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化脓性脑膜炎
1、 概述：
① 定义：由各种化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。
② 临床特征:发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征、脑脊液化脓性改变。
③ 发病情况：是小儿时期常见的最严重的感染性疾病之一。
具有高发病率、高病死率、容易合并严重并发症的特点。
不同地区、不同季节、不同人群发病率有所不同。
肺炎链球菌在冬春季，脑膜炎双球菌在冬末春初、流感嗜血杆菌在秋季发病
2、常见病菌：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌
新生儿<2月： G-(大肠杆菌,绿脓杆菌)、金葡、B溶(国外多见)
2m-12岁： 流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。
>12岁： 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。
3、入侵途径：
a.呼吸道、皮肤、消化道感染→血液→脑膜微血管
b.邻近组织感染
C.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出
4、脑膜炎的产生需要经过以下四个过程：
⑴上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染
⑵致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症
⑶致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜
⑷致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变
5、脑膜为主的炎症病理：
蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿； 闭塞性小血管炎。
临床表现：
1、感染中毒及急性脑功能障碍症状：a.突起高热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍
b.脑膜炎双球菌感染易有皮肤瘀点瘀癍和休克
2、颅内压增高：a.头痛、呕吐,呼吸不规则，瞳孔不等大
b.小婴儿：前囟饱满与张力增高、头围增大
3、脑膜刺激征：颈强直：最常见 Kerning Brudzinski
并发症及后遗症
1、 硬脑膜下积液：最常见
①发生率： 30～60%患儿可发生，加上无症状者可高达80%
②好发年龄及感染细菌：＜1岁，4～6月多见，以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎多见
③两个特点：治疗过程中体温不退或退而复升；再次出现惊厥、意识障碍、前囟隆起等
2、非交通性脑积水：炎症渗出物阻碍脑脊液循环通道致流出障碍。
交通性脑积水：炎症累及蛛网膜颗粒等致脑脊液重吸收障碍，烦躁，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅增大，前囟饱满 ，破壶音等，可致大脑皮层萎缩
3、脑室管膜炎：治疗中不退热，惊厥、意识障碍不改善，角弓反张，脑脊液始终无法正常化，CT见脑室扩大，确诊需侧脑室穿刺
5.各种神经功能障碍：耳聋、视力障碍、智力低下、癫痫等。

诊断：
明确病原是有效治疗的保证
脑脊液检查是确诊化脑的主要依据:浑浊，米汤样(先降低颅内压后再进行腰穿)
情 况
压 力
(kPa)
外 观
白细胞数
(×106/L)
蛋 白
(g/L)
糖
(mmol/L)
其 他
正常
0.69~1.96
(新生儿0.29~0.78)
清
0~10
(小婴儿0~20)
0.2~0.4
(新生儿0.2~1.2)
2.8~4.5

化脓性
(细菌性)脑膜炎
高
混浊
数百~数千,常数千,偶尔<100,多核为主
增高或明显增高
明显减低
(<2.2)
涂片、培养可发现细菌，氯化物多降低
结核性脑膜炎
常升高,阻塞时低
微混,毛玻璃样
数十~数百
淋巴为主
增高,阻塞时显著升高
减低
涂片可发现抗酸杆菌,培养结核菌阳性，氯化物明显降低
病毒性脑炎、脑膜炎
正常或升高
多数清
正常~数百
淋巴为主
正常或稍高(<1)
正常
病毒抗体阳性,病毒培养时有阳性
真菌性脑膜炎
高或很高
不太清
数十数~百
淋巴为主
增高
(常>2)
减低
加墨汁涂片可见发芽酵母菌或隐球菌,真菌培养阳性
脑脓肿、
脑肿瘤
常升高
清或不太清
正常~数百
正常或稍高
正常

中毒性脑炎
较高
清
正常
正常或稍高
正常

高热
惊厥
正常或稍高
清
正常
正常
正常

a.任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高压或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。
b.有明显颅内高压者，应先降颅压再行腰穿
由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）
a.临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅内压增高、脑膜刺激征，及化脓性脑脊液
b.主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差
c.新生儿与小于3个月婴儿脑膜炎，体温波动,颅内压增高不明显，惊厥不典型，脑膜刺激征不明显
治疗：
抗生素治疗
1.用药原则：早期，足量，疗程够，静脉用药，易透过血脑屏障
2.疗程：脑膜炎双球菌疗程7天；流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疗程10～14天；金葡、绿脓杆菌感染者3周以上。

3.病原未明：针对常见病原菌选药
⑴首选抗生素类: 头孢三代类 (单用一种）如头胞噻肟钠；头胞三嗪（头胞曲松，菌必治）
⑵备选抗生素类： ①青霉素+氯霉素 ②头胞噻甲羧肟 ③头胞呋肟
对症治疗
1.激素治疗：除流脑外，与抗生素同时应用，地塞米松0.5～1mg/kg.d，2～3天，<7天；
2. 水、电解质平衡；
3. 高热 、惊厥、休克等处理
4. 颅内高压治疗：① 甘露醇0.5～1g/kg，q4h；5天 ② 利尿 ③ 激素
并发症治疗：
1.硬脑膜下积液：穿刺放液，20～30ml/次，可注入抗生素；外科处理
2.脑室管膜炎：侧脑室引流减压；
脑室内注射药物：PNC 0.5～2万u/次；氨苄青 50～100mg/次，5～7天
3.脑性低钠血症
4.脑积水：主要依赖手术治疗
思考题
小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；
● 化脓性脑膜炎的主要临床表现；
● 3月以下婴儿化脑的表现特征；
● 化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；
● 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。