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我院青年临床药师深入临床的工作体会

郭芳芳，欧扬，周文 (山东大学齐鲁医院药剂科, 济南 250012)

临床药师是运用系统药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关的药学技术工作，与医师、护师合作，共同发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物的合理使用，尽力维护患者免受或减轻、减少与用药有关的损害, 维护患者公平、合理使用药品权益的临床型药学专业技术人才[1]。目前我国临床药师部分是由从事药品调剂的医院药师转变而来，部分是刚走上工作岗位的药学专业毕业生，面对患者复杂的病情和品种繁多的药品，很难满足临床治疗对临床药师药物知识多方面、多角度、多层次的要求；年轻的临床药师仅仅凭着工作热情、有限的临床医学知识以及药学理论知识，很难在治疗团队中成为核心成员，提出合理的用药建议。如何改变这一尴尬局面，尽快进入角色，成为一名合格的临床药师，是许多人关注的热点问题。现将我院青年临床药师深入临床的工作体会，介绍如下：

1.初入临床——“拒之门外”
初入临床时，临床药师作为一个新的职业群体，暂未被大多数的临床医生、护士以及患者所了解，因此临床药师常被误认为是“监督者”。由于工作环境的改变，临床药师未能及时地适应这种变化，在一定程度上限制了其自身优势的发挥，其工作内容主要是跟随临床各级医师甚至是医学实习生后参加查房。开始时医师、忽视都无视临床药师的存在。每当临床药师拿起病历查看患者用药情况时，有护士经常问“你们来临床干什么？”；也有临床医生充满疑惑的问“你们的用药只是‘纸上谈兵’，真的能指导合理用药？”
案例一：临床药师查房过程中发现患者正在服用洛伐他汀，于是建议患者最好晚上睡前服用，患者看着临床药师的胸牌疑惑的问“你是医生吗？”。

2. 改变策略——走进临床
进入临床一段时间后，临床药师逐渐感觉到临床医学知识欠缺，遂开始恶补内科学、诊断学、影像学、检验学等知识。但是在学习临床知识的过程中放松了对药学专业知识的学习，出现了对临床知识一知半解、药学知识不精不全的局面。但是通过不断的总结和积累，临床药师逐渐发现，临床医生尽管对本专业的药物治疗作用了如指掌，但有时容易忽视药物之间的配伍禁忌和不良反应，因此临床药师决定改变策略，在学习临床知识和药学知识的同时，特别对药物配伍禁忌和不良反应进行系统深入的学习。
案例二：某日查房过程中, 护士给患者输完头孢匹胺后，沿用原有的输液器直接输注盐酸氨溴索氯化钠注射液，结果在输液器与瓶口连接处出现了白色沉淀，患者家属怀疑药品质量存在问题同护士发生争执。临床药师闻讯后赶到病房，在了解情况后，向患者做如下解释，药品质量没有问题，产生的白色沉淀物是药物（氨溴索）的游离碱沉淀，因为头孢匹胺钠注射液的pH值偏弱碱性（约为7～8），而盐酸氨溴索氯化钠注射液的pH值偏酸性，当盐酸氨溴索滴到悬壶后，pH值突然升高，致使药物析出产生白色沉淀。为使患者家属能更好的理解，临床药师又列举了一些生活中类似的问题。最终打消了患者及家属的疑虑。
案例三：某日查房时一患者面部潮红，体检发现其背部和上臂皮肤均为红色。体温不高，有瘙痒症状。临床药师发现患者正在滴注万古霉素，且滴注速度较快，怀疑为万古霉素滴注过快引起的“红颈综合征”[2]。为进一步调查核实，临床药师在主治医生的配合下，对患者的用药史和病史进行详细追踪后，认为患者出现的不良反应确实与万古霉素滴注速度过快有关。事后得知患者因想快点结束输液，擅自把滴速调快。
经过类似的事例后，临床药师逐渐在临床治疗工作中找到了切入点，其工作也逐渐获得了临床的认可，更加深刻地认识到到掌握好药学专业知识是临床药师立足于临床的重要基础，除了了解基本的临床知识外，更要具备扎实的药学基础，积累丰富的药学经验，才能真正的解决临床用药问题。

3. 主动出击——参与临床
临床药师在治疗团队中发表意见一般比较被动。由于自信不够、底气不足，临床药师很少主动向临床医生提出自己对用药的评价意见。底气源于扎实的基础，勇气来自于对自我的肯定，这就要求临床药师利用一切机会不断学习，尽快提高自己的临床知识水平，随时充实更新药学知识。
案例四：一日查房中，主治医师叮嘱患者同时服用辛伐他汀和红霉素，临床药师当即告知医生红霉素可引起辛伐他汀血药浓度升高，易发生横纹肌溶解等不良反应，建议不用红霉素，医生欣然接受临床药师的建议，并欢迎今后积极主动提出临床用药意见。

