于测定麻醉平面和诊断脊髓损伤节段。
[正确答案] E
7、乳房外侧部淋巴回流的主要途径是注入：
A 胸肌淋巴结
B 胸肌间淋巴结
C 胸骨旁淋巴结
D 锁骨上淋巴结
E 纵隔前淋巴结
[考核要点] 乳房淋巴回流的主要途径
[常见错误] B、D
[错误解析] 乳房淋巴回流主要注入腋淋巴结，其次是胸骨旁淋巴结，而乳房各部分又都回流到相应的淋巴结群。B答案错选原因是没有搞清胸肌淋巴结和胸肌间淋巴结的具体位置，胸肌淋巴结是位于胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列，属于腋淋巴结，收纳乳房外侧部和中央部的淋巴回流。而胸肌间淋巴结是位于胸大、小肌之间，不属于腋淋巴结，收纳乳房深部的淋巴回流。乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。
[临床要点] 因乳房淋巴回流主要注入腋淋巴结，故临床发现乳房肿块时，常检查腋窝淋巴结是否肿大，同时也应检查锁骨上淋巴结，若发现肿大，则乳癌的可能性极大。
[正确答案] A
8、在乳腺癌根治术后，出现“翼状肩”畸形是因为损伤了：
A 胸外侧神经
B 锁骨上神经
C 胸背神经
D 胸长神经
E 胸内侧神经
[考核要点] 胸壁肌肉的神经支配关系
[常见错误] C
[错误解析] 胸内、外侧神经分别起自臂丛的内侧束和外侧束，二者共同支配胸大、小肌，其损伤后可导致胸大、小肌瘫痪。C答案错选原因混淆了胸背神经与胸长神经的支配关系，起自臂丛后束的胸背神经支配背阔肌，而起自臂丛锁骨上部的胸长神经支配前锯肌，前锯肌止于肩胛骨的内侧缘，当胸长神经受损导致前锯肌瘫痪，此时患侧上肢不仅不能高举过头，肩胛骨不能紧贴胸廓，其下角和内侧缘反而翘起，称“翼状肩”。
[临床要点] 见多选题第11题的临床要点。
[正确答案] D
9、关于乳房的叙述，下列哪项是正确的？
A 位于深筋膜内
B 位于浅、深筋膜之间
C 有5～10根输乳管
D 乳房悬韧带（cooper韧带）的一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层
E 胸肌筋膜与胸大肌之间的间隙，称乳房后隙
[考核要点] 乳房的位置和结构
[常见错误] A、B、C、E
[错误解析] 乳房位于胸壁浅筋膜的浅层与深层之间，有15～20个乳腺叶，每叶各连有一输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，A、B答案错选的原因就是对乳房的位置把握不准确，E答案错选的原因是没有注意到乳房与胸肌筋膜之间的间隙才是乳房后隙，而胸大、小肌之间的间隙，称胸肌间隙。
[临床要点] 正因为输乳输乳管呈放射状排列，故乳房脓肿切开引流时应做放射状切口，以免损伤输乳管，乳癌时当癌肿侵及乳房悬韧带使其紧张时，可引起韧带附着的局部皮肤出现凹陷.。
[正确答案] D
10、自肋角向前，肋间后血管和肋间神经的位置排列关系，正确的是：
A 动脉、静脉、神经
B 神经、动脉、静脉
C 静脉、动脉、神经
D 动脉、神经、静脉
E 静脉、神经、动脉
[考核要点] 肋间血管神经的排列顺序。
[常见错误] A
[错误解析] 肋间后血管和肋间神经的主干在肋角处各发出一小分支，由肋角处向前，主干沿上位肋骨的肋沟前行，三者的小分支组成的血管神经沿下位肋上缘前行，在肋沟内，血管神经的排列顺序自上而下为静脉、动脉和神经。A答案错选的原因是没有记清三者的排列顺序。
[临床要点] 根据肋角前方肋间血管神经分为两束走行在肋间隙的上下缘，故在肋间隙前方进行胸膜腔穿刺时，应于肋间隙中间进针，以免损伤肋间血管神经。
[正确答案] C
11、关于腰肋三角的叙述，下列哪项是正确的？
A 内脏大神经穿过
B 奇静脉穿过
C 胸廓内血管通过
D 下腔静脉通过
E 其前方与肾的后面相邻
