大连医科大学临床交流技能考试模板.doc

临床交流技能—冠心病

开始谈话

确认患者信息

介绍自己

解释谈话目的
D：您好，请问是习先生吧？（起身打招呼）
P：是的大夫
D：年龄多大啦？
P：40岁
D：请您坐下吧（伸手请患者入座）我姓郭，您可以叫我李大夫，是您的主治医生
P：谢谢李大夫
D：接下来，我需要向您询问一些问题，请您配合一下！
P：好的李大夫
What

共情

了解其他症状

D：我知道您很不舒服，能和我详细说说吗？
P：是这样的，我感觉有时胸部疼痛。
D：疼起来肯定特别难受吧？
P： 哦，太糟了， 特别难受。
D：那您还有其他不舒服的吗？
P：有时轻度恶心，疼痛消失就好了。
When
病情的开始时间
症状的频率

症状持续时间

具体有多久
D： 您第一次感到疼痛是什么时候?
P：从20天前开始，逐渐加重。
D：那每次会持续多久？
P：，持续5～10分钟左右才能好转。
D：疼痛的频率是怎么样的？
P：开始半个月l～2天发生1一3次，持续10一15分钟。最近5天，1天内发作2一3次，持续10—15分钟。
Where
对疼痛进行定位
确认疼痛位置
D：请说说您最开始胸痛时是哪里？
P：是在这里（(指痛的地方，心窝部)）
D：是这里是吧（伸出右手确认一下）
P：是的，大夫
How
疼痛的感觉

疼痛的加重或缓解因素
D：您疼痛起来时什么样的感觉呢？
P：每次疼痛时象是有一块石头压在心窝上似的，有发紧的感觉，不敢活动，伴有窒息感
D：在这期间，那您大约什么时候会疼痛？
P：我体会多在工作劳累、会餐、情绪激动时发生。
D: 什么情况下起可可使疼痛减轻呢？
P: 休息一会儿能好点
Why
患者理解的病因
D:你能想到诱发疼痛的因素吗？
P:不太清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天，会议多，应酬多，得不到很好休息,感觉可能和过度劳累有关。
Who
对患者生活质量的影响
鼓励性提问

共情
理解患者

D：我想知道您的症状对您这段期间上有什么影响？
P：我虽然心烦，但还能应付，基本上能完成工作。因担心发病，而且最近易疲劳所以回家后，就很少活动了。
D：您能否解释一下为什么心烦？
P：这些天我都无法集中经历工作，总是被领导批评，身体还不舒服，哎。。。
D：我特别理解您的心情，但这只是暂时的，您就诊很及时，相信我们会尽快让您恢复健康的。您要保证好心态，身体才会好的快！
P：谢谢您，我相信您
针对5W+1H进行确认

对现病史进行总结
D：好的王先生，我现在需要确认一下我对您现病史的理解是否准确，如果有差错的地方或有需要补充的地方请您及时告诉我！
P：好的
D：您二十天前开始出出现胸痛，疼痛每次会持续5~10分钟左右，并伴有轻度恶心；并且最近五天由于工作劳累病情加重。
P：很全面的，确实是这样
各个系统进行询问
（封闭式提问）
呼吸系统
排除呼吸系统症状
神经系统
排除神经系统症状
消化系统
排除消化系统症状
循环系统
确认循环系统症状
睡眠质量
睡眠对患者的影响
二便是否正常
泌尿系统正常
D：那好，接下来还需要向您问一些其他相关的问题，这样可以确保我们不会错过任何重要的信息
P：好的
D：您的肺呢，感觉怎么样？比如气短、咳嗽？是否有痰？
P：都没有
D：您能否告诉我您有没有头痛、眩晕、麻木等症状
P：没有的
D：有腹部不舒服吗？比如腹痛、恶心、呕吐，腹泻吗？
P：偶尔会有恶心
D：你胸部除了疼痛之外还有其他症状吗？比如说胸闷、气短？
P：没有
D：您昨晚睡眠怎么样？
P：挺好的
D：那您大小便都正常吗
P：大小便正常
以往就医史
D：您发生胸痛后有去哪里就诊过吗？
P：没有的，今天早上受不了了马上来的这里看病
既往史
（封闭式提问）

