ICU医师必读之六——日常工作安排.doc

ICU医师必读之六——日常工作安排
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发布日期: 2006-09-02 11:51
文章作者: garvel
文章来源: 丁香园
文章编辑: ache
关键词: 重症监护病房/ICU 日常工作 工作常规 查房 病程记录 ICU医师必读
1、作息时间

夜班：16：00～9：30
白班：7：45～17：00

2、向家属介绍病情

每天下午4点由主管医师或一线医师向家属简要介绍病情，并耐心回答提出的问题。介绍病情时只讲主要原则，如血流动力学是否稳定，是否用呼吸机治疗，目前有无主要脏器的并发症及治疗情况，不讲过细情节，更不能打保票或讲过头话，用语必须清晰，确切，不允许含混不清，以免造成误听，误解。为避免医疗纠纷，其他人员不得向家属介绍病情。

患者病情恶化，及时向家属发书面病危通知单。需行抢救或特殊的有创检查，治疗时，应随时向家属说明，必要时应请其签字。

3、查房及节假日值班

科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题，制定进一步的治疗计划。

主管医师每天早、晚各查房一次，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房状态并及时向科主任汇报。

每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突法事件及时汇报上级医师，并负责夜间及节假日期间院内急会诊。

（1） 三级查房

三级查房是指科主任（主任医师或副主任医师），主治医师和住院医师的查房。
主任医师查房时间为每周2、4上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至少查房2次。
主任医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师，责任护士和有关人员参加。
主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房，若因事不能查房，应向负责值班的一线医师说明，并请其代替。每天值班医师接班后要详细查房一次。
查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等；查房时，经治的住院医师要报告简要病史，当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。
查房内容包括：确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行必要的教学工作。

（2） 主任查房

主任查房每周2、4各一次，查房针对全病区病人。
查房要解决疑难病例，危重病人，新入院病人的诊断和治疗问题。
查房内容包括：确定诊断，制定治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

（3） 查房汇报内容

基本要求：内容必须具有逻辑性，系统，清晰简洁。
——姓名，性别，年龄。
——首先列出收治ICU的主要问题，然后列出合并的重要问题及慢性疾病。
——概述过去24小时主要事件。
——24小时尿量及液体平衡。
——当前体格检查：BP，HR，RR，体温（平均及最高体温）；一般情况，胸，腹；CNS，四肢检查。
——呼吸机设置，最近的血气分析结果或氧饱和度变化。
——相关实验室检查。
——治疗回顾。
——评价及诊疗计划。

4、病程记录

一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录，若有会诊，抢救，病情突然变化时，要随时书写病程记录。病程记录常规内容：

——一般情况：总体状况，所有侵入性导管描述（包括引流量及性质，尿量及颜色，压力监测等）；生命体征：体温（包括24小时最高体温），血压，脉搏（频率，节律），呼吸频率；出入量；肢端动脉搏动及灌注；四肢对称性；肿胀；皮疹；褥疮。
——心脏：心音，杂音。
——胸部：胸廓对称性，罗音。
——腹部：有无扩张压痛，肠内营养方式，有无反流，胃潴留，有无腹泻。
——神经系统：GCS，气管插管或切开者记录对指令及刺激反应，药物镇静者记录RAMSAY评分，瞳孔大小，反射，眼球运动，四肢活动（包括自主及刺激）；深反射。
——呼吸机：模式（AC，SIMV，PCV等）设定频率及患者自身频率；潮气量；FiO2，PEEP，气道峰压及平台压。
——实验室，影象学检查结果。
——药物使用情况。
——主任，上级医师指示及执行情况，各种特殊检查和结果，会诊和病例讨论的结果。