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昏迷、黄疸（肝功能衰竭）
一、中医诊疗常规
1.昏迷
（1）热毒熏蒸
多由湿热邪毒壅遏所致，热毒燔灼厥阴逼乱心神，木火升腾胆液泄越。表现为壮热昏谵全身黄疸。络损血溢，故衄血便血。
因脾胃大热热伤于心，心主于血热气盛，故发黄而动血。心主神，心静则神爽，心为烈火所燔，则神不清而谵语。肝阳化风故二手震颤，舌苔黄质绛，示湿重热淫。脉细弦数，示火旺阴伤。
【治疗】凉血祛瘀，晴热醒神
【处方】犀角地黄汤
组成：广犀角15、鲜生地30、赤白芍9、丹皮9、连翘9、生蒲黄9（研末分2次冲入）、荷叶9、安宫牛黄丸2粒。
全身黄加茵陈30后下，焦三栀9、生大黄9；衄血加土大黄15、茜草15；便血加侧柏叶15、地榆炭9.
（2）湿热证：
发痉神昏笑妄脉洪数有力，开泄不效者湿热蕴结胸膈，宜仿凉隔散。若大便数日不通，热邪闭结肠胃仿承气微下之例。舌苔老黄带黑，干裂起刺示热结伤津、脉洪数为里实热盛。
【治疗】大承气汤合凉膈散加减：
组成：生大黄9、元明粉9、川朴5、枳实5、黄芩9、连翘9、山栀9、湿热结聚，发痉笑厥，去川朴、枳实、加生甘草3、鲜竹叶30片，鲜卢根2支去节。
对伤寒阳明腑证或湿热入胃，燥实内结都会引起神昏谵语，笑妄痉厥。治疗要急下存阴，决非芳香开窍而能奏效。
邪在络居多，而在阳明较少。如邪搏阳明，阳明太实，上冲心包神迷肢厥，甚至通体皆厥当从下法。惟伤寒下不嫌迟，必待化热屎燥，方可议下。
湿多嫌秽，蕴阻阳明症见识乱神秘，发痉撮空阳明之邪，仍假阳明为出路，亦宜凉膈撤热参合承气通降，热退则神识自清。温邪为阳明火必克金，故先犯飞，火性炎哈桑难得下行，若肺气肃降有权，移其邪由腑出正是病之去路应及时濡润利导轻用蒌杏重用硝黄，但温病最易伤津，积朴应尽慎。
2.黄疸：
阳黄
1、热重于湿
【治法】清利湿热退黄
【方药】茵陈蒿汤加减
组成：茵陈蒿（12克）栀子（9克）大黄（9克）
2、湿重于热
【治法】利湿化浊，佐以清热
【方药】茵陈五苓汤和连朴饮加减
组成：茵陈12、泽泻9、猪苓6、茯苓6、山栀6、木通6、白术6、山楂12、枳实9、甘草9、陈皮9、滑石6、姜6、枣6、灯心3.
3、急黄
【治法】清热解毒，凉血开窍
【方药】千金犀角散加减。
二、西医诊疗常规
肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征。简称肝衰竭。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，症候险恶，预后多不良。一般氛围暴发性肝衰竭和慢性肝衰竭两种。
【临床诊断】
凡在肝病基础上出现黄疸迅速加深、肝脏短时间内缩小、神经精神症状、转氨酶升高或胆酶分离（转氨酶正常或轻度增高而胆红素增高明显）等表现都应考虑到本病的可能。
一、临床表现
1、肝性脑病。又称肝昏迷，为最具有特征性的表现。初期有行为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋或嗜睡，出现扑击样震颤，脑电图异常，终至昏迷。
2、黄疸。开始见尿色加深，很快出现皮肤、黏膜及巩膜的黄染，并迅速加深。因肝细胞大块坏死，肝脏可迅速缩小，在叩诊时肝浊音界缩小，B型超声检查可进一步证实。患者呼出气中有一种霉烂的臭味，即肝臭，其浓淡于肝细胞坏死的程度一般。
3、出血。由于肝脏造凝血因子功能障碍，因内毒素血症激活凝血系统等因素，可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、衄血等。
4、脑水肿、肺水肿。可能于不适当地大量补液、缺氧等有关，易造成脑疝、呼吸衰竭。
5、腹水。门静脉高压、血浆白蛋白降低等因素可使30%的患者出现少至中量的腹水。另外，还可出现继发感染、肝肾综合征、休克等严重并发症。
慢性肝衰竭发生在慢性活动性肝病的基础上，一般有原慢性肝病的各种表现，可逐渐发生肝功能衰竭。也可在病程中因某些损肝因素而突然出现肝功能衰竭的征象。
二、检查
