鼓膜部分切除术治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎.pdf

!癌症!#$%&%()*$+,(-.+$/%*#0112#03$4%&5056507!技术与方法!鼓膜部分切除术治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的临床价值周永唐安洲谭颂华李杰恩方勤!#$#%&()*+,)-$-./$*-0(1,1 230(+$1%,-03.-4 51*41,-43 6,),)7 819)+)$:+7-(;+43$+?)-,;14+(3!#$%&()*+,*-!.&/)*+0&(-/123 456-78*9,:5广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科广西 南宁271105!#$%&(&)*+&),-%.(/),)/.!01 23%4&5*3,3-&6 7)4#3&-,!89-(/:3;63%43&.!?-(3(/!9-(/:3!ABCCDE!FGHGI13(-通讯作者!周永.(*%&8($9%$/%:(;?($A%,BC6DD56272CDCEFGH+#,I()JJJK4C7L/(H基金项目 广西壮族自治区卫生厅资助项目#M(N;0O15131$!#$%P()$9+:#($-*(H Q%+,:R)*%+)(-S)+$T#U*(V#$/%#M(N;0OO5O3O$收稿日期!0OO3GO3G0B修回日期!0OO3GOCGOD鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎的情况比较普遍!其发病及预后均与咽鼓管功能损害状况有关!对于咽鼓管功能已经受到严重的不可逆损害者!单纯的药物治疗已无实际意义!常用的鼓膜穿刺或切开的有效时限很短%广西医科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摘要%背景与目的!对于放疗后咽鼓管功能已经严重受损的分泌性中耳炎!目前的治疗方法疗效有限%鼓膜穿孔可以避免分泌性中耳炎的复发!本研究旨在探讨鼓膜部分切除术治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的临床价值%方法!经过综合的耳功能检测!确认鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎患耳的咽鼓管功能已经严重受损后!对5C例)5B耳&符合条件的患者施行鼓膜部分切除术!对术后患者的听力及其它症状进行超过C个月的随访观察%结果!鼓膜部分切除术后C5W#55X4B&残留鼓膜穿孔!患者听力普遍提高!平均气骨导差由术前的7ON4 9R减至4CNO 9R!耳闷*耳鸣和头痛等症状基本消失%鼓膜部分切除术后鼓膜再愈合D耳#7EW&!术前和术后平均气骨导差分别是77NO 9R和70N4 9R%结论!鼓膜部分切除术治疗分泌性中耳炎疗效确切而持久!对鼓膜再愈合耳的听功能无损害%关键词!鼻咽肿瘤(放射疗法(分泌性中耳炎(鼓膜部分切除术中图分类号!YD7ENC7(YDCCNO3文献标识码!R文章编号!4OOO63CDZ#0OO2&O46O4046O7!C MY K万方数据图!鼓膜愈合耳术前术后气骨导差!#的比较$%&()!*+,-.(%/+0+1.%(23+0)4+045%+0%11)()04)!63)57)0).(/3)1+()+-)(.5%+0.0).(/7%58 59,-.04:+/)-.15)(+-)(.5%+0图;鼓膜穿孔耳术前术后气骨导差!6的比较$%&();*+,-.(%/+0+1.%(23+0)4+045%+0%11)()04)!63)57)0).(/3)1+()+-)(.5%+0.0).(/7%58 59,-.0-)(1+(.5%+0.15)(+-)(.5%+0周永!等!鼓膜部分切除术治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的临床价值大学附属第一医院耳鼻咽喉科!?年;月对;A例!;B耳咽鼓管功能损害严重的鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎患者进行了鼓膜部分切除术#对其疗效进行了观察#现将有关结果报告如下$!资料与方法!一般资料本组病例;A例;B耳!双耳?例#左耳;CA岁#中位年龄DE岁$治疗时间在放疗后;B年#患者除听力下降外#均有不同程度的耳闷%耳鸣和头痛等症状$经过纯音测听%鼓室导抗图%咽鼓管功能及内窥镜等方法的综合检查#确认患耳不但听功能明显受损#且其咽鼓管功能也已被严重破坏#其中A耳的咽鼓管咽口完全粘连#;!耳的咽鼓管完全阻塞$本次治疗前;耳分别进行了!F次鼓膜通气管安装术#最后均复发$!#方法;G!H;咽鼓管功能损害程度的判断对鼻咽癌放疗后咽鼓管功能损害的判断需要通过综合检查才能正确评估&;#本组患者在鼓膜部分切除术前采用多种方法进行了检查$纯音测听显示患耳气骨导差在?D#之间#平均气骨导差约为;H=#(鼓室图均为#型(咽鼓管功能综合检查仪检测咽鼓管均为阻塞状态(对;耳鼓膜置管者在切开鼓膜后进行了加压减压试验#显示咽鼓管完全阻塞(用纤维鼻咽喉镜或鼻内窥镜检查=耳咽鼓管咽口完全粘连$;H?H?手术方法用IJK乙醇消毒外耳道及鼓膜#手术在显微镜下用鼓膜切割刀进行切除#切除位置选择在鼓膜的前下象限#位于鼓脐与鼓膜边缘之间$作类圆形的鼓膜部分切除#直径约,#面积约CH;,?