腰椎牵引疗法的临床应用.doc

一 腰椎牵引的临床应用
腰椎牵引法广泛应用于以腰椎间盘突出症为代表的腰椎疾病，但牵引的方式、体位、重量和时间等参数各异。近年来，各种高科技的牵引床不断推出，随着治疗水平和收费提高，人们对这些腰椎牵引的疗效和安全性也提出了质疑。对此要加强研究，明确其治疗机制和适应症。适宜的牵引重量和正确的体位是提高疗效和减少牵引损伤的关键。三维有限元模型可以分析牵引条件下，髓核、小关节和纤维环等结构的变化，以验证生物力学研究结果并弥补其不足，可对牵引的治疗机制进一步做出解释。
腰椎牵引主要用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰扭伤、腰背筋膜炎、腰椎退行性骨关节炎、胸腰椎压缩性骨折、腰椎小关节功能紊乱和腰椎滑脱以及早期强直性脊柱炎等。
急性化脓性脊柱炎、孕妇、脊柱畸形、大块腰椎间盘突出、严重椎管狭窄、严重的骨折脱位、椎管内外结核或肿瘤、狭部裂、重度骨质疏松、严重高血压或呼吸疾病、心脏病和有出血倾向的患者及高龄患者等应视为禁忌症。后纵韧带骨化和突出腰椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者应慎用。
腰椎牵引的注意事项：（1）确定牵引体位、重量和时间等；（2）一般每日1次或隔日一次。牵引过程中，应注意患者有无不适感，以便在发生异常情况时及时采取措施；（3）在牵引一段时间后，症状可有所缓解，此时不应过早中止牵引。即使症状缓解或消失得快，也不宜太早结束牵引，以减少复发的可能（4）若牵引后症状无明显改善，应及时查明影响因素，并及时改换条件或更改治疗；（5）牵引后如果出现疼痛加重现象，应停止牵引，明确诊断；（6）其他注意事项：①高龄人多有骨质疏松,牵引力不宜过大,应以较轻重量的牵引为主,以免造成患椎损伤; ②家庭牵引时重物放置的高度一般以40-60cm为好。过低易与地面相接触而失去作用；过高则有可能在牵引过程中产生撞击现象；③悬吊牵引和过伸牵引等操作复杂，有加重损伤之虞，建议采用卧位对抗牵引；④改变体位时必须在牵引保护下进行。

二 腰椎牵引的生理效应
㈠腰椎椎间隙增大
不管牵引力来源如何，各种牵引的基本原理是一致的，即应用作用力和反作用力原理，并将这一对作用相反的力量作用于腰椎，达到治疗目的。发现在牵引过程中和牵引停止后10min内可观察到这一效果，但停止牵引30min后则这种机械效应消失
㈡腰部肌肉的放松
持续和间歇腰椎牵引时的骶棘肌肌电活动表明，牵引可使腰肌较好地放松，升高痛阈，且＜25％体重的牵引力也有这一作用。慢速牵引可持续对肌肉进行牵伸，缓解肌痉挛效果比较明显。快速牵引时，快速强力地伸展腰部肌肉，可使肌出现反射性松弛。
㈢有争议的突出椎键盘的还纳
有研究对197例经牵引治疗痊愈的病人，进行了治疗CT扫描对比观察，其中：突出的髓核未见明显变化着144例，变形或略缩小，于神经根分界稍清晰者53例，无1例突出的髓核完全消失。事实上，椎间盘纤维环破裂，髓核突出后，必然与硬脊膜、神经根、后纵韧带和椎体后缘产生粘连，而纤维环裂口月余即可愈合。所以，髓核一旦突出，即很快丧失了还纳的解剖学基础，除非是髓核突出后一个月以内进行牵引治疗，才有可能还纳或部分还纳。因此，试图用牵引的方法使撕裂的纤维环恢复，或是通过脊柱拉长使突出或脱出的椎间盘回纳并稳定于纤维环内是不可能的。
㈣降低椎间盘内压
有研究发现，47个突出间盘内压牵引前大多数为负压，均值为-1.3kPa,牵引下绝大多数压力下降，均值为-3.2kPa,牵引使腰椎间隙增宽，盘内压下降。
㈤纠正小关节的病理性倾斜
小关节对脊柱的稳定性起重要作用，腰椎间盘突出症可继发小关节的倾斜和不稳。研究表明，腰椎旋转时，关节突关节滑动、移位、关节间隙增加，关节囊受到牵伸。牵引可松动小关节，纠正腰椎间盘突出症继发的小关节功能紊乱（半脱位或关节滑膜嵌顿）
㈥松解神经根粘连
腰椎盘突出时机械性压迫和髓核组织的炎性刺激，使神经根出现明显的充血，水肿和炎症反应。反复刺激神经根及其周围组织时可引起粘连，产生运动和感觉功能障碍。腰椎牵引可缓解腰部肌肉痉挛，使椎间隙增宽，减轻神经根的机械压迫，松解粘连，从而使神经根水肿减轻，消除无菌性炎症反应，缓解疼痛，恢复神经功能。
㈦改变突出物与神经根的相对位置
在腰椎前屈下牵引和旋转，可使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根，硬膜囊的相对空间，从而减轻了神经根受压和刺激。在持续腰椎牵引下，神经根袖和神经根松弛及位移、后纵韧带张应力增加，突出的髓核承受向腹侧的压力而变形，使之与神经根和硬脊膜之间的粘连产生分离。牵引力中的水平与垂直分力的改变，亦可促使粘连分离与髓核变形，从而使神经根和硬脊膜偏离突出髓核，神经根受压减轻或消失，建立了新的、和谐的“根一盘”关系，使临床症状缓解或达到治愈。
新鲜尸体研究发现，在屈曲旋转腰椎牵引时，椎间隙增宽、椎间孔上2／3增大，下1／3减少，关节突关节面上下滑动、旋转，间隙增宽、黄韧带紧张、神经根在神经通道内被牵伸滑动，这种滑动在旋转时以对侧神经根尤为显著。因此，屈曲旋转腰椎牵引治疗腰椎间盘突出的疗效较好，特别向健侧旋转时效果更明显。
三 腰椎牵引的分类
⑴倒立牵引

