麻醉前用药.doc

麻醉前用药
麻醉镇痛：吗啡5—10mg/次im，0.25
哌替定：50—100mg/次或0.5—1mg/kg im，2.5—5mg,小儿1mg/kg，老人1.7--2.3mg/kg
芬太尼：0.1mg/次
抗胆碱类：阿托品：0.4—0.8mg/次，小儿：0.02mg/kg
东莨菪碱（海俄辛）0.3—0.4mg
格隆溴铵：0.2—0.4mg，小儿：0.004—0.008mg/kg（最大0.2mg）
镇静：巴比妥类：苯巴比妥：0.2—0.3g，苯巴比妥钠（鲁米钠）0.1—0.2g
酚塞嗪类：氯丙嗪：25—50mg，盐酸异丙嗪（非那根）25—50mg
丁酰苯类：氟哌利多：5mg/次
苯二氮卓类：地西拌（安定）10—20mg/次，小儿；咪达唑仑：2.5—5（2--3）mg/次im，或0.03—0.04mg/kg iv，先静注2—3mg继以0.05mg（/kg.h）维持。
心血管药：

药品
规格
用法
心动过速
普奈洛尔

0.25—0.3mg
室性或室上性心动过速
维拉帕米

1mg或2—5mg iv
利多卡因

艾司洛尔

0.2g/支

0.5mg iv控制房颤 房扑：0.5mg/kg.分 iv，1~~2mg/Kg ，0.05/kg.分<0.3mg/kg.分，静滴或泵入。控制高血压或心动过速：1mg/kg30秒内静注,0.15mg/kg.分静滴<0.3mg/kg分

心动过缓
阿托品
0.5mg/支
0.5mg iv
降血压药
乌拉地尔
50mg/支
10—50mg缓慢静注，
硝普钠

0.002—0.006mg/kg分，50mg+5%gs或0.9%ns 250—500ml以0.05—0.1mg/ml静滴（15—20滴）/分或（30—40滴）/分
丙泊酚
0.2g/支
1—2mg/kg
尼卡地平

配成0.001—0.002%（1ml中含0.1—0.2mg），0.002—0.01mg/kg分静滴或0.01—0.03mg/kg静注
氟哌利多
5mg/支
3—5mg
升压药
麻黄碱
30mg/支
10mg iv
多巴胺
20mg/支
0.001-0.005mg/kg分静滴，20mg+5%gs200—300ml以0.075—0.1mg/分静滴（15—20滴）
间羟胺
10mg/支
2—10mg/次肌注，0.5—5mg静注，0.3—0.4mg/分静滴（20mg+5%gs或ns100ml，15—20滴/分），小儿0.1mg/kg肌注，0.4mg/kg静滴（10mg+250ml5%gs或ns）
去甲肾上腺素