1、血常规：代偿期多正常，失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。
2、尿常规及尿三胆：有黄疸及腹水时，尿中尿胆元增加，也可出现胆红素。有时可出现蛋白及管型。
3、肝功能实验：血清白蛋白降低 球蛋白增高，白/球蛋白比率降低或倒置，在血清蛋白电泳中白蛋白减少，γ—球蛋白显著增高；血清胆红素不同程度升高；血清胆固醇脂降低；血清转氨酶SGPY轻、中度增高，肝细胞严重坏死时，则AGOT活力常高于AGPT；由于纤维组织增生，单胺氧化酶（MAO）往往增高；凝血酶元不同程度延长，注射维生素K亦不能纠正；肝脏靛青绿（LCG）廓清试验，靛青绿为一种染料，静脉注射后由于肝脏选择性摄取，排入胆汁，不从肾脏排出，也不参与肠肝循环。是临床初筛肝病患者很有实用价值的试验。剂量为0.5mg/kg，15分钟后测定其潴留率，正常值为7.83±4.31%，肝功能衰竭尤其是失代偿期，潴留率明显增高，约50%以上。
4、免疫学检查：病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标志物；细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低，E-玫瑰花结、淋巴细胞转化率降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白增高，以IgG增高最为明显，通常与γ-球蛋白的升高相平行，其增高机理系由于肠原性多种抗原物质，吸收于肝后不能被降解，引起的免疫反应。此外，尚可出现自身抗体，如抗核抗体、平滑肌抗体、线粒体抗体和抗肝细胞特异性脂蛋白抗体等。
5、腹水检查：一般为漏出液；如并发自发性腹膜炎时可转变为渗出液，或介于漏出及渗出液之间。应及时送细菌培养及药敏试验；若为血性，除考虑并发结核性腹膜炎外，应高度疑有癌变，应作细胞学及甲胎蛋白测定。
6、B型超声波检查：可显示肝脾大小的形态改变，门静脉及脾静脉管径有无增宽，如有腹水可出现液性暗区及腹水量的估价。此外尚可发现有无癌变。
7、内镜检查：纤维或电子胃镜能清楚显示曲张静脉的部位与程度，在并发上消化道出血时，在探明出血部位和病因有重大价值。腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘与脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检，对鉴别肝功能衰竭、慢性肝炎、原发性肝癌，以及明确肝功能衰竭的病因都很有帮助。
8、X线检查：食道吞钡检查科显示食管及胃底静脉曲张，电子计算机X线断层摄影片（CT）不仅有助于肝功能衰竭的诊断，尚可发现有无癌变。
9、放射性核素检查：可显示肝脏摄取核素减少，核素分布不匀，脾脏核素浓集并增大，有脾功能亢进时51铬标记红细胞在脾内破坏增强。
10、肝穿刺活组织检查：对疑难病例必要时可做经皮肝穿肝活组织检查，可确定诊断。
【治疗】1.出现肝衰竭的临床表现，应立即采取以下措施：
（1）改变营养方法，可用葡萄糖和支链氨基酸，葡萄糖液可配用少量胰岛素和胰高糖素：不用脂肪乳剂，限用一般的氨基酸合剂。
（2）口服乳果糖，以排软便2-3次/日为度；也可灌肠。则肠道抗菌药，以减少肠内苗群，如用新霉素和甲硝唑。
（3）静脉点滴醋谷胺（乙醚谷醚胺）、谷氨酸（钾或钠）或氨酪酸，以降低血氨。
（4）静滴左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能。
2.注意抗感染治疗，除了要处理感染病灶，还因为肝衰竭后免疫能力降低，而且来自肠道，门静脉的细菌毒素可进入全身血流。
3.防治MODS，例如：意识障碍并有视乳头水肿时需要甘露醇等脱水剂；呼吸加快，口唇发绀等可能为ARDS表现，应作血气分析和增加氧吸入、用呼吸机等；尿量过少时需要用利尿剂。
4.直接支持肝功能的表现，例如：将病人的血液通过体外的动物肝灌流，或用活性炭等吸附作用和半透膜透析作用（类似“人工肾），以清除肝衰竭病人血中有害物质，均尚未取得较成熟的经验，需要继续研究。分流术等。