巩义市实验小学学生问卷调查表.doc

巩义市实验小学学生问卷调查表
一、学生基本情况：
姓名：张媛媛 性 别：女 出生年月：2002.3.11
民族：汉 家庭住址： 新华小区
常开通的电话：[phone] 指定接送人：张爸
外地学生在本地的亲戚及联系电话：
二、学生身体状况：
身高1.45米： 血型： 视力： 左 225 右 225
有何需关注的健康要求（哮喘□、癫痫□、心律□、肝脏□、皮肤□、过敏性
疾病□、其他□）：
对何种食物、药物过敏： 其它特殊说明：
三、学前教育情况：
就读幼儿园：实验幼儿园 拼音掌握情况：好 识字情况：良好
计算课学习现状：好 语言表达：好 学生特长、爱好：画画 读书
四、学生性格特点：
内向型 □ 外向型 □ 文静 □ 好 动□
自 信 □ 胆 怯 □ 独处 □ 善于交往□
急 躁 □ 自 虐 □ 其它 □
五、家庭教育背景：
1、父亲：职业 学历 母亲：职业 学历
2、经常和孩子交流：是□ 否□
3、经常陪孩子出去旅游：是□ 否□
4、孩子对电脑游戏、电视迷恋程度：重□ 轻□ 一般□
5、孩子在家庭主要由谁带养：父母□ 父 □ 母 □ 爷奶□ 其他□
6、家庭经常为孩子购书：是□ 否□
7、家庭配有电脑：是□ 否□ 联网：是□ 否□
七、家长教育期待：
1、安全健康成长
2、在校努力学习，团结同学
3、——————————————————————————————————
4、——————————————————————————————————
务必请家长认真填写。
2015-8-28