心脏X 综合征患者的治疗.pdf

ISHNE/ISCP INTERNET SYMPOSIUM ON CURRENT APPROACHES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIA www.myocardial.ischemia-symposium.org 心脏心脏 X 综合征患者的治疗综合征患者的治疗 Lanza,Gaetano Antonio 简介简介 心脏 X 综合征（CSX）通常有以下特征:1)典型劳累心绞痛症状，可考虑诊断为冠心病 2)在自发或诱发心绞痛后，ST 段压低程度与心肌缺血相一致。3)冠脉造影术阴性（尽管轻微病变也可以进行诊断）4)没有证据表明是心外膜冠状动脉痉挛或是因为其他心脏病所致(Figure 1).在近似真实的假设基础上，大量研究似乎都支持该综合征是与微血管病变相关的，进而通过各种途径揭示其发生机制可能主要是两个方面：1)提供异常冠脉微血管舒缩运动的证据，这个仅包含对冠状动脉血流量或冠状动脉阻力的间接测量值,因为冠脉阻力血管不能用冠脉造影术来进行评估。ISHNE/ISCP INTERNET SYMPOSIUM ON CURRENT APPROACHES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIA www.myocardial.ischemia-symposium.org 2)一个可能的机制是微血管功能紊乱，几个著名的实验一起论证了这个机制，其他的则着重于以下几个方面。冠状动脉微血管机能障碍(CMVD),正如血管舒张药对冠脉血流量（CBF）有作用，而且血管收缩药对受损的冠脉血流量（CBF）同样有作用。大量的研究证实冠状动脉微血管机能障碍(CMVD)是一个综合征，尽管 CMVD 的发生机制可能是多因素引起内皮细胞和血管平滑肌细胞功能异常所导致。更确切的说，几种产生 CSX 的异常机制也可能会导致 CMVD，如胰岛素抵抗，非特异性炎症，肾上腺素能功能异常，内皮因子-1 的释放增加，大量的 NA+-H+交换和妇女雌激素水平下降等。甚至还包括传统心血管病的危险因素（如高血压，高胆固醇血症，糖尿病和吸烟等）也可能导致 CMVD。CSX 患者的长期预后证实是较好的，尽管研究表明大量患者在随访中仍有持续的症状，而通常认为由于这些症状影响了日常活动和生活质量。故这些患者因为反复胸痛而就诊于医院，重复一些有创性和无创性的检查，而这些往往与个人及社会经济问题密切相关。所以，对 CSX 患者的主要治疗目标是改善症状和提高生活质量。因此，介入者们报道改善胸痛症状的方法要优于仅仅改善临床终点的方法，如包括心电图缺血改变和冠脉血流异常。通过心绞痛症状的病理生理机制考虑，大多治疗的目的是通过特异和非特异的方法改善 CMVD 和心肌缺血，例如一些治疗只是直接提高心脏疼痛的阈值。需要重点指出的是，CSX 患者的随访受到了很大的限制。包括只有少量的患者登记，样本缺乏，在一些情况如适当的标准制定和质量控制等，导致不能进行正确的治疗组间比较从而得到有效性的准确结论。ISHNE/ISCP INTERNET SYMPOSIUM ON CURRENT APPROACHES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIA www.myocardial.ischemia-symposium.org 抗缺血药物抗缺血药物 传统的抗缺血药物仍然是对 CSX 患者和大多数控制胸痛治疗的首选。受体阻滞剂。受体阻滞剂。Beta-blockers 受体阻滞剂是稳定心绞痛和明确冠心病患者治疗的基础，同样有报道表明在 CSX 患者中也有效。(Figure 2).ISHNE/ISCP INTERNET SYMPOSIUM ON CURRENT APPROACHES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIA www.myocardial.ischemia-symposium.org 特别是阿替洛尔在小样本随机对照实验中发现可以改善短期症状(Figure 3)。受体阻滞剂的作用机制是对交感神经系统的拮抗作用。特别是它可以降低心脏氧耗，能够提高心脏血液灌注。