#吸净鼓室的积液#用地塞米松%!2糜蛋白酶和生理盐水混合液冲洗后#再用;,%0#口服抗生素;周#嘱患者术后=个月时复查#期间如有不适随诊$#结果术后=个月复查#内容包括询问患者术耳的症状改变%进行常规的耳镜检查和纯音测听检查#结果鼓膜部分切除术后残留穿孔;耳#占=;K!;L;B#除;例外#其他穿孔耳患者自觉听力提高#纯音测听显示穿孔耳的气骨导差明显缩小!见图;#平均气骨导差由术前的H;6减至;AH 6(而耳闷%耳鸣和头痛等症状消失或明显减轻#其中J耳有间歇性耳漏#穿孔耳患者均对治疗后的效果表示满意$鼓膜部分切除术后鼓膜再愈合C耳#占MK!CL;B#患者逐渐再出现手术前的症状#纯音测听显示愈合耳的术前和术后平均气骨导差分别是H 6和?H;6#鼓膜愈合后的听力水平与术前无明显改变!见图?$讨论$!鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎治疗中存在的问题目前#鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的治疗与普通的分泌性中耳炎无明显不同#常用的是药物治疗%鼓膜穿刺和鼓膜置管等方法#但对部分患者起不到良好的作用$实际上鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的成因与普通的分泌性中耳炎是有区别的#放射对咽鼓管损害的程度是引起分泌性中耳炎的主要原因并决定着它的转归$鼻咽癌放疗后咽鼓管功能损害的类型有几种&;#有的咽鼓管功能损害是严重而不可逆的#分泌性中耳炎所带来的持久不去的症状令患者十分痛苦$这些症状主要有两部分)一是可以检测到的听力损失#鼓室积液的患耳中#其气导的损失严重#本组病例的平均气骨导差约为;HA 6#这与我们以前大宗报道的放疗后分泌性中耳炎的耳聋状况&?是一致的#是听力下降的主要原因(二是只有患者才能感受到的耳鸣%耳闷和头痛等主观症状$一般来说#医生比较注重患者的听力状况#而忽视主观症状的存在$而我们诊治的大部分患者中#他们觉得耳闷%耳鸣和头痛等主观症状比耳聋更难忍受$在治疗中#大多数人仅倾向于比较保守的方法#主要是担心耳漏和残留鼓膜穿孔等并发症&$但对那些咽鼓管功能受到严重不可逆损害的患者来说#单纯的鼓膜穿刺和鼓膜通气管安装不能长时间解决问题$既然某些咽鼓管已经失去了功能#如果人为地使鼓膜残缺能解除或减少鼓室积液所带来的症状#只要患者能接受#我们顾虑鼓膜结构的完整性也许是多余的$#鼓膜部分切除术的合理性与可行性我们对很多放疗后分泌性中耳炎的患者进行了鼓膜通气管安装术#最后出现了几例鼓膜残留穿孔的患者#但他们感觉听力比治疗前好#更重要的是对他们影响最大的耳鸣%耳闷和头痛等症状基本消失#患者对这样的现状表示满意#对这些患者来说鼓膜穿孔是很理想的结果$我们从而得到了启示)对那些放疗后咽鼓管功能严重障碍的分泌性!C MY K万方数据中耳炎患者!人为地造成一个长期的鼓膜穿孔就可以起到很好的治疗作用对猫耳的实验表明鼓膜穿孔的面积与听力的损失呈正相关!#的鼓膜穿孔面积可导致约!$%&的听力损失!#的穿孔则导致约%&的听力损失#($人耳鼓膜的有效振动面积约为$)!我们进行鼓膜切除的直径约*)!面积 约+,!)!约 占 总 面 积 的!,!#%+,!-!$&!按以上的实验推算!理论上鼓膜穿孔造成的听力损失%气骨导差&应在%&以内!比因鼓室积液所造成的约*%&的气骨导差要小 实际上本组病例中遗留鼓膜穿孔耳的平均气骨导差由术前的*,!%&减至!.,%&!表明鼓膜穿孔而造成的听力损失平均仅为!.,%&!不但比治疗前的听力明显好转!更主要的是术后穿孔耳的其它主观症状基本消失!而术后鼓膜愈合复发耳的听力没有明显的变化 因此!对于有适应证的患者!该方法是值得使用的!鼓膜部分切除术的适应证以及要注意的几个问题我 们 认 为 鼓 膜 部 分 切 除 术 要 掌握好以下适应证%!&术前患者有明显的耳鸣(耳闷和头痛等症状!而且患耳的气骨导差不小于%&!避免术后听力明显下降)%&应该对咽鼓管功能进行客观的评估!咽鼓管咽口完全闭锁者!无咽鼓管咽口完全闭锁但经鼓膜穿刺抽液或鼓膜通气管安装治疗不能维持!通过咽鼓管功能检测证实咽鼓 管 完 全 阻 塞 后 比 较 适 宜 采 用 该 方法除了掌握好适应证外!还应该注意几个问题%!&让患者充分了解治疗的目的和意义!避免鼓膜穿孔给患者留下不良的心理影响%&鼓膜部分切除的位置应取在前下象限!以避免穿孔正对蜗窗!减少两窗压力差的直接损失!并增加手术操作的安全性!尽量避免损伤鼓室内侧壁的结构!参考文献周永!唐安洲!李杰恩!等,鼻咽癌 放 疗 后 咽 鼓 管 功 能 障 碍 的 几 种类 型#/$,临床耳鼻咽喉科杂志!*!+%0&(.(1(.$,周永!唐安洲!谭颂华!等,鼻咽癌放疗后耳聋的临床分析#/$,实用癌症杂志!+%.&.2.*,34 56!578 59!:;7!7?A,B?4CCD7 E?7C FC4)7?8G7C?84 E4C)8%A7 7C 7EE;G84 8 H?87?G I8?DG4HDCJF7A KCK84)#/$,=)/B?4ACJF4A!LLL!%!&!2!$,黄选兆!汪吉宝,实用耳鼻咽喉科学#M$,北京人民卫生出版社!LL0.,!编辑#谢汝华$钟均行%校对#张菊#!$#$#*$#($周永!等!鼓膜部分切除术治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的临床价值!#C MY K万方数据