[考核要点] 腰肋三角的位置及毗邻
[常见错误] A、B
[错误解析] 腰肋三角位于膈的腰部和肋部之间，三角形，尖向上，底为第12肋，三角前方与肾后面相邻，后方有肋隔隐窝。A答案错选原因是只注意到内脏大神经经过膈肌，但其穿过的是膈脚（膈腰部中间份纤维）至腹腔终于腹腔神经节，B答案错选原因同A一样忽略了奇静脉是自右膈脚处起自右腰升静脉，经膈的右内侧脚和中央脚之间进入胸腔。
[临床要点] 在腰肋三角内，膈缺乏肌纤维，上面仅覆以膈胸膜筋膜和膈胸膜，下面仅覆以膈筋膜和腹膜，形成膈的薄弱区，肾手术时应注意避免撕破此处胸膜，以免发生气胸。
[正确答案] E
12、在胸外侧壁，肋间神经位于：
A 肋间外肌与肋间内肌之间
B 肋间外膜与肋间内肌之间
C 肋间外肌与肋间内膜之间
D 肋间内膜与胸内筋膜之间
E 肋间内肌与肋间最内肌之间
[考核要点] 肋间神经的走行层次
[常见错误] A、D
[错误解析] 首先我们明确肋间最内肌存在于肋间隙中1/3份，肋间血管神经走行于肋间内肌和肋间最内肌之间。A答案选错原因是忽视了肋间最内肌的存在。D答案错选的原因是虽然注意到肋间内肌在肋角处向后续为肋间内膜，错误地将肋间血管神经在肋角后方走行在肋间内膜与胸内筋膜之间当作在肋间隙中份的走行层次，忽略了本题的前提是在胸外侧壁，即限定了肋间隙中1/3这一特定区域。
[临床要点] 由于肋间隙前后、份没有肋间最内肌，肋间神经在此部邻贴于壁胸膜的外面，胸膜炎可刺激肋间神经产生明显的疼痛。
[正确答案] E
13、关于右肺根：
A 前方有奇静脉
B 前方有右迷走神经
C 下方有奇静脉
D 前方有右心包膈血管
E 上方有食管
[考核要点] 右肺根的毗邻
[常见错误] A、B
[错误解析] 右肺根前方有右膈神经和心包膈血管，后方有迷走神经，下方有肺韧带，后上方有奇静脉勾绕。
[临床要点] 见论述题第7题的临床要点。
[正确答案] D
14、动脉导管三角
A 前界为左迷走神经
B 后界为左膈神经
C 后界为左喉返神经
D 下界为肺动脉干
E 内有心浅丛
[考核要点] 动脉导管三角的构成
[常见错误] C、D
[错误解析] 以前界左膈神经，后界左迷走神经，下界左肺动脉，三者共同围成动脉导管三角，内有动脉韧带，左喉返神经和心浅丛。D答案错选原因是将肺动脉干当成了左肺动脉。
[临床要点] 在行动脉导管未闭手术时，动脉导管三角是手术中寻找动脉导管的标志，辨认动脉导管三角的境界尤为重要，术中游离肺动脉端时，应将心包后壁推向前方，以免损伤心包。左喉返神经绕主动脉弓或动脉韧带的主动脉端，故手术时需轻轻游离和牵拉左喉返神经以便充分暴露动脉导管和避免神经损伤。
[正确答案] E
15、关于胸膜的神经分布，下列哪项是错误的？
A 脏胸膜由心丛的内脏感觉神经分布
B 壁胸膜由躯体感觉神经分布
C 肋胸膜、膈胸膜周围部由肋间神经分布
D 纵隔胸膜由膈神经分支分布
E 膈胸膜中央部和胸膜顶由膈神经分支分布
[考核要点] 脏壁胸膜的神经分布
[常见错误] C
[错误解析] 脏胸膜由肺丛的内脏感觉神经分布，对触摸和冷热等刺激不敏感，但对牵拉刺激敏感。壁胸膜由脊神经的躯干感觉神经分布，对机械性刺激敏感，外伤或炎症可引起剧烈疼痛。肋间神经分布于肋胸膜和膈胸膜周围部。膈神经分布于胸膜顶、纵隔胸膜和膈胸膜中央部。C答案错选原因是误认为膈胸膜周围部和中央部一样均由膈神经分布。
[临床要点] 因肋间神经分布于肋胸膜和膈胸膜周围部，该处胸膜受到刺激时疼痛沿肋间神经向胸壁和腹壁放射。一般认为，右膈神经的感觉纤维可分布到肝、胆囊和胆道系统。因此当肝和胆囊有炎症时可在右肩部出现牵涉性疼痛。
[正确答案] A
16、主动脉裂孔有胸主动脉通过外，还有下列哪一结构通过？
A 交感干
B 奇静脉
C 膈神经
D 迷走神经
E 胸导管
[考核要点] 穿经主动脉裂孔的结构
[常见错误] C、D
