功能性消化不良的 诊治.doc

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中西医结合在功能性胃肠疾病治疗中的应用

如何治疗功能性消化不良
首都医科大学附属北京中医医院 李乾构

　　功能性消化不良（FD）又称非溃疡性消化不良，非器质性消化不良，是一种常见的消化系统症候群，包括上腹部不适，饱胀感，早饱，嗳气，恶心，烧心等上消化道症状，1984年THOMPSON提出非溃疡性消化不良，1991年10月荷兰国际专题会议改称为功能性消化不良。
　　一般认为功能性消化不良的发病率为20％～40％左右。占消化内科门诊量的50％左右。功能性消化不良发病率高，病因不明，治疗杂乱，医疗费用高，已成为世界的一大问题。我国是1987年首次引用功能性消化不良这个概念，国内学者提出功能性消化不良应作为一种临床综合症开展中西医结合的研究，以利于国际交流。
　　功能性消化不良的发病机理尚未完全明了，可能与以下因素有关
　　胃与十二指肠炎症：作纤维镜检查发现本病患者100％有轻度胃炎，其中22.2％同时有十二指肠炎，表明本病与胃炎有关。
　　胃运动功能障碍：用放射线同位素测定胃排空显示50％的患者有胃排空延迟，特别是固体胃排空，女性排空延长多于男性。研究表明25％～56％的患者有餐后胃动力低下的表现。
　　胃感觉功能异常：研究表明50％以上的患者存在胃敏感性增高。
　　幽门螺杆菌感染：研究发现50％左右的功能性消化不良患者幽门螺杆菌检测为阳性，幽门螺杆菌感染与功能性消化不良关系尚未肯定。但HP产生的尿素酶分解胃粘膜中尿素产生氨和CO2刺激胃粘膜可引起胃部不适、嗳气、脘腹胀满等的症状。
　　胃电的异常：研究发现功能性消化不良的患者常有胃电节律紊乱的表现，包括胃动过速，胃动过缓和胃电无节律。
　　十二指肠反流：功能性消化不良的患者存在幽门关闭不全，致使大颗粒物质排入十二指肠，损害幽门的过腱作用，并增加了十二指肠内容物反流至胃的机会 ，刺激并损伤胃粘膜致病。
　　迷走神经张力低下：迷走神经张力低下，导致近端胃容物受舒张障碍，胃窦收缩减弱，产生功能性消化不良的症状。
　　饮食、情绪、心理因素：临床研究表明咖啡和浓茶能加重胃食管反流而出现烧心泛酸，研究表明功能性消化不良患者多有神经质，抑郁焦虑、疑心病、生理性感觉过敏等心理障碍的表现，用安慰剂治疗有效。

　　中医对功能性消化不良的认识
　　本病主要表现为胃痛，饱胀感、烧心泛酸，临床表现为上腹部痞满餐后早饱为主者应属于中医痞满的范畴，可命名为痞满；临床表现为上腹部疼痛或胸骨后的疼痛为主者应属于中医胃痛的范畴，可命名为胃痛；
     临床表现为嘈杂烧心泛酸为主者应属于中医嘈杂的范畴，可命名为嘈杂。确定功能性消化不良的病名有助于与西医 FD的分型相对应和辨病与辨证相结合的治疗。

　　FD的病因病机可概括为八个方面，一是禀赋不足、脾胃虚弱；二是饮食伤胃、胃失通降；三是劳倦伤脾、脾失健运；四是情志伤肝、肝郁气滞；五是内伤外感、湿热中阻；六是水湿内停、痰浊滞胃；七是虚火内盛、胃阴不足；八是日久湿滞、寒热错杂。但多因饮食不节与情志所伤所致，一方面由于人民生活水平的提高，往往暴饮暴食，饮食过量，损伤脾胃，即所谓＂饮食自倍、肠胃乃伤＂；另一方面，生活节奏加快，工作学习压力增加，精神日益紧张，致情志抑郁，伤及气机，肝气郁结，横逆犯胃，脾胃受损，纳运失调，形成食积、湿热、痰、瘀等病理产物，阻滞中焦气机，脾胃升降失司，导致胃肠运动功能紊乱，出现上腹痞满、纳呆早饱、疼痛嘈杂等一系列主要症状。
　　纳差FD病位在胃，但涉及肝脾，脾虚土乘、肝气横逆、肝失疏泄、胃失和降、气机不利致病。本病脾虚为本，气滞血瘀、食积痰湿等实邪为标，往往本虚标实，虚实夹杂。基本病机为脾虚气滞，贯穿疾病的始终。
　　脾胃正常生理功能是受纳运化升清降浊的矛盾统一。临床需要特别重视脾胃气机的升降，如胃气不降则糟粕不能下行，其在上则胸闷哽噎，在中则胃脘胀痛，在下则大便秘结；若胃气不降反升，可致嗳气呃逆，恶心呕吐，反酸烧心等；若脾气不升，则不能运化精微，可致餐后脘闷，食后思睡、腹胀腹泻、消瘦乏力、精神倦怠等；若脾气不升反降，则中气下陷，症见腹部坠胀，肛门坠胀，大便滑脱失禁。因此，治疗 FD要求把握气机升降，注意脾之升清、胃之和降，且时时勿忘宣降肺气、调达肝气。标本同治，但以健脾理气法为恶心呕吐基本治法 。

