肝硬化腹水病案1则.doc

肝硬化腹水病案1则
刘铁军
长春中医药大学附属医院肝病科（吉林　长春　130021）

摘要：本案为笔者多年临床实践中获效且印象较深的病例之一。我在中医辨证论治的基础上，适当加用西药等辅助治疗肝硬化腹水，每获佳效，现结合病案分析治疗肝硬化腹水的经验，以供同道指正。
关键词：肝硬化；腹水；中医疗法
Abstract：The case is one of the cases that I have been more impressive effect in my clinical practice for many years。I treat the Cirrhotic ascites by the Traditional Chinese Medicine Treatment and plus adjuvant therapies，such as Diuretics、Albumen and so on，and make a very good effect.I introduce experience treating the Cirrhotic ascites by analysis of Medical Records.Provide a reference for person of the same occupation.
Key words：Cirrhosis；Ascites；Chinese medicine

1　病案实录
李某，女， 54岁，农民，2006年3月25日初诊。
因“腹胀半年，伴双下肢浮肿10日”来我院治疗。该患者半年前不明原因出现腹胀，遂到当地某医院就诊，诊断为“乙型病毒性肝炎肝硬化腹水”，在该医院住院治疗，病情时轻时重。10天前该患者腹胀明显增加，并出现双下肢浮肿，并来我院就医。现症见：腹胀，目黄，小便黄，伴乏力倦怠、纳差、胸闷气短、口干，大便干燥，3～4日1行；舌暗红少苔有裂纹，脉弦细数。查体：慢性肝病面容，腹胀大如鼓，如蛙腹，青筋暴露，脐疝，移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿。实验室检查：乙肝两对半：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb (+)；肝功能：ALT 554 IU/L，AST 451IU/L，TBIL 87.4 μmol/L，DBIL 56.7μmol/L，ALB 28 g/L；血常规：WBC 3.5×109/L，RBC 3.2×1012/L，PLT 65×109/L；超声示：肝硬化，脾大（厚6.0 cm，肋下1.2 cm），门静脉增宽（1.5 cm），大量腹水（侧卧位最大直径12.5 cm），胆囊壁厚粗糙，右侧胸腔中等量积液。西医诊断：乙型病毒性肝炎后肝硬化腹水（失代偿期）；肝硬化门静脉高压；肝硬化脾功能亢进；肝硬化低蛋白血症 ；慢性胆囊炎；右侧胸腔积液(肝性胸水)。中医诊断：臌胀，辨证属肝肾阴虚，脾气亏虚，夹湿热证。中医治法：滋阴清热，健脾利湿。处方：芦根30 g，白茅根50 g，白术20 g，泽泻30 g，枳实20 g，厚朴20 g，生大黄7.5 g，玄参30 g，生地20 g，土茯苓30 g，猪苓20 g，茵陈30 g，栀子15 g，红花20 g，商陆9 g，葶苈子9g，7剂，每付水煎取汁450ml，150ml日2次口服。并予螺内酯片20 mg/次，3次/d口服，人血白蛋白 10 g/次，3日1次静脉滴注。
二诊（2006年4月5日）：患者自觉症状明显好转，无胸闷气短，腹胀明显减轻，目黄、小便黄减轻，乏力减轻，食欲略增，大便成形，日1～2行；舌暗红少苔有裂纹，脉弦细数。查体：慢性肝病面容，腹略高，青筋暴露减轻，脐疝消失，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。肝功能：ALT 257 IU/L，AST 156IU/L，TBIL 56.8 μmol/L，DBIL 33.0 μmol/L，ALB 34 g/L；超声示：腹水中等量（侧卧位最大直径5.6 cm），右侧胸腔少量积液。上方去白商陆，加麦冬15 g，生大黄减至5 g，7剂，煎服法同前。并予螺内酯片20 mg/次，3次/d口服，呋塞米片20 mg/次，2次/d口服，人血白蛋白 10 g/次，5日1次静脉滴注。
三诊（2006年4月16日）：症状体征持续好转，但仍有目黄、小便时黄，大便成形，日1次。查体：慢性肝病面容，腹平，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，舌红少苔，脉弦细数。肝功能：ALT 187 IU/L，AST 74 IU/L，TBIL 32.8 μmol/L，DBIL 23.0μmol/L，ALB 35 g/L；B超：腹水少量（侧卧位最大值直径1.5 cm）,右侧胸腔无积液。上方减葶苈子，继服7付,煎服法同前。并予螺内酯片20 mg/次，2次/d口服。