通常 受体阻滞剂是大多数 CSX 患者的药物首选治疗，特别是对于那些有交感神经兴奋证据的（如快心室率或从 24 小时动态心电图发现心率变异性下降，或在运动时出现心率加快和/或血压升高）的患者尤为适用。ISHNE/ISCP INTERNET SYMPOSIUM ON CURRENT APPROACHES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIA www.myocardial.ischemia-symposium.org 钙拮抗剂钙拮抗剂 不同的钙离子拮抗剂对 X 综合征患者治疗效果是不同的（Figure 4）.钙拮抗剂主要作用是提高冠脉微血管血流。非二氢吡啶类药物可以降低心率和减少心脏氧耗。尽管血压偏低所引起反射性交感活动加强可能对其应用是个限制。尼非地平（硝苯地平）提示可以提高冠脉血流量，但是没有像地尔硫卓那样明显改善冠脉血流的证据。然而就像在我们小样本实验中发现氨氯地平不能改善心绞痛的症状一样，尼非地平也可能会加重心绞痛症状。(Figure 3).硝酸盐类硝酸盐类 硝酸盐类有扩张冠脉和降低心脏前负荷的作用。尽管，硝酸盐类对冠脉微血管的作用是有限的而且一旦出现直立性低血压和反射性心动过速则会减弱它的益处。短效的硝酸盐可以用来处理胸痛事件，如在梗塞性冠状动脉病，但在 CSX 患者身上，可达到作用持续的只占 50%(Figure 5).另一方面，在我们的研究中长效硝酸盐类对心绞痛症状没有明显的缓解。(Figure 3).ISHNE/ISCP INTERNET SYMPOSIUM ON CURRENT APPROACHES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIA www.myocardial.ischemia-symposium.org 其他治疗方面其他治疗方面 对应用抗缺血药物后仍然反复出现症状的 CSX 患者，提出了几种其他的治疗方法。(Figure 6).ISHNE/ISCP INTERNET SYMPOSIUM ON CURRENT APPROACHES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIA www.myocardial.ischemia-symposium.org 黄嘌呤衍生物黄嘌呤衍生物 这类药物在一些研究中得到了认证。它主要通过阻断腺苷受体，而这也许可以直接产生抗疼痛作用(因为腺苷可引起心肌缺血的疼痛表现),而且它的抗缺血作用主要是有利于冠脉血流的再分布。后者便于减少交感神经对去甲肾上腺素的吸收。氨茶碱和 bamiphylline 的益处在几种关于运动负荷实验的研究结果中体现出来，尽管并没有完全使缺血症状显示出来。(Figure 7)ISHNE/ISCP INTERNET SYMPOSIUM ON CURRENT APPROACHES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIA www.myocardial.ischemia-symposium.org 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI 类药物被提出主要是以为考虑在 CMVD 机制中有肾素-血管紧张素-醛固酮 系统的参与。特别是血管紧张素?有对小的冠状动脉收缩血管的作用，另外血管紧张素?对微小冠状动脉有缩血管作用，同时它的促氧化作用对内皮细胞功能障碍也是有利的。有报道称 ACEI 在有症状或运动负荷实验阳性的小样本临床观察中有多种有利的作用。在研究中发现，依那普利在 CSX 患者中可以更多的促进释放一氧化氮。这类药特别适用于有高血压依据的患者。羟甲基谷氨酰胺辅酶羟甲基谷氨酰胺辅酶A还原酶抑制剂还原酶抑制剂 在最近几个关于 CSX 患者的小样本对照实验中发现他汀类对有缺血症状和运动耐量降低的患者有明显改善，这可能是通过降低氧化程度而提高内皮血管舒张作用。他汀类对于血脂水平升高和/或生化指标升高（特别是 C 反应蛋白）的患者有显著作用，这些血脂异常明显会导致内皮功能紊乱。受体阻滞剂受体阻滞剂 ISHNE/ISCP INTERNET SYMPOSIUM ON CURRENT APPROACHES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIA www.myocardial.ischemia-symposium.org 这些药物可能具有降低白介素对冠脉微循环的缩血管作用。