胃癌同意书.doc

山西医科大学第一医院
手术同意书

姓名 杨建国 性别 男 年龄 57 科室 普外 床号 68 住院号
目前诊断：胃癌

拟行手术: 胃癌根治术
拟麻醉方式：全麻
术中或术后可能发生的情况：
1、麻醉意外，过敏，休克，呼吸，心跳骤停；
2、术中大出血危及生命；引起失血性休克。
3、术中周围组织或脏器受到损伤；引起相应并发症。
4、术中所见与术前分析情况不符，将根据病情需要改变手术方式及范围，亦可
能终止手术。
5、术后伤口感染、延期愈合或不愈合、切口哆开、切口疝、二次手术。
6、术中术后可能出现脑出血、心肌梗塞、肺栓塞、高血压危象、下肢深静脉血栓
自发性肠坏死等意外情况、及心、肺、肝、肾等多脏器功能障碍导致死亡。
7、根据术中探查决定具体手术方案： (1)全胃切除术 (2) 胃癌根治术 (3) 姑息性胃癌切除术（4）联合脏器切除术，如切除脾脏、结肠、胰腺、肝脏等邻近脏器（5）肿瘤已至晚期，短路手术: 胃空肠吻合,胃造瘘,空肠造瘘或放弃手术。
8、手术中有大出血可能，危及生命，术后出血可能，必要时二次手术。
9、手术后肠粘连、肠梗阻，严重时需再次手术治疗。
10、术后十二指肠漏或吻合口漏，结肠漏，胰漏，必要时需二次或多次手术可能。
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手术同意书（续页）
11、术中肿瘤侵犯肝脏、胆道、胰腺、肾上腺、脾脏、食道、横膈、小肠和结肠等导致手术方式改变或危及生命, 术中根据情况处理或术后及时发现并处理。
12、手术后吻合口狭窄、梗阻、吻合口瘘，严重时需再次手术治疗。
13、术后倾倒综合症，排空障碍，需长期放置胃管或空肠营养管，营养支持。
14、手术后感染：膈下感染，腹膜炎、盆腹腔脓肿、肺炎、肺不张、泌尿系感染；
15、原已存在的其它疾病在手术后加重，并导致多脏器功能衰竭，而死亡；
16、术中术后病检结果不符，如术前为恶性，术后为良性或者相反的情况
17、术后低血糖反应、倾倒综合症，胆汁反流性胃炎，营养不良，贫血，吻合口
溃疡, 术后急性呼吸窘迫综合征、手术后发生水、电解质、酸碱平衡紊乱
18、术中术后可能使用一次性闭合器及吻合器等器材,或者需要入住重症监护室，费用昂贵，部分或全部自费。
19、术后肿瘤复发、转移、远期疗效差。
20、其他不可预见的情况
上述诸项我已明白， 项手术可能发生的情况、风险、并发症，以及不
可预见的情况均能理解，我同意手术且愿意同时承担手术所带来的种种风险，并
承担由此发生的合理费用。
患者或法定代理人和法定委托人签名
代理人和委托人与患者的关系： 年 月 日 时 分

医师签名
重大手术科主任签名：
重大手术院领导签名： 年 月 日 时 分

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