过去所患的疾病
手术史
排除手术隐患
传染病史
排除传染病的隐患
遗传病史
排除遗传病的隐患
输血外伤史
排除外伤或输血隐患
过敏史
排除药物或食物过敏
D：您已经谈了有关您胸部疼痛的许多问题，我也问了您许多问题。现在我想问一下您过去曾得过的疾病，您可否讲一下？
P：让我想一下，一直挺好的，就偶尔发烧感冒
D：那您做过什么手术吗？
P：也没有的
D：您之前得过肝炎、结核等传染病吗
P：没有
D：那您有高血压、糖尿病等遗传病吗？
P：都没有
D：您有过外伤及输血吗
P：都没有
D：您对药物或者食物有过敏的吗
P：也没有的
家族史

父母、兄妹是否有相关疾病

排除家族遗传性疾病
D：您的父亲和母亲身体都怎么样？
P：他们身体都挺好的
D：那您有没有兄弟姐妹，他们怎么样？
P：有一个弟弟，他身体挺好的
D：那您的家里还有其他的遗传病吗？
P：没听说了
婚育史

询问有没有子女
若有是否有参考症状
患者妻子的身体状况
D：您结婚了吗？
P：去年结婚的
D：有孩子吗？
P：还没有
D：那您妻子身体怎么样？
P：很好的
社会活动史
患者概况

了解工作是否劳累

压力的来源
共情
生活方式

喝酒的频率
排除不良生活方式
喝酒的量

D：您能否讲一下您的个人情况？
P：我现在是一个公司职员，偶尔需要加班。
D：您目前工作累吗？
P：确实挺累的，因为刚进入公司，很多事情都在学习，压力挺大的
D：请问什么事情给您带来压力了？
P：工作上面想让领导快些熟悉我，什么事情都挺积极的。
D：要是换成我也是这么想的！那再请问您一下平时吸烟喝酒吗？
P：吸烟、饮酒
D：吸烟多长时间了，每日吸几支?
P：吸烟20年，每天1／2～1包。
D：饮洒多长时间?经常性吗?饮酒量多少?
P：饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒。
对目前了解的情况再次确认

对P理解了多少做出总结

告诉P配合做检查的原因及检查项目
D：好的，现在再将您的病情总结一下，您再看看有没有需要补充的？
P：好的
D：王先生您二十天前开始出出现胸痛，疼痛每次会持续5~10分钟左右，并伴有轻度恶心；并且最近五天由于工作劳累病情加重。睡眠质量好，大小便尚可，，没有接受任何治疗。家人身体都很好，工作压力挺大。您看对吗？
P：很正确，没有要补充的。
D：那好王先生，您的这些症状在临床上会在很多疾病中出现，为了更准确的做出诊断，需要您在配合做以下一些检查，包括常规体格检查、血常规、尿常规和心电图等等（递给了一张纸）
P：好的，我知道了
D：结果出来后再来找我，我们共同探讨一下病情
P：谢谢李大夫
提供信息
说明谈话目的

归纳对病情的理解，初步确诊

向患者提供治疗方法

与患者协商治疗方案

探究患者对我提供信息的看法
鼓励患者

结束问诊
P：李大夫，都出来结果了，您快帮看一下
D：好的王先生，请您不用担心，我来具体看一下化验单，来确定您的病情
D：由于您出现心肌酶升高，心电图改变，初步诊断为冠心病。
P：是冠心病啊，是不是很严重
D：现在需要及时进行手术将堵塞的冠状动脉给疏通
P：是不是要很多天，我还得去上班呢
D：这得看您身体状况，手术之后您还需要在医院做几天的化疗，这样疾病才能好的更彻底
P：好的，我记住了
D：我现在要说明一下如何对您进行治疗，首先要做到卧床休息，做到禁食，医护人员会给予您一些营养物质，然后等到下午为您安排好时间并准备手术
P：好的，我记住了
D：也许您可以谈一下您的看法
P：很满意的，谢谢李大夫，我相信我很快就会恢复的
D：相信您的配合结合我们精心的护理一定会使您早日康复的，同时也祝您的业绩蒸蒸日上
P：谢谢，医生再见
D：再见（起身）

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