贲门癌诊疗常规.doc

胃癌规范化诊治

（一）病因学。
目前所知主要可能存在与下列因素关联的可能性：幽门螺杆菌感染；亚硝基化合物；高盐硝酸盐的摄入；二羰基化合物；真菌；遗传性。
（二）高危因素。
饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼；
吸烟：吸烟的男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍；
癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉；
家族肿瘤疾病：包括遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等；
家族史；
肥胖：
（三）症状。
主要症状：通常没有特异性。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，次为胃区疼痛，食欲不振，呕吐等。癌发生于贲门者有进食时噎感，偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹泻，或患者原有长期消化不良病史，但易被忽略。少数患者可因上腹部肿物或因消瘦、乏力而就诊。
（四）体征。
1．早期可无任何体征。
2．中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。
3．转移性体征：转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。。
4．伴癌综合征：包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。
（五）辅助检查。
1．常规检查
（1）血液检查：贫血常见，约50％有缺铁性贫血，是长期失血所致；或由营养缺乏造成如合并有恶性贫血，则见巨幼细胞贫血；血沉增快。
（2）胃液检查：约有40%～60%患者胃内无游离酸，乳酸试验阳性；胃液残渣中有乳酸杆菌，八叠球菌及酵母菌；癌组织有溃烂坏死时，胃液可找到癌细胞。
（3）粪便隐血试验：粪便隐血试验常呈持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。可作为胃癌筛检的首选方法。
2．肿瘤标志物检测
目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等，但特异性均不强，联合检测可增加其灵敏性及特异性。
（1）CEA：癌胚抗原，是一种富含多糖的蛋白复合物，是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原，对胃癌的预后具有意义，与进展低分化腺癌相关，亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关，可与其它指标联合应用以评价的化疗疗效，如CEA水平下降范围＞50%或降至正常范围并持续4周以上，可作为治疗有效指标，如治疗后持续增高，提示预后不良。
（2）CA19-9（可选择）：是一类含黏液成分的大分子糖蛋白，与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关，是胃癌患者独立判定预后的指标，血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期缩短，可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植，是比CEA更为敏感的指标。
3．影像学检查
基本检查技术及诊断
①胸部X线检查：必须同时拍胸部正位和侧位片，目的是排除有无肺转移，对于胸片发现病灶而难以定性的，依患者的经济条件可选用胸部CT检查。
②上消化道造影检查：可作为胃癌诊断首选常规检查，有助于观察肿瘤在胃腔内侵润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等，并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等，有助于与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。
③超声检查：超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查，主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检，有利于肿瘤诊断及分期。
④CT检查：CT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）。对于胃部肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者，原则上均应行增强CT扫描，有助于检出微小转移灶。
⑤MRI检查（可选）：受设备、扫描技术及检查费用等因素影响，MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查，但对于超声或CT检查怀疑肝脏转移的患者，MRI有助于明确诊断。
⑥骨扫描（可选）：有助于骨转移诊断，依据临床需求合理选择。
⑦各种检查诊断报告均应体现出国际TNM分期理念。
4．腔镜检查
（1）内镜检查：是胃癌诊断中最重要的手段之一，对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率，是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。
（2）色素内镜（可选）：常规内镜检查完成后，建议对临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄大于40岁的受检者应常规行靛胭脂染色，以提高早期胃癌的检查率。染色前应注意清洗胃粘膜表面黏液，喷洒时尽量使染色剂在胃粘膜上涂布均匀，冲洗后进行观察。
（3）放大内镜（可选）：放大内镜直接观察胃粘膜表面形态，根据胃小凹形状及表面血管形态可准确鉴别病变良恶性，与染色剂配合使用效果更好。
（4）超声内镜检查（可选）：不仅可直接观察病变本身，而且可以通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结，是一种较为可靠的胃癌术前分期方法，有助于胃癌的诊断、临床分期及制定最佳手术方案。
5．细胞学检查
（1）内镜细胞学检查：在纤维镜直视下，用冲洗，擦刷及印片3种方法取细胞，其阳性率较高，或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁，再收集缓冲液，沉渣后作涂片进行细胞学检查，两种细胞学检查阳性率均可达90%以上.
（2）腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学：可明确是否存在腹腔游离癌细胞（FCC），对指导临床分期具有重要意义。
（3）穿刺细胞学检查：对锁骨上淋巴结转移明确诊断。

诊断
（一）临床诊断。
1．早期可无症状和体征，或出现上腹部疼痛，饱胀不适，食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧，腹痛为持续性或失去节律性，按溃疡病治疗症状不缓解。可出现呕血，黑便。
2．晚期体重下降，进行性贫血，低热，上腹部可触及包块并有压痛，可有左锁骨上淋巴结肿大，腹水及恶病质。
3．贲门部癌侵犯食管，可引起咽下困难。
4．实验室检查 大便潜血(+)。肿瘤标志物异常增高。
（二）确诊。
诊断主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。有条件的市县级或地区级医院，应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。近来临床更重视胃癌的术前分期，根据术前分期制定合理治疗方案。内镜超声、CT、腹腔镜等均可为术前分期的有效手段。
治疗
（二）手术治疗。
1．手术治疗原则
手术切除是贲门癌的主要治疗手段，也是目前能治愈的唯一方法。外科手术的病灶完整切除倒次全手术，上段距离食管3-4 cm，下端距离胃断端5cm。现常以D表示淋巴结清除范围，如D1手术指清除至第1站淋巴结，如果达不到第1站淋巴结清除的要求则为D0手术，D2手术指第2站淋巴结完全清除。
对姑息性手术的态度，假若无法完全将肿瘤切除，治疗目标则希望解决因癌细胞存在引起的种种问题、症状与合并症，譬如在无法将病灶切除干净的胃癌，进行手术便是在于减少因胃癌病灶溃烂以起的出血，或是解决肿瘤引起的消化道梗阻。此时医疗的目的则在于使肿瘤变小，减缓肿瘤生长发育，预防其蔓延，藉以延长寿命。而减状手术如胃造瘘术以保证消化道通畅和改善营养。
十、随访
贲门癌术后辅助化疗结束后，2年内每隔3~4月应全面复查一次，包括体检，检测肿瘤相关标志物(CEA，CA19-9等)，X胸片及B超等。5年内每半年应全面复查一次。
十一、预防及筛查
在贲门癌防治战略中选择发病学防治，采用有效的筛查方法，是贲门癌病人能得以早期发现，早期诊断，早期治疗的关键。
具有以下因素者应定为高危人群进行及早或定期进行检查：
1．40岁以上，特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕血或黑粪者；
2．拟诊为良性溃疡，缺乏胃酸者；慢性萎缩性胃炎，尤其是A型，伴肠化及不典型增生者；
3．胃溃疡经两个月治疗无效，X线检查显示溃疡反而增大者，应即行胃镜检查；
4．有长期腹胀、烧心、反酸、恶心呕吐、早饱，嗳气、打嗝、进行性消瘦等症状；
5．有呕血和黑便症状；
6．有胃病史；
7．家族中有上消化道癌症患者（本人已患癌症的不作为检查对象）；
8．经常吸烟、饮酒，经常食用霉变、腌晒食物；
9．X线检查发现胃息肉大于2cm者，应做胃镜检查；
10．胃切除术后15年以上，应每年定期随访。

贲门癌治疗流程可以与食管癌诊治流程一样