四诊（2006年4月25日）：症状体征持续好转，无明显的不适，小便清，大便成形，日1行；舌红苔薄，脉弦。肝功能：ALT 50 IU/L，AST46 IU/L，TBIL 20 μmol/L，DBIL 9.2 μmol/L，ALB 38 g/L；血常规：红、白细胞基本正常，PLT 85×109/L； B超：肝硬化；胆囊壁欠光滑；脾大（厚5.0 cm，肋下0.5 cm）；腹水（-）。处方：白术20 g，土茯苓30 g，猪苓20 g，生大黄5 g，生地20 g，玄参30 g，山萸肉15 g，黄精20 g，麦冬15 g，沙参15g。
此后该患者根据中医辨证论治，中药汤剂调理，随访半年腹水未见复发，肝功基本正常，病情稳定。
2　临证体悟
肝硬化(肝纤维化)是指由一种或多种原因长期或反复损害肝脏，导致广泛的肝实质损害，呈现肝细胞坏死，纤维组织增生等改变，多见于各种慢性肝病的终末期阶段。腹水为肝硬化失代偿期常见临床表现，属于中医学“臌胀”、“水肿”等范畴，多因肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮停聚腹中所致。本例患者见胁腹胀满，而色晦滞不华，腹大如鼓，小便短少，舌红，少苔，脉沉细数，证属从阴亏水停，脾胃亏虚，治宜滋阴清热，健脾利湿。笔者治疗肝硬化腹水常以猪苓、芦根、白茅根、泽泻、土茯苓、白术、枳实、厚朴为基本方加减。黄疸者加红花、赤芍药、茵陈、栀子；鼻衄 、齿衄者加仙鹤草、三七粉；胁肋疼痛者加金钱草、元胡、川楝子；腹胀者加香橼、香附；胃痛者加白芍药、白及、甘草；胃热者加石膏、知母；口苦者加龙胆草；吐酸水者加水红子、莱菔子；口干者加花粉、石斛；咽干者加沙参、麦冬；大便溏结不调者加大黄、山药、马齿苋；午后或夜间低热者加百合、功劳叶、地骨皮；外感发热重者加麻黄、金莲花、金荞麦；汗多者加生牡蛎、麻黄根、浮小麦；呃逆者加旋覆花、代赭石；呕吐者加干姜、半夏、橘皮、竹茹；手足心热者加青蒿、鳖甲、牡丹皮；伴有胸水者加白商陆、葶苈子。本例患者有阴亏津伤表现，故加增液汤以滋阴清热。该患者在第四次复诊时腹水已无，表现为肝肾阴虚兼脾虚之证，故减缓泻热逐水之力，而加大滋阴益气之用以扶正。同时配以利尿剂，并随着腹水逐渐消退，逐步减少西药利尿剂的用量。该患者存在低蛋白血症，故加用白蛋白是增加胶体渗透压，以利于腹水消退。
本案属以中医药联合西药治疗肝病的案例，在应用中药基础之上，加用了西药的利尿药与白蛋白，这样可以增强利尿作用，并减少利尿剂及白蛋白用量，减轻患者的负担，减少西药不良反应，避免电解质紊乱的发生，比单纯西药治疗疗效更好。
在临床治疗肝病时，笔者非常重视大黄的应用。大黄一味，乃“乱世之良将”，能攻能守，有毒能解，有热能泻，有滞能消，有结能散，瘀浊能排，虽均取其泻下之功，但若配伍不同则收效亦不同。大黄配伍全瓜蒌，加强了大黄泻下作用，肺与大肠相表里，全瓜蒌宣肺理气、通腑降逆，大黄以通达腑气，气机升降有常，则热、毒、瘀自上、中、下三焦而解；大黄配山药则泻下作用减弱，甚至有收敛作用，然清泻作用不减，以调节肠道菌群失调。大黄具有“走而不守”、功善通下的药性，可调节肠道菌群，使排便正常、规律，为下法应用之首药。我在临床上使用大黄的常规剂量为3～15 g，生用，其用量的多少，根据患者大便以及机体的情况应用。本案患者久病，存在伤阴情况，应用增液承气汤，以滋阴增液，泄热通便。此案大黄的用量为我临床常用量，始用7.5 g，然后逐渐减量。然后根据患者复诊大便的情况调整大黄的用量。中医下法体现了“六腑以通为用”的实质，可贯穿整个治疗过程，使腑气得通，气机通畅，肝得通泄，则病可去。“下法”是祖国医学的八法之一，是通过荡涤肠胃，使停留于肠胃的有害物质从下窍而出，是祛除病邪的一种治疗方法。最早提出可追溯至《内经》“其下者，引而竭之”、“留者攻之”、“中满者，泻之于内”等论述，这些论述为下法提供了理论基础。下法是攻逐体内病邪的方法，有去菀陈莝、推陈致新的作用。“下法”能通腑实、祛毒邪、使毒性物质从肠道排除，减少或切断内毒素等有害物质的肠肝循环，控制肝病的发展。
运用中医下法不能单纯看作是为了通调大便，而更为重要的是为了祛除病邪，尽快改善因肠道毒邪(主要是肠道内毒素)所致的机体不正常的机能状态，从而达到未病先防或已病防变的治疗目的。将传统中医理论中的“下法”与现代医学“肠肝循环”机制有机结合，是本人根据《内经》 “六腑以通为用”和明代著名医家吴又可“逐邪勿拘结粪”说的具体应用，“勿拘结粪”其意是即使大便通调，也要时时注重排毒（胆红素、内毒素等）。这其中包括利胆退黄与胆红素代谢、通因通用与肠道炎症、泻下排毒与内毒素血症[1]、急下阳明与肝性脑病[2]的关系及其作用机理。肝脏是人体最大、最重要的解毒器官，肝病患者，其肝脏的解毒、代谢等生理功能均有不同程度损害，容易造成体内有毒物质的积聚，不仅加重肝脏的负担，不利肝脏功能的恢复，而且容易诱发其他并发症。通过使用承气类中药汤剂以通利泻下，使体内的毒性物质从二便而解，从而达到调节胃肠功能、消除肠道炎症及内毒素血症等有毒物质，实现“清肠毒、泻宿便、减少肠道内毒素吸收、降低肝损害即防治肝病”的目的[3]。

参考文献：
[1]刘铁军，张景洲．肝病内伤发热与肠源性内毒素血症的相关研究[J]．世界中医药学会联合会肝病专业委员会成立大会暨第一次学术会议论文集，2OO5，(10)：121 122
[2]刘铁军，王立颖，李敏，等．下法与肠肝循环的关系及在肝性脑病中的应用[J]．中西医结合肝病杂志，2001，12(3)：186
[3]刘铁军.中医下法治疗肝病体会[J].吉林中医药，2007，27（1）: 11～12