[错误解析] 主动脉裂孔在膈左、右脚和脊柱之间，平第12胸椎，有胸主动脉和胸导管通过。右膈神经的分支是随下腔静脉经腔静脉孔，而迷走神经前、后干是穿经食管裂孔进入腹腔。
[临床要点] 见单选题第43题的临床要点。
[正确答案] E
17、膈的食管裂孔平对：
A 第8胸椎
B 第9胸椎
C 第10胸椎
D 第11胸椎
E 第12胸椎
[考核要点] 胸裂孔的位置
[常见错误] A、E
[错误解析] 膈的腔静脉孔平第8胸椎，在正中线右侧2～3cm处，食管裂孔平对第10胸椎，在正中线左侧约2～3 cm处，主动脉裂孔平对第12胸椎，在膈左、右脚和脊椎之间。
[临床要点] 食管在整个行程过程中有三处狭窄，第1个狭窄在食管的起始处，第2个狭窄在左主支气管跨越食管左前方处，第3个狭窄在穿膈的食管裂孔处。3个狭窄处是食管异物容易滞留的部位，亦是食管肿瘤的好发部位。临床上进行食管内插管操作时，要注意食管的上述弯曲和狭窄，防止操作中损伤食管壁。
[正确答案] C
18、有关胸廓内动脉的叙述，错误的是：
A 由锁骨下动脉发生
B 沿距胸骨侧缘1～1.5cm平行线下行
C 位于肋间内肌和肋软骨的深面
D 通过肋间前动脉与肋间后动脉吻合
E 通过腹壁浅动脉与腹壁下动脉吻合
[考核要点] 胸廓内动脉的起止、走行及其分支
[常见错误] D
[错误解析] 胸廓内动脉为锁骨下动脉第1段的分支，沿距胸骨侧缘外侧约1～1.5cm下行，在第1～6肋间隙内发出肋间前支，向后与肋间后动脉相吻合。故D正确。选择中考生往往误认为E正确，原因是将腹壁浅动脉当作了腹壁上动脉，胸廓内动脉的终支之一腹壁上动脉下行穿胸肋三角后在腹直肌后方约平脐平面与腹壁下动脉相吻合,而腹壁浅动脉是起自股动脉的分支。
[临床要点] 女性胸廓内动脉的第3～6穿支和3～7肋间后动脉的穿支还分布于乳房。由于胸廓内动脉的第2～4穿支较大，在作乳腺癌根治术时应注意结扎这些动脉。
[正确答案] E
19、胸膜腔穿刺时，进针位置应选
A 腋中线以后，应沿下一肋骨的上缘
B 腋中线以前，应沿下一肋骨的上缘
C 腋中线以后，应与肋间隙的中间
D 腋中线以前，应沿上一肋骨的下缘
E 腋中线以后，应沿上一肋骨的下缘
[考核要点] 肋间血管神经在肋间隙内的走行
[常见错误] B、C
[错误解析] 肋间后动脉和肋间神经分别自胸主动脉及脊髓胸段发出后，各以一主干沿肋间隙中部前行，到达肋角处后主干各发出一小分支，自肋角向前主干走行于上位肋骨的肋沟里，小分支走行于下位肋骨的上缘，因此在腋中线以后进针应沿下一肋骨的上缘，以避开走行于肋间隙中部的肋间血管神经主干;在腋中线以前进针应于肋间隙的中间，以避开走行于肋间隙上下缘的肋间血管神经的主干及分支。
[临床要点] 根据肋间血管神经在肋间隙内的走行特点，胸膜腔穿刺在胸壁侧部进行时应在肋间隙中部进行，在胸壁后部进行时应沿下一肋骨的上缘，但不要紧靠上缘。
[正确答案] A
20、不穿过锁胸筋膜的结构是
A 头静脉
B 贵要静脉
C 胸外侧神经
D 胸肩峰动脉
E 胸肩峰静脉
[考核要点] 穿经锁胸筋膜的结构
[常见错误] A、E
[错误解析] 胸壁深筋膜深层中位于喙突、锁骨下肌和胸小肌的筋膜称锁胸筋膜。胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经穿出该筋膜，分布于胸大、小肌。头静脉和淋巴管穿该筋膜入腋腔，分别注入腋静脉和腋淋巴结。E答案错选的原因是没有考虑到胸肩峰动、静脉的伴行关系。贵要静脉起自手背静脉网的尺侧，约在臂中部出入臂筋膜，汇入肱静脉或腋静脉，而并不穿经锁胸筋膜。
[临床要点] 手术中切开锁胸筋膜时应注意保护胸外侧神经，以免引起胸大、小肌瘫痪。
[正确答案] B
21、左肺根内各结构自上而下排列依次为
A 肺静脉、肺动脉、支气管
B 肺静脉、支气管、肺动脉
C 肺动脉、支气管、肺静脉
D 肺动脉、肺静脉、支气管