血容量评估：
小儿血容量:新生儿80mL/kg，婴儿75mL/k.g，小儿70mL/kg，失血量占体重10--14%可据情输血补液。
休克指数=脉率÷收缩压，休克指数为0.5时血容量正常，为1时丢失血容量20--30%，大于1丢失血容量可达30--50%
中心静脉压6--12cmH20
特征
ml/kg
特征
ml/kg
肥胖女性
60ml/kg
早产新生儿
100ml/kg
女性
65ml/kg
足月新生儿
90ml/kg
男性
70ml/kg
婴儿（12月）
80ml/kg
强壮男性
75ml/kg
儿童（1—4岁）
75ml/kg
老人肺活量27.63-0.112x年龄x身高
呼吸频率:成人10--15次/分，小儿20--30次/分，婴儿30--40次/分
潮气量:500mL左右或8--10mL/kg，施压在吸气时7--15cmH20，呼吸比1:1.5或1:2
小儿体重:前半年，出生体重+月龄x0.6;后半年，出生体重+3.6+(月龄-6)x0.5;2岁以后，年龄x2+8kg
ASA分级:
I级:正常健康，除局部病变外，无系统性疾病，各器官功能正常。死亡率0.06%--0.08%。
Ⅱ级:有轻度或中度系统性疾病，功能代偿健全。死亡率0.27%--0.4%。
Ⅲ级:有严重系统疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。死亡率1.82%--4.3%。
Ⅳ级:有严重系统统病，已丧失工作能力，威胁生命安全。死亡率7.8%--23%。
Ⅴ级:病情危篙，生命难以维持24小时的濒死病人。如系急诊手术在评定上述前标注"急”或"E”。
Ⅵ级:确定为脑死亡，其拟用于器官移植术。
体表标志:
甲状软骨:位于舌骨下方，其上缘对应第4颈椎水平，此平面也是颈总动脉分叉处。
环状软骨:甲状软骨下方，环状软骨弓平对第6颈椎水平。
胸锁乳突肌:位于颈部两侧，该肌起端两头之间有一凹陷，称为锁骨上小窝，位于胸锁关节的上方，其深面左侧有颈总动脉，右侧为头臂干分叉处。
颈动脉结节:第6颈椎横突前节，位于环状软骨的两侧，相当于胸锁乳突肌前缘中点的深外，在此外的前方有颈总动脉行位。
舌骨:位于颏隆凸下后方和喉的上方，其后方适对第3、4颈椎椎间盘平面，舌骨体的两侧可扪到舌骨大角，是手术中寻找和结扎舌动脉的标志。
锁骨上大窝:又称肩胛舌骨肌锁骨三角，位于锁骨中1/3的上方，窝底可扪及锁骨下动脉的搏动，窝的上外侧有臂丛通丛，是锁骨上臂丛阻滞的注射部位。
体表投影:颈总动脉及颈外动脉:相当于下颌角与乳突尖端连线中点，右侧至胸锁关节，左侧至锁骨上小窝之间的连线，此连线以甲状软骨上缘为分界标志，其上为颈外动脉的投影;其下为颈总动脉的投影。
锁骨下动脉:相当于自胸锁关节向外上至锁骨上缘中点的弧线，线的最高点距锁骨上约1cm。
颈外静脉:位于下颌角至锁骨中点的连线上，是小儿静脉穿刺的常用部位。
副神径:自乳突尖与下颌角连线中点，经胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点，至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。
神经点:为颈丛皮支浅出颈筋膜的集中点,约在胸锁乳突肌后缘中点处,是颈部皮神经浸润麻醉射阻滞点。
臂丛:由胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至锁骨中、外1/3交点稍內侧的连线，相当于臂丛中、上干的投影。
胸膜顶及肺尖:位于锁骨內1/3的上方，其最高点距锁骨上方2~~3cm，在颈根部施行臂丛阻滞麻醉肘，不应在锁骨內侧1/3上方进行，以避免发生气胸。
颈总动脉:左侧起于主动脉弓，右侧发自头臂干，均经胸锁关节后方上升，至甲状软骨上缘高度，分为颈內和颈外动脉，外侧邻近颈內静脉。颈总动脉下段前方有胸锁乳突肌和舌骨下肌群，上段位于颈动脉三角，位置较浅表，仅有颈浅筋膜及颈阔肌，颈深筋膜浅层被覆。
颈外动脉:平甲状腺上缘自颈总动脉发出，位于颈內动脉的前內侧，上升过程转至颈內动的前外侧，分为颞浅动脉和上颌动脉两终支。在颈动脉三角内发出:甲状腺上动脉、舌动脉、面动向，向后发出枕动脉，颈外动脉起始內侧发出咽升动脉。常选择在甲状腺上动脉与舌动脉之间行颈外动脉结扎术。
锁骨下动脉:右起头臂干，左起主动脉弓，斜越胸膜顶前方向外穿斜角肌间隙至第1肋侧缘续于腋动脉。分为3段:1)前角肌內侧，胸膜顶的前方，2)前斜角肌的后方，3)前斜角肌外侧至第1肋的外侧缘。分支:①椎动脉:锁骨下动脉第1段，在前斜角肌的肉侧上行。②胸廓內动脉:在椎动脉起始相对侧发自锁骨下动脉的第1段。③甲状颈干:在椎动脉的外侧，起自锁骨下动脉的第1段，分支有甲状腺下动脉、肩胛上动脉、颈升动脉和颈横动脉。④肋颈干:自锁骨下动脉第1或第2段发出。
颈內静脉:沿颈总动脉外侧下行，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。属支:面静脉、舌静脉、甲状腺上中静脉。颈