高血压脑出血诊疗规范及指南.doc

潍坊医学院附属医院
高血压脑出血诊疗规范
【适应症】
1．经内科保守治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，在无手术禁忌的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。
2．幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞1cm者。幕下血肿量＞10ml，有脑干或第四脑室受压者。
3．GCS评分≤13分，病人呈浅昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期。
【禁忌症】
1．有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。
2．脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。
3．病人和家属拒绝手术者。
【术前准备】
1．复习CT或MRI资料，如手术时间距检查时间较长或考虑血肿增大者可复查。
2．血压严重升高的病人应适当降低血压。
3．出现一侧瞳孔散大时可立即给予20%甘露醇静脉滴注。
【操作方法及程序】
1．麻醉 一般为气管内插管全身麻醉。
2．体位、切口与入路 取侧卧位或仰卧位，病变侧肩部垫高，病变侧朝上。以血肿量最大层面为中心，在患者颞骨上做1个平行于外侧裂投影线的长4~5cm的切口，达骨膜，用乳突牵开器牵开，颞骨钻孔后扩大成直径为2.5~3cm的小骨窗，硬脑膜呈“十”字形切开。
3．血肿定位与清除 在颞上回或颞中回先用脑针穿刺证实血肿部位后，做皮质切口，长1~2cm，向深部分离。在直视下轻轻吸除固体和液体状的血肿，并用双极电凝镊凝固出血点。生理盐水反复冲洗，确定无出血点后，可在血肿腔内留置一根硅胶引流管。
4．切口关闭 硬脑膜严密缝合，硬脑膜外贴敷明胶海绵，分层缝合各层头皮。
高血压脑出血诊疗指南
【流行病学】
每年每10万人中大约有12~15人发病。最新的统计资料显示脑内出血的发病率是蛛网膜下腔出血的两倍。通常是运动活动中发病，这可能与血压升高或脑血流量增加有关。
【血肿部位】
基底节是常见的血肿部位，其次是丘脑、脑桥、小脑、大脑皮质、脑干。
脑内出血的常见供血动脉：
1．豆纹动脉 壳核出血的常见供血动脉（可能继发于Charcot-Bouchard动脉瘤）。
2．丘脑穿动脉。
3．基底动脉的中线旁分支。
【病因】
1．急性高血压 引起惊厥造成颅内出血。
2．慢性高血压 是由于脑血管内退行性改变而引起。
3．脑血流量的急剧增加，特别是以前发生过脑出血的部位。
4．物理因素 继发于剧烈体力活动，暴露于寒冷户外等。
【临床表现】
脑内血肿的病人会出现剧烈头痛、呕吐及不同程度的意识障碍等症状，常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性加重。
高血压脑出血的常见部位：
1．壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。
2．丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状。
3．小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫。
4．脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。
【诊断】
1．头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;
2．头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。
【治疗】
（一）早期处理
1．高血压 应用药物控制血压，但要避免降低过快。
2．了解凝血状况 检查PT、APTT、血小板计数，纠正任何异常情况。
3．抗血管痉挛治疗 绝大多数用钙离子拮抗剂（尼莫地平）。
4．激素治疗 尚有争议。对高血压脑出血患者激素治疗无明显益处，而会出现更多的并发症（主要是感染、消化道出血和导致糖尿）。如果影像学表现有明显水肿则可考虑用激素治疗。
5．如果神志不清或昏迷则考虑插管和过度换气。
6．处理颅内压增高 如果可疑颅内压高，可行颅内压检测。
7．控制电解质和电解质平衡。
8．血管造影 对于＞45岁，以前有高血压或丘脑、壳核、颅后窝出血的患者可不做DSA。血管造影只是排除动静脉畸形或其他原因导致的脑内出血。
（二）外科治疗
外科治疗可以降低再出血、水肿或由于血肿的占位效应导致坏死引起的致残率，但是却很少能改善神经功能，是否采取外科治疗措施必须针对每一位人的具体神经功能情况、出血多少和部位、患者年龄以及患者本人和家庭对疾病的关注程度来决定。
1．适应证
（1）病变部位有明显占位效应，影像上中线移位明显（表明有早期脑勺那迹象）。
（2）病变所处部位由于增加颅内或占位效应和周围水肿引起的症状（如偏瘫、失语，有时只是精神混乱或躁动）。
（3）体积：大脑血肿超过30mL应积极手术。对于小脑血肿，格拉斯哥昏迷计分≥14分和血肿直径＜4cm，保守治疗；格拉斯哥昏迷计分≤13分和血肿直径≥4cm，手术清除；但当脑干生理反射消失和四肢迟缓性瘫痪时，已不适合手术治疗。
（4）持续颅内压增高（非手术治疗措施无效）；清除血肿能降低颅内压，但是预后如何不能确定。
（5）无论部位如何，病情迅速恶化者（特别是出现脑干受压体征）。
（6）年轻病人（特别是≤50岁）：这些病人比较年长病人能更好地耐受手术。有别于年老病人有脑萎缩，他们耐受血肿和水肿的占位效应差。
（7）出血后的早期措施：症状出现或者恶化后4小时内手术效果较好。
2．手术方法
开颅清除血肿：以往传统开颅手术多采用大骨瓣开颅，近期提倡进行微创骨窗入路或显微外科手术，甚至国外有学者应用神经内镜辅助完成手术，目的是一方面清除血肿和彻底止血，另一方面可能减少手术创伤，从而将手术对患者的影响降至最低。