E 支气管、肺动脉、肺静脉
[考核要点] 左肺根内各结构的排列关系
[常见错误] A、E
[错误解析] 左、右肺根内各结构自前向后的排列关系是一致的，均为肺静脉、肺动脉、支气管；自上而下，左肺根内结构的排列为肺动脉、支气管、肺静脉，右肺根为支气管、肺动脉、肺静脉。A答案错选原因是将前后排列关系误认为上下排列关系，E答案错选原因是将左右肺根的排列混淆了。
[临床要点] 由左、右肺根内各结构自上而下的排列关系可以看出，肺静脉的位置最低，手术切开肺韧带时应注意保护肺静脉。
[正确答案] C
22、有关胸膜顶的说法，错误的是
A 超出锁骨内侧1/3上方2—3厘米
B 无胸廓保护
C 其后方有颈交感干
D 锁骨下动脉绕其后方穿出斜角肌间隙
E 其表面覆盖Sibson筋膜
[考核要点] 胸膜顶的位置及毗邻
[常见错误] C、E
[错误解析] 肺尖由胸腔突出胸廓上口至颈根部，最高点位于距锁骨内侧1/3段上方2—3厘米，被覆肺尖表面的壁胸膜称胸膜顶，覆盖于胸膜顶上面的胸内筋膜称胸膜上膜，即Sibson筋膜。颈交感干位于脊柱两侧，椎前筋膜的深面，椎前筋膜向下与胸内筋膜相延续，自然颈交感干位于胸膜顶的后方。锁骨下动脉经胸膜顶前方穿出斜角肌间隙。
[临床要点] 在进行臂丛锁骨上麻醉或颈根部手术操作时注意不要损伤胸膜顶以免发生气胸；实行肺萎陷手术时应当切断Sibson筋膜才能游离肺尖。
[正确答案] D
23、关于左膈神经的叙述，下列哪项是正确的？
A 构成动脉导管三角的后界
B 起自臂丛
C 行于左肺根的后方
D 行于主动脉弓左前方
E 尚有纤维分布到肝上面和胆囊
[考核要点] 膈神经的起止、走行和分布
[常见错误] A、E
[错误解析] 左膈神经起自颈丛，在锁骨下动脉、静脉之间经胸廓上口入胸腔，继而在上纵隔下行于主动脉弓左前方，由后外侧向前内侧经左迷走神经之前与之交叉后下降，经左肺根前方下行达膈。膈神经的运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜和心包及膈下面的部分腹膜。由左膈神经（前界）、左迷走神经（后界）和左肺动脉（下界）围成动脉导管三角。E 答案错选原因是混淆了左、右膈神经的分布差异，一般认为右膈神经感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。
[临床要点] 膈神经分布于胸膜顶、纵隔胸膜和膈胸膜中央部，该处胸膜受刺激时疼痛沿肋间神经向颈肩部放射。胸膜引起的牵涉性疼痛对于疾病的诊断有重要意义。
[正确答案] D
24、心包横窦位于：
A 心包前壁与下壁的移行处
B 升主动脉及肺动脉干后方与上腔静脉及左心房之间
C 左心房后面与心包后壁之间
D 心包腔与胸膜腔之间
E 纤维心包与浆膜心包之间
[考核要点] 心包窦的位置及构成
[常见错误] A、C、E
[错误解析] 浆膜心包的壁、脏二层返折处的间隙称心包窦 。心包前壁与下壁的返折处的间隙称心包前下窦；位于左肺静脉、右肺静脉、下腔静脉、左心房后壁与心包后壁之间的间隙称心包斜窦。
[临床要点] 心和大血管手术时，可在心包横窦处钳夹升主动脉和肺动脉，以暂时阻断血流。
[正确答案] B
25、关于心包的叙述，下列哪项是正确的？
A 外层为浆膜心包
B 内层为纤维心包
C 浆膜心包与纤维心包围成心包腔
D 浆膜心包的脏层即心外膜
E 纤维心包的内层即心内膜
[考核要点] 心包与心包腔的构成
[常见错误] C、E
[错误解析] 心包的外层为纤维心包，内层为浆膜心包，浆膜心包分为脏、壁两层，壁层衬于纤维心包深面，并于纤维心包愈着，脏层紧贴于心和大血管根部的表面，并构成心外膜。心包腔为浆膜心包脏、壁层围成的狭窄而密闭的腔隙。
[临床要点] 纤维心包坚韧而缺乏伸展性，当心包腔积液时，腔内压力升高，可压迫心脏；心包腔发生慢性炎症时，脏、壁层可粘连愈着，限制心脏舒缩。
