深静脉血栓形成风险因素评估表、上报表.doc

04
住院病人深静脉血栓形成（）风险评估表

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
入院日期 入院诊断 护理级别
1、患者基本情况评估：
项目
患者情况
分值
评分
项目
患者情况
分值
评分
年龄
10-30岁
0

外伤
头部或胸外部
1

31-40岁
1

头胸联合伤或脊柱伤
2

41-50岁
2

骨盆伤
3

51-60岁
3

下肢伤
4

≥61岁
4

手术
＜30分钟的小手术
1

（体质指数）
16-19
0

大手术
2

20-25
1

急诊大手术：骨盆/胸部/腹部手术
3

26-30
2

31-40
3

腰以下矩形手术或脊柱手术
4

≥41
4

高危
疾病
溃疡性结肠炎
1

活动受限度
自由活动
0

镰状细胞贫血/红细胞增多症/溶血性贫血
2

活动稍受限
1

协助活动
2

慢性心衰
3

只能坐起
3

心肌梗死
4

卧床不起
4

恶性肿瘤
5

特殊危险因素
口服避孕药20-35岁
1

静脉曲张
6

口服避孕药＞35岁
2

曾患深静脉血栓形成或脑血管意外者
7

怀孕及产褥期
3

2、目前预防深静脉血栓形成措施（请在采取的相应措施栏内打“√”并落实）：
□每日观察患肢大小腿周径；观察肢体肿胀程度及皮肤颜色的改变
□指导患者下肢主动被动运动;包括足踝部外翻屈伸环转运动，按摩腓肠肌和比目鱼肌等
□指导患者床上运动，多做深呼吸运动，每小时10-20次
□使用间歇性充气压力泵 □抬高双下肢20—30° □保护静脉
□指导患者进食纤维素含量高的饮食 □指导患者禁烟 □指导患者饮水量达标
□使用减压弹力袜 □药物治疗 □其他
评估总分

评估人

评估日期

备注：①计算方式：＝体重（）÷（身高m×身高m），
例如体重55、身高160的情况：55÷（1.6m×1.6m）＝21.5；
②判断标准：评估分≤6分无危险，7-10分为低度危险，11-14分为中度危险，≥15分为高度危险；
③上报标准：对深静脉血栓形成风险评估≥15分的患者，由责任护士填写《深静脉血栓形成风险评估表》并上报至护士长，护士长查看后及时上报护理部。
④深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次，并将评估情况记录于护理单上。若之前评分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估≥15分时也适用该评估表。
⑤对于患者已发生深静脉血栓形成的，填写《不良事件上报表》并即时上报护理部。
护士长签名 护理部签名