⑵重力牵引

⑶滑轮-重量牵引

⑷动力牵引：是利用电动装置施加外在牵引力的一种牵引方式，是目前应用最为普遍的牵引方式。
四 腰椎牵引的副作用
尽管许多证据均已说明了牵引治疗腰痛的有效性及安全性，并发症较少见，并发症少见。但误诊、牵引力过大或角度不正确，也可出现较严重的并发症和无效的病例，故腰椎牵引的副作用也不可忽视。有资料调查发现，腰椎牵引后舒适改变程度最重的前4位因素依次是腰痛增加、牵引套过紧引起胸痛、牵引无效和活动受限。还有少数因牵引致腰椎脱落的发生。
㈠牵引后疼痛加重
㈡牵引后心率及血压升高
㈢牵引致臀上皮神经损伤
㈣胸壁挫伤或肋骨及横突骨折
㈤泌尿系统损伤
㈥小关节嵌顿
五 影响腰椎牵引生理效应的因素
㈠体位
从力学分析，牵引力可分解为与脊柱纵轴平行和垂直的两个分力，而改变其夹角，即可调控两个分力的大小。从脊柱三维结构分析，还存在一个扭转外力（很小）.在临床应用方面，是平行分力大于垂直分力。因此，牵引时，病人的体位对牵引力有重要影响，根据临床治疗需要，通常是采用仰卧位或俯卧位牵引。
腰椎间盘突出症患者在俯卧位伴略微保持生理前凹的条件下牵引相对有效，因为大部分患者的突出物向后侧方突出，这样的体位牵引是使椎间盘向前，对减轻突出物引起的症状有帮助。
仰卧位牵引时，髋关节的位置十分重要。研究表明，随着髋关节屈曲角度从00逐渐增大到900 的过程中，椎间隙后部的分离程度逐渐增大，尤以L45和L5S1最为明显，而椎间隙前部则没有同步的改变，因此，欲达到最大程度的椎间隙后部分离，须使双髋关节在牵引时屈曲900.可将小凳置于双膝下，这样可使腰大肌放松，腰椎变平，此称为腰大肌姿势体位。 仰卧位腰椎牵引时，患者的舒适程度较好，并且能保持良好的放松。俯卧位牵引，脊柱处于伸展位，牵引力直接作用于椎间盘并使其向前。
㈡牵引力
牵引重量的大小是腰椎牵引治疗效果的决定因素，其力学作用是，牵引时身体相关的骨性和（或）软组织腔隙增大，解除对神经根的压迫，使神经根与突出髓核间的粘连松解和移位。因此，牵引力必须首先克服软组织被牵伸后，产生的内在张力和身体与床面间的摩擦力。在软组织内在张力中，皮肤、韧带、关节囊所占的份额较小，主要是肌肉，故应根据牵张反射的机理，应用足够的牵引重量缓慢进行牵引和放松牵引，可避免出现反射性肌痉挛，产生牵张反射，影响牵引效果。最佳牵引力应为体重的60％~70％。对老年腰椎间盘突出症伴腰椎骨质疏松时，选择适当的牵引力显得尤为重要，因为过大的腰椎牵引力可诱发或加重已疏松椎体的损伤，加快腰椎退变，反而会进一步加重腰椎间盘突出症的症状。
多年来对腰部牵引的研究逐步深入，疗效不断提高。腰椎牵引的治疗机理主要是通过牵拉使腰椎间隙增宽，从而使突出或膨出的椎间盘组织回缩或者减轻 增生的腰椎对神经的压迫而发挥治疗作用。
㈢牵引时间
牵引时间在很大程度上受到牵引力的影响。一般牵引力则牵引时间相对要短，反之则相对要长。通常每次牵引持续的时间以20~40min，平均30min为宜。但牵引20min是多数研究认为有效且适宜的时间。腰椎间盘突出症患者通常采用持续牵引模式或较长时间牵引—较短时间放松期的间歇牵引。报道有的是牵引60s，放松20s，或每牵引30s，间歇10s，即为3：1的间歇牵引。治疗频度一般为每周5~6次。采用持续牵引，一般10天∕疗程，年龄在20~30岁指定3个疗程，30~50岁指定4个疗程，50~70岁指定5个疗程。