[正确答案] D
26. 关于肋纵隔隐窝的叙述，下列哪项是正确的？
A 位于肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处下部
B 位于肋胸膜下缘膈胸膜转折处
C 右侧较为明显
D 是胸腔的最低点
E 胸膜腔穿刺抽液在此窝内进行
[考核要点] 肋纵隔隐窝的概念及其特点
[常见错误] C、 D、E
[错误解析] 在肺前缘的前方，肋胸膜与纵隔胸膜转折处形成肋纵隔隐窝。由于左肺心切迹的存在，左侧肋纵隔隐窝较大。肋隔隐窝是胸腔的最低部位，胸腔积液首先积聚于此，胸膜腔穿刺抽液在此窝内进行。
[临床要点] 肋隔隐窝后部靠近脊柱两侧是整个胸膜腔的最低点，胸膜腔穿刺常选择在第8～9肋之间肩胛线或腋后线附近，近下位肋骨上缘处进针，将针刺入肋膈隐窝。
[正确答案] A
27．关于纵隔，对的是：
A.位于胸膜腔内
B.容纳心和肺
C.后界为胸主动脉和食管
D.两侧界为纵隔胸膜
E. 前界为胸骨体
[考查要点] 纵隔的境界及其内容
[常见错误] A、E
[错误解析] 纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。其前界为胸骨，后界为脊柱，两侧界为纵隔胸膜。A答案错选原因是将选项中的胸膜腔当作了胸腔，二者虽然只差一个字，但含义可大相径庭。E答案错选原因是将选项中的胸骨体当作了胸骨，胸骨包括胸骨柄、胸骨体、剑突三部分，显然只提胸骨体不全面。
[临床要点] 开放性气胸时，由于空气进入伤侧胸膜腔，吸气时引起纵隔向健侧移位，呼气时纵隔又移回伤侧，产生纵隔摆动，刺激纵隔内的神经丛，反射性地产生胸膜肺休克。张力性气胸常伴有纵隔胸膜的损伤，空气可沿纵隔内的结缔组织间隙蔓延至颈部、面部、肩部、胸前外侧壁、腹前外侧壁及阴囊等部位的皮下，形成广泛的气肿。
[本题答案] D
28. 关于心包裸区的叙述，下列哪项是正确的？
A.无浆膜覆盖
B.贴在胸骨体左半及左侧第4-5肋间隙后面
C.此处穿刺容易伤及肺和胸膜
D.无纤维心包覆盖
E.无心包包裹
[考查要点] 心包裸区的位置及含义
[常见错误] A、D、E
[错误解析] 由于在第4-6肋软骨高度因胸膜前界形成心包三角，使此区心包直接与第4-6肋软骨前部、第4-5肋间隙及胸骨下左半部相邻，称心包裸区。因此区无胸膜覆盖故常在左剑肋角经心包裸区作心包穿刺，以免损伤胸膜和肺。A、D、E答案错选原因是将心包裸区位置的心包误认为是心包本身的异常。
[本题答案] B
[临床要点] 因心包裸区处无胸膜覆盖，故心内注射宜在胸骨左缘第4～5肋间隙进针，不会损伤胸膜和肺。
29、关于壁胸膜的叙述，下列哪项是正确的？
A.肋胸膜被覆于肺的肋面
B.膈胸膜被覆于肺底
C.胸膜被覆于肺尖表面的称为胸膜上膜（Sibson 筋膜）
D.纵隔胸膜被覆于肺的纵隔面
E.可分为4部，彼此相互移行
[考查要点] 壁胸膜的分部
[错误解析] 贴附于肋和肋间隙内面的壁胸膜称肋胸膜；膈胸膜被覆于膈的上面；被覆于肺尖表面的壁胸膜称为胸膜顶，位于纵隔侧面的壁胸膜称纵隔胸膜，故A、B、C、D不正确。被覆于肺表面的胸膜称脏胸膜。肺根下方脏胸膜和壁胸膜相互移行的双层胸膜构成肺韧带。覆盖在胸膜顶上方的胸内筋膜，称胸膜上膜（Sibson筋膜）。
[临床要点] Sibson筋膜向上连于第7颈椎横突、第1肋颈和第1胸椎体，向下连至胸膜顶，起悬吊作用，行肺萎陷手术时，须切断Sibson筋膜才能使肺尖塌陷。
[本题答案]E
30、关于头臂静脉的叙述，下列哪项是正确是？
A 右头臂静脉越过主动脉弓三大分支前面
B 右迷走神经行走于右头臂静脉的前方
C 由同侧的锁骨下静脉和颈内静脉汇合而成
D 左膈神经行于左头臂静脉的前方
E 属于前纵隔内的结构
[考核要点] 头臂静脉的构成、走行及毗邻
[常见错误] A、B、D