　　功能性消化不良的诊断
　　功能性消化不良诊断：采用罗马Ⅱ标准即
　　在过去1年内至少12周有以下症状：

     诊断首先应排除局部和全身器质性病变。其方法包括病史询问和理化检查。

　　功能性消化不良的理化检查
　　应用内镜，病理活检， X线，B超等检查以排除器质性疾病引起的消化不良（如胃溃疡，十二指肠球溃疡，胃食管反流病，胆道病，胰腺病和胃胰肿瘤等）。对于胃炎，日本学者认为胃粘膜浅表性炎症，轻度充血，水肿属于正常，不列入器质性病变。欧洲学者曾对3667例有消化不良症状的人进行内镜检查，炎症仅占20.9％。故镜下胃、十二指肠粘膜炎症仍有不少病例在消化不良范围内。即使胃镜下未发现明确病变，亦应在胃体和胃窦部取活检，用于病理诊断和HP检测。对消化不良疑有肝胆脾胰病变者，应常规进行肝胆脾胰B超检查，以便进行诊断和鉴别诊断。
     胃排空试验：正常人固体食物从胃近端到远端需 3小时，每小时排空25％左右。胃窦余25％左右。功能性消化不良患者固体食物排空延缓每小时排空10％左右。排空延长或胃远端食物少近端多。用同位素作标记的胃排空试验为金标准。现采用放射线ROM制作胶囊或20根钡条作为标志物吞下，若6小时后不排空为排空延迟，表明胃运动功能障碍。
     胃十二指肠压力测定：常规方法有末端开放灌注导管测压法和气束测压法。功能性消化不良患者常有近端胃容受舒张性障碍和餐后胃窦部运动减弱。

     中医采用辨证论治，西医采取对症处理。 要根据具体情况 ，灵活变通 。

　　功能性消化不良的治疗 　　
　　中医辨证治疗
　　根据功能性消化不良的临床表现可辨证为脾虚痰湿内阻证，肝郁气滞血瘀证，饮食伤胃积滞证，寒热错杂混合证四个证。
　　具体治疗如下：（点击进入详细）
　　西医治疗概况
　　促胃动力药
　　目前已有三代促胃动力剂。第一代胃复安为中枢性多巴胺受体阻滞剂，能通过血脑屏障，引起明显的锥体外系副作用和泌乳反应，故不适于FD患者长期使用；第二代吗丁啉为外周多巴胺受体阻滞剂，但仍有部分患者出现精神症状和泌乳，可出现口干、头痛等副作用，并不适用于FD患者长期使用；第三代西沙比利是通过选择性地增加肠肌神经丛后处乙酰胆碱的释放而促进胃肠运动。由于肠肌间神经丛上5-羟色胺4型受体(5-HT4)广泛存在于全胃肠道，故其促动力作用是广谱的一般认为是当前治疗胃肠动力障碍首选药物。另外，英国Pilot、日本伊藤等相继报告了红霉素对消化道的促动力作用。它促使MMI Ⅲ 期运动 (移行性复合运动)出现，由于红霉素可引起恶心、呕吐一般不作为首选胃动力药物。

　　抗酸剂和抗分泌剂：适用于溃疡性及反流样消化不良
　　 H2受体拮抗剂泰胃美800mg每晚一次，用四周，奥美拉唑20mg，日二次，用2～4周，西米替丁或法莫替丁或雷尼替丁2周缓解率高于安慰剂。
     质子泵抑制剂奥美拉唑和兰索拉唑同样效果良好。
     制酸药物氢氧化铝、乐得胃也有一定效果。

　　抗HP治疗
　　FD的HP检出率在39％～87％，HP可引起自限性消化不良，但HP对FD的致病作用仍然不清楚。所以抗HP治疗仍然是争论的焦点。
　　常用的胃三联疗法：
　　 a) 奥美拉唑20mg bid+阿莫西林1000mg bid+克拉霉素250mg(500mg) bid
　　 b) 奥美拉唑20mg bid+阿莫西林1000mg bid+甲硝唑400mg bid
　　 c) 奥美拉唑20mg bid+甲硝唑400mg bid+克拉霉素250mg(500mg) bid
　　 疗程1～2周。
　　 胃四联疗法：奥美拉唑20mg bid+CBS120mg qid+四环素500mg qid+甲硝唑400mg bid
　　 疗程1周。

　　粘膜保护剂与胆碱能抑制剂
　　 胃粘膜保护剂 硫糖铝1g tid并能改善症状。
　　 胆碱能抑制剂 哌吡氮平50mg tid

　　精神及饮食疗法
　　 精神治疗：对一些伴有忧郁症的患者可以适当服用抗抑郁药。如：多虑平12.5mg～25mg，qd或bid；安定2.5mg～5mg，qd；百忧解20mg qd
　　 饮食治疗：定时定量，戒烟戒酒，少吃或不吃酸食、甜食、咖啡、巧克力及辛辣食品。
　　调护
　　1. 纠正不良饮食习惯和不良嗜好。

　　2. 保持良好的精神状态和情绪稳定。

　　3. 少吃易引起腹胀的食品，减少胃肠道内的气体：
　　① 避免进食含气的饮料，如汽水、可乐等。
　　② 避免吃产气的食物如萝卜、洋葱、豆类、白薯、蜂蜜、牛奶、蔗糖等。

　　4.减少不宜消化食物、刺激性食物摄入：如大量脂肪、蛋白质、甜点、豆制品、薯类。

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　　流程图：

责任编辑：郑轶