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蛛网膜下腔出血探讨

胡 勇 遵义县公安局刑侦大队

【概 述】 在法医尸体解剖工作中，经常会遇到蛛网膜下腔出血的案例。由于引起出血的原因既有外伤性的，又有非外伤性的，所以办案单位往往要求法医明确指出出血的原因，判定案件的性质，从而来区分罪与非罪的界限。近年来随着法制的健全，一些民事纠纷中的治安案件的处理，也强调重证据、重调查研究，这就从客观上向广大法医工作人员提出了更高的要求，必须查明蛛网膜下腔出血的原因，说明出血与纠纷之间的关系，为此笔者结合工作中所遇到的问题，提出自己的见解，综合成本文，以供同行参考。
【关键词】 蛛网膜下腔出血、血液供应、外伤性、非外伤性、探讨。
【概 念】 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血，有外伤性与非外伤性两大类。非外伤性蛛网膜下腔出血又分为两大类：由于脑底部或脑外表的血管发生病变、破裂，血液直接流入蛛网膜下腔称为原发性蛛网膜下腔出血。如系脑实质内出血后，血液穿破脑组织而进入脑室或蛛网膜下腔称为继发蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血主要见于头部钝器损伤时，常为颅脑损伤的一种伴随变化。
【蛛网膜与脑的血液供应】 蛛网膜是硬脑膜与软脑膜之间薄而透明的膜，蛛网膜本身没有血管、神经，蛛网膜与软脑膜之间借蛛网膜下腔隔开，彼此间有许多结缔组织小梁互相连结，腔内充满脑脊液，并有较大的血管从中走行。由于脑表面高低不平，蛛网膜下腔的间隙大小、深浅不一，在脑外形和颅骨不相一致的地方有较深、较大的腔称为脑池，有小脑延髓池、桥池、脚间池等。脑的血液供应有两大来源：颈内动脉和椎动脉，前者供应大脑半球的前三分之二，后者供应大脑半球的后三分之一及脑干，小脑。颈内动脉和椎动脉进入颅内后，又各自发出大脑前、中、后动脉至大脑表面。两侧大脑前动脉由短的前交通动脉使之相互沟通，大脑中动脉和大脑后动脉由后交通动脉互相沟通，形成脑基底动脉环（称Wissis氏环）。由动脉环和大脑动脉的起始发出中央支，垂直向上穿入脑的实质，供应间脑、基底节和内囊，由大脑前、中、后动脉发出的皮质支，先在蛛网膜下腔反复分枝，形成细小的动脉后，再形成放射状，进入脑实质，营养皮质及其下的髓质。
【外伤性蛛网膜下腔出血】 多见于20~50岁，约占外伤性颅内出血的60%，主要局限于脑挫伤周围。由于皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，血液流入蛛网膜下腔或由于额面部外伤使头部突然后仰致脑底动脉破裂出血。在无颅骨骨折时，蛛网膜下腔出血约占颅内出血的90%。打击下颌、颈部、项部及挥鞭样损伤亦可引起蛛网膜下腔出血。
1.部位：出血多位于脑挫伤后区，无论冲击伤或对冲伤均可。
2.形状：呈点片状或弥散性，界限明显。若有多处脑挫伤灶则出血可融合成片，甚至弥散大脑半球表面，但总可见到以挫伤灶为中心的特点。
3.分布：多呈非对称性分布，但枕部受力时，可有两额极或颞极的对称性分布。颅底出血极少沿着大脑外侧裂流入脑穹窿部。
4.出血量：多为薄层出血，很少出现凝血块。
【非外伤性蛛网膜下腔出血】 非外伤性蛛网膜下腔出血又称特发性蛛网膜下腔出血，极易被误认为外伤性出血而铸成错案。非外伤性蛛网膜下腔出血的原因甚多，主要有脑血管疾患（脑动脉瘤、脑血管形成、脑底异常血管网膜或脑底动脉环闭塞症）、脑肿瘤、各种感染灶、脑脊髓膜炎、脑血栓、脑脓肿、出血素质等。最常见的是脑底动脉瘤破裂，出血位于脑底部，常注满各脑池，出血的量多，有凝血现象。
【尸检注意事项】 法医在尸检过程中所遇到的蛛网膜下腔出血多见于民事纠纷或原因不明的猝死，不同于一般的病理解剖，因此在检验鉴定过程中必须注意以下问题：
1.首先要认定蛛网膜下腔出血是外伤性的还是非外伤性的。一般来说先应从调查死亡当时的情况入手，详细了解案情，但在民事纠纷中往往难以查明实情，所以必须认真细致地检查头部软组织、颅骨、硬脑膜、脑表面、甚至包括面部、颈部有无出血、挫裂等钝器伤痕，以排除外伤性蛛网膜下腔出血。一般外力打击部位应与出血、挫伤部位一致，或其相对应的一侧有对冲性损伤，借以排除外伤性蛛网膜下腔出血。
2.确定蛛网膜下腔出血是原发性还是继发性的，后者在脑实质的出血灶中应找到引起出血的原因。其中绝大多数是高血压性脑出血，从脑血管和全身各脏器可以看到高血压的病变，其他如脑肿瘤、血液病等引起的脑出血也都可以查到引起脑出血的局部和全身的病理改变。
3.原发性蛛网膜下腔出血的原因虽然也很多，但最常见的是脑动脉瘤、脑动脉和静脉畸形。一般来说高血压脑动脉瘤出血多见于年龄较大者，血管畸形多见于年青者，其他病因均很少见，可以从全身各脏器的病变中证实其病因，因此必须要求全面系统解剖。
4.尸检时应注意提取全脑，详细描述拍照脑的各部照片，记录出血的类型。一般按出血量及血液在蛛网膜下腔的分布，分为三型：（1）弥散型 指脑底池及脑穹窿面均有较多的血液；（2）局限型 指血液仅存在于脑底池；（3）中间型系指血液分布以脑底池为主，穹窿面血液很少。新鲜脑标本用流水中去凝血，剥离并注意观察血管有无动脉瘤或畸形，尽力寻找破裂的血管，也可以向血管内流入蓝墨水便于观察，尽管如此有时也难于找到破裂的血管，所以一定要选留组织送病理检查，各出血部位和一些可能的部位应多做些切片，有时可以找到病变之所在。
5.观察脑实质有无并发的出血，有出血者多属血管畸形靠近脑表面的脑实质内。
6.检查各脑室有无积血、扩张或因过度扩张血液破入脑内。
7.病程较长的尸体可能伴有脑组织的退行性病变甚至有脑软化灶出现。
8.检查脑干有无扭曲变形或实质出血及脑瘤形成的情况。
9.在各种机械性窒息（如缢死、扼死、勒死、胸部被重物压迫）以及某些中毒（如一氧化碳中毒）时，在软脑膜上也可以见到类似的局灶性或比较广泛的出血，因此在尸检时必须坚持全面系统的解剖，排除一切暴力致死。
10.根据尸检所见，结合案情慎重地判明蛛网膜下腔出血与外力作用之间的关系。如果脑血管本身潜在病变，确属蛛网膜下腔出血，则不管是精神性的或物理性的都是一种诱因，应根据外力大小，损伤轻重做出恰当的评定。
【作者简介】：胡勇、男、贵州省正安县人，副主任法医师，现在遵义县公安局工作。

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