[错误解析] 左头臂静脉越过主动脉弓三大分支前面；头臂静脉位于上纵隔的前层，而膈神经和迷走神经均位于上纵隔中层，故二者走行头臂静脉的后方，所以A、B、D、E均不正确。
[临床要点] 胸腺肿大时可向后压迫头臂静脉，引起头、颈部静脉血回流障碍，发生面、颈部出现紫绀。
[正确答案] C
31、关于食管，正确的是：
A 位于上纵隔和中纵隔
B 喉返神经支配食管的平滑肌
C 交感神经和副交感神经支配食管的骨骼肌
D 食管仅由主动脉胸部的分支供血
E 下段是门静脉和腔静脉系的吻合区
[考核要点] 食管的位置、血供及神经支配
[常见错误] A、D
[错误解析] 食管位于上纵隔和后纵隔食管胸上段的动脉来自肋间后动脉和支气管动脉，胸下段的动脉来自胸主动脉发出的食管动脉。喉返神经支配食管的骨骼肌，交感神经和副交感神经支配食管的平滑肌。在食管下段和胃底处，肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉、胃后静脉，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。
[临床要点] 肝硬化发生门静脉高压症时血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和粘膜面溃疡糜烂，引起急性大出血。手术时须施行门奇静脉断流手术，可得到一定的止血效果。
[正确答案] E
32、上纵隔器官由前向后大致分为3层，下列叙述哪项正确？
A 前层有食管、气管、胸导管
B 中层有左、右头臂静脉和上腔静脉
C 后层有迷走神经和膈神经等
D 前层胸腺三角内有胸腺
E 后层内有主动脉弓及其三大分支
[考核要点] 上纵隔内的器官及其排列关系
[常见错误] B、C
[错误解析] 上纵隔内的器官较多，由前向后大致可分为三层。前层主要有胸腺，左、右头臂静脉和上腔静脉；中层有主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经；后层有气管、食管、左喉返神经和胸导管等。
[临床要点] 位于前层的胸腺，上达胸廓上口，甚至深入颈部，下端至前纵隔，前方为胸骨，后面附于心包和大血管前面。它肿大可向后压迫气管、大血管甚至食管而出现呼吸困难、紫绀和吞咽困难。
[正确答案] D
33、关于胸骨角，正确的是：
A 为胸骨体与剑突结合处
B 是两侧肋弓与剑胸结合所成的角
C 平对第5胸椎体下缘
D 是胸骨柄与胸骨体结合处向前微突之间
E 以上均不对
[考核要点] 胸骨角的定义
[常见错误] A、B
[错误解析] 胸骨体与剑突结合处称剑胸结合；两侧肋弓与剑胸结合所成的角称胸骨下角，造成A、B错选的原因是混淆了胸骨角和胸骨下角及剑胸结合的概念。
[临床要点] 胸骨角平对第4胸椎下缘，是上、下纵隔分界的标志；其两端连接第2肋软骨，临床常作为记数肋和肋间隙的标志。
[正确答案] D
34、不参与构成胸壁的肌是：
A 胸大肌
B 胸小肌
C 前锯肌
D 腹横肌
E 腹外斜肌
[考核要点] 胸壁肌层的构成
[常见错误] C、E
[错误解析] C答案误选的的原因常常是因为对前锯肌的位置不清楚，前锯肌是位于胸外侧区的一宽薄扁肌，起自上位8～9肋骨外面，止于肩胛骨内侧缘。E答案误选的原因是因为误认为腹肌不参与胸壁的构成，实际上胸壁的肌层是由胸肌和部分腹肌所组成的，其中的腹肌就包括腹外斜肌和腹直肌上部。
[临床要点] 胸大肌和前锯肌位置表浅，较为宽大，可供肌瓣移植，临床常用胸大肌作胸部手术中填充残腔或修补胸壁缺损。此外胸小肌和肋骨带血管蒂的肌皮瓣移植修补下颌骨和面部亦有实用意义。
[正确答案] D
35、关于食管胸部，下列正确的是：
A 位于中纵隔
B 平第12胸椎高度穿膈的食管裂孔
C 前方有奇静脉
D 后方有左喉返神经
E 左侧有主动脉弓
[考核要点] 食管的走行、位置和毗邻
[常见错误] A、B、C、D