4. 辅助临床——实现价值
经过临床药师的不断努力，临床药师的作用逐渐得到了大家的认可，正如临床一位研究生形容的临床药师正在由工具转变到为执行者。为了能真正的参与临床用药，临床药师每天提前到达病房熟悉患者的治疗现状和病情变化，积极参与临床科室的病例讨论，并且在病例讨论前详细了解患者的病史、用药史、所选用药物的特点及可能发生的不良反应，做到心中有数。
案例五：患者，女，33岁，因“腹部胀痛1月余”收入院，最后确诊为卵巢癌，患者拒绝接受手术治疗。患者近日出现咳嗽，乏力症状，体温37℃。病例讨论目的是确定化疗方案，指导下一步治疗。有医生提出使用氟罗沙星抗炎治疗，临床药师认为，患者体温正常，没有明显的感染症状，不宜使用抗菌药物，再者在询问患者的用药史中发现，患者过去因妊娠期糖尿病曾服用过降糖药物，近期血糖水平升高，但可以通过饮食进行控制，因氟罗沙星偶有引起血糖水平变化的不良反应，故不宜使用该类抗菌药物。临床药师发言结束后，临床医生纷纷表示，临床药师认真的工作态度和详细的病史追踪值得大家学习。

5. 学科交叉——完善自我
为了培养专科的临床药师，我院临床药师都有自己固定的专业，但是专科药师在专而精的同时，又存在对其他专业知识掌握不足的情况。为此我们每周五下午进行典型病例讨论，既“药学会诊”。在病例讨论过程中，临床药师由于专业不同，看待、认识疾病的角度与层次也有所不同，甚至持相反的观点或看法。但是通过这种讨论形式，不同专业的临床药师可以相互学习，扩展思路，不断的完善自己的知识结构，提高临床用药能力。
案例六：患儿，男,4岁,因“腹痛12小时”收入院。查体：双眼睑轻度水肿，腹部不胀，未见胃肠型及蠕动波，以脐周为著，无固定压痛及反跳痛，未及明确包块，肠鸣音活跃。腹部平片：中腹部多个液平面，肠梗阻待排。腹部超声：腹腔未见明确包块。初步诊断：腹痛原因待查。入院后给予头孢替唑钠、利巴韦林抗感染治疗，因眼睑水肿给予呋塞米19mg 静推。消化专业临床药师认为，肠梗阻的可能性较大，应立即禁食，根据血生化和血气检查尽快纠正水电介质平衡紊乱，进行抗感染治疗；心内科专业的临床药师认为，病毒性心肌炎不能排除，儿童由于描述不清可能以腹痛为主诉，病毒也可能累计消化道引起动力性肠梗阻，应该尽快完善辅助检查，明确诊断，制定相应的治疗方案；内分泌专业的临床药师认为肠梗阻不能排除，但是轻度的眼睑水肿，不能排除肾病综合征，应该尽快检查尿蛋白、血浆蛋白和血脂情况。抗感染专业的临床药师认为抗生素应用不合理，腹部感染常见的病原菌为革兰氏阴性菌，应该选择三代头孢菌素，另外只因轻度的眼睑水肿，应用利尿剂不合宜，在没有明确诊断的情况下，应用利尿剂可能会影响诊断，或者加重水电解质紊乱。

6. 总结——用“心”收获
目前我院临床药师已经不再是一个摆设，一个会检索资料的机器人。临床药师已经成为临床治疗工作中不可或缺的成员。临床药师查房时不再是躲在队伍的最后面，而是主动站到查房医生身边，临床医生也不再无视临床药师的存在，时常咨询临床药师有关药物治疗的意见。年轻的临床药师以他们的平和之心，积极主动的实际行动融入到临床治疗团队之中，细心观察临床药物治疗情况，虚心学习临床知识，不断充实更新药学知识，关注患者的药物治疗方案，用爱心去关爱所服务的患者，在医生、护士和患者之间架起了一座“心”桥。

参考文献
[1] WU Y P,YAN Q. Considerations on the working p attern of clinical pharmacists in participating in clinical medicine treatment [J]. China pharmacy（中国药房）, 2008, 19(20):1588-1590.
[2] CHEN X Q, JIN L Y, TANG G. New materia medica (新编药物学)[M]. 16th Edition, Beijing: The people's health publishing house, 2006. 92.