尽管如此，针对酚妥拉明和可乐定的研究中结论并不完全一致的。雌激素雌激素 大多数患有 CSX 的患者是更年期后女性，这说明在某些病例雌激素的缺乏可能对综合征的发生起到重要作用。因此，雌激素被提出作为 CSX 患者的一种治疗方案，雌激素可以提高冠状动脉内皮功能和对疼痛的感知阈值。在小样本随机对照实验中，在患有 CSX 的更年期后妇女身上，补充雌二醇可以在一定程度上减轻心绞痛的症状(Figure 8)。但是，有关雌激素一些副作用的报道可能限制了雌激素在 CSX 患者身上的长期应用。尼可地尔尼可地尔 尼可地尔是一种 ATP 依赖的钾通道开放剂，也有硝酸酯类的作用，这可能会直接以扩血管的方式作用于冠状动脉微循环。静脉用药或者口服尼可地尔对运动引起的心肌缺血是有益的，但是对症状是否有改善则不得而知。ISHNE/ISCP INTERNET SYMPOSIUM ON CURRENT APPROACHES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIA www.myocardial.ischemia-symposium.org 曲美他嗪曲美他嗪 在运动或者压力负荷中，这个药物可以提高心肌细胞对缺血的耐受性，是通过细胞将自由脂肪酸转换成葡萄糖氧化的机制来提高的。在一些报道中，曲美他嗪对运动实验阳性的患者是有益的，而在另一些报道中，该药对运动实验阳性且有症状的患者是无效的。丙咪唑丙咪唑 一种抗压力药物，可以通过内脏神经系统阻断疼痛的传导，在两个关于有心绞痛但是冠脉造影阴性的实验中发现可以降低胸痛的发作。然而在另一个实验中却发现生活质量并没有明显升高，这主要考虑可能出现一些副作用。可乐定可能会有相似的机制，但是它在对症状的控制上差强人意。神经电张力调节神经电张力调节 在一小部分表现有强烈胸痛的 CSX 患者身上，可耐受的最大药物治疗量不能有效的控制症状。在这些顽固性的 CSX 患者，短期和长期的随访表示治疗有效表现在心绞痛患者症状和生存质量的改善，主要通过脊索刺激和其它的神经调节方式（如经皮电神经刺激，TENS）。电神经调节这个治疗技术可能是对痛觉经心脏传递到脑这个过程进行调节，而且可以提高冠脉微血管的功能，减少心肌缺血，而这一切主要是通过对交感神经进行调节。ISHNE/ISCP INTERNET SYMPOSIUM ON CURRENT APPROACHES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIA www.myocardial.ischemia-symposium.org ISHNE/ISCP INTERNET SYMPOSIUM ON CURRENT APPROACHES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF MYOCARDIAL INFARCTION AND ISCHEMIA www.myocardial.ischemia-symposium.org 总结总结 如上图所示，在对 CSX 患者的治疗方案选择中：受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂是对这些病人的首选。如果这两个药物的联合应用仍有临床症状，二氢吡啶类和长效的硝酸酯类有证据表明在一些个体化的患者身上合用。另外，有证据表明 ACE-I 类药物和他汀类可以加用，特别是对于有高血压和高血脂的患者。在经期女性，雌激素是有益的，特别是对那些伴随有更年期症状的妇女。如果症状顽固，黄嘌呤衍生物和 受体阻滞剂可以一个长期选择，如果仍有临床症状，丙米嗪可能有效，尤其对于那些抑郁症患者。在多重药物治疗的患者仍有反复发作的话，大于 50%的患者可通过刺激脊神经的方法而使临床症状得以控制。最后，对 CSX 患者的治疗，应在内科/心内科护理的基础上更好的控制临床症状，特别是对一些因为心理不正常导致慢性胸痛的患者。因此，适当的药物治疗对于有衰弱症状的患者是十分必要的。一个恢复健康的运动项目，同样是放松的治疗方法，在一些有明显症状的患者身上可以提高运动耐力和生活质量。