[错误解析] 食管胸部位于上纵隔和后纵隔，向下平第10胸椎高度穿膈的食管裂孔与食管腹部相接。食管前方有气管、气管杈、左主支气管、左喉返神经 、右肺动脉、食管前丛、心包、左心房和膈。后方有食管后丛、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉和右肋间动脉。左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉和胸导管上段。右侧有奇静脉弓。 故A、B、C、D不正确。
[临床要点] 食管胸部左侧毗邻结构较多，且主动脉弓压迫食管形成明显的主动脉压迹，因此，经左侧手术入路，分离食管上段较困难。食管炎症或癌肿患者，若出现声音嘶哑，提示可能侵犯左喉返神经。
[正确答案] E
36、下列结构不通过膈肌食管裂孔的是：
A 左迷走神经
B 右迷走神经
C 胸导管
D 胃左动脉食管支
E 食管
[考核要点] 通过膈的食管裂孔的结构
[常见错误] D
[错误解析] D答案误选往往是认为发自腹主动脉的胃左动脉位于腹腔，它的食管支似乎也应该供应食管的腹段而不进入胸腔，但实际上胃左动脉食管支通过膈肌的食管裂孔供应部分食管胸下段的血液。胸导管平第12胸椎下缘高度起自乳糜池后，向上经膈的主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔。
[临床要点] 正常膈右脚的部分肌纤维围绕食管周围形成肌环，起钳制裂孔的作用。若肌环发育不良，甚或缺如时，该部位失去钳制作用，腹腔器官自此突入胸腔形成膈疝。
[正确答案] C
37、关于胸导管的叙述，下列哪项是错误的？
A 起始于腹部的乳糜池
B 穿经膈肌的食管裂孔
C 在后纵隔，行于胸主动脉和奇静脉之间
D 前方为食管
E 注入左颈静脉角
[考核要点] 胸导管的起止走行及毗邻关系
[常见错误] C
[错误解析] 胸导管平第12胸椎下缘高度起自乳糜池，经主动脉裂孔进入胸腔，于胸主动脉与奇静脉之间上行，至第5胸椎高度经食管与脊柱之间向左侧斜行，然后经食管与左纵隔胸膜之间上行至第7颈椎高度弯向内侧注入左颈静脉角。
[临床要点] 见单选题第44题的错误解析。
[正确答案] B
38、关于左、右主支气管的差别，下列哪项是错误的？
A 左主支气管比右主支气管长
B 左主支气管比右主支气管粗
C 左主支气管走行近于水平
D 右主支气管走行较为垂直
E 气管异物多坠入右主支气管
[考核要点] 左、右主支气管的差别
[常见错误] C、D
[错误解析] 左主支气管细长而倾斜，长4.5-4.8cm，下缘与气管中线交角37.5o，平第5胸椎进入左肺门。右主支气管粗短而陡直，长1.9-2.1cm，下缘与气管中线交角23o，平第6胸椎进入右肺门。
[临床要点] 由于左、右主支气管存在这样的解剖关系，因此气管内异物容易进入右主支气管，支气管镜检查或支气管插管也易置入右主支气管。
[正确答案] B
39、关于气管胸部的毗邻，下列哪项是错误的？
A 前方为胸骨柄和胸腺
B 头臂干自前向右跨越气管
C 后方有食管
D 右前方有右头臂静脉和上腔静脉
E 右侧为主动脉弓
[考核要点] 气管胸部的毗邻
[常见错误] D
[错误解析] 气管胸部前方为胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓及其分支、心丛。头臂干自前向右跨越气管，左颈总动脉自前向左越过。后方有食管，后外有喉返神经，左侧尚有左迷走神经和锁骨下动脉。右侧有奇静脉弓，右前方有右头臂静脉和上腔静脉。
[临床要点] 胸腺肿大时可向后压迫气管，使之狭窄而影响呼吸。
[正确答案] E
40、关于食管胸部的叙述，下列哪项是错误的？
A 胸导管上段位于其左侧
B 上段前面有气管、左主支气管
C 食管的前面主要是左迷走神经
D 门脉高压时可以导致食管下端静脉曲张
E 左、右膈神经沿食管两侧下行
[考核要点] 食管胸部的毗邻
[常见错误] A
[错误解析] A答案错选原因是误认为胸导管在整个行程过程均位于食管的后方，没有注意到胸导管在第五胸椎高度斜行向左沿食管左缘与左纵隔胸膜之间上行至颈部。膈神经在食管的前方下行，左、右迷走神经在食管两侧绕肺根后方下行，左、右迷走神经的分支在食管的前面和后面构成食管前丛和食管后丛。
[临床要点] 见论述题第4题的临床要点。
[正确答案] E
41、关于食管胸部下1/3段（下段），下列哪项是正确的？
A 左侧有胸主动脉
B 右侧有胸导管
C 后方有奇静脉
D 前方有气管杈
E 左前方有喉返神经
[考核要点] 食管下段的毗邻关系
[常见错误] A、D、E
[错误解析] A答案错选原因是将胸主动脉在食管上段左侧下行的位置关系错误认为二者的毗邻关系在整个行程过程中是不变的，实际上胸主动脉在下行过程中上段沿脊柱和食管的左侧下行，下段逐渐转至脊柱的前方和食管的后方。胸导管在下段位于食管的后方。D答案错选原因是没有注意到气管杈是位于食管中1/3的前方而不与食管下段毗邻。E答案错选原因是因为左喉返神经在食管上1/3的左前方但不与食管下段毗邻。奇静脉沿食管后方和胸主动脉右侧上行。
[临床要点] 食管胸部下1/3段位于心包后方，左心房扩大时，可向后压迫食管。此段食管大部分与右纵隔胸膜相贴，胸膜尚可突向食管后面，形成食管后间隙。在分离、结扎奇静脉后，从右侧入路显露食管胸部施行手术，容易愈合。
[正确答案] C
42、胸导管穿过膈肌的：
A 主动脉裂孔
B 食管裂孔
C 腔静脉孔
D 右侧膈中间脚与内侧脚之间
E 左侧膈中间脚与内侧脚之间
[考核要点] 通过膈肌裂孔的结构。
[常见错误] B、C、D
[错误解析] 通过膈肌食管裂孔的是食管、迷走神经前后干、来自肝后部的淋巴管和胃左血管的食管支通过；腔静脉孔有下腔静脉和右膈神经的分支通过；内脏大神经穿过膈肌的膈脚。故B、C、D不正确。
[临床要点] 见单选第43题临床要点。
[正确答案] A
43、内脏大神经穿过膈肌的：
A 主动脉裂孔
B 食管裂孔
C 腔静脉孔
D 膈脚
E 腰肋三角
[考核要点] 内脏大神经的走行
[常见错误] A、B、C、E
[错误解析] 膈的主动脉裂孔有主动脉、胸导管和来自胸壁的淋巴管通过；通过膈肌食管裂孔的是食管、迷走神经前后干、来自肝后部的淋巴管和胃左血管的食管支通过；腔静脉孔有下腔静脉和右膈神经的分支通过；内脏大神经穿过膈肌的膈脚。
[临床要点] 膈的三个裂孔以及膈的胸肋三角和腰肋三角均为膈的薄弱区，裂孔周围的肌环若发育不良，可致腹腔内脏器向胸腔内突出形成膈疝。
[正确答案] D
44、胸腔内手术不慎损伤胸导管上段可造成：
A 左乳糜胸
B 右乳糜胸
C 左、右乳糜胸
D 整个胸腔积液
E 心包积液
[考核要点] 胸导管与纵隔胸膜的关系。
[常见错误] B、C、
[错误解析] B答案误选原因是错误的认为胸导管上段与右纵隔胸膜相贴，C错选原因是误认为胸导管在整个走行过程中均与左右纵隔胸膜相贴。实际上胸导管在上段与左纵隔胸膜相贴，损伤后易引起左侧乳糜胸；胸导管在下段与右纵隔胸膜相贴，损伤后易引起右侧乳糜胸。
[临床要点] 在手术过程中，要注意保护胸导管以免发生乳糜胸。
[正确答案] A
45、有关食管上三角，下列说法正确的是：
A 前界为脊柱
B 后界为左锁骨下动脉
C 下界为胸主动脉
D 位于纵隔的右侧面观
E 内有胸导管和食管上份
[考核要点] 食管上三角的境界和内容
[常见错误] A、B、C、D、
[错误解析] 由左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓围成的食管上三角位于纵隔的左侧面观，其前界为左锁骨下动脉，后界为脊柱，下界是主动脉弓而不是胸主动脉，故A、B、C、D答案不正确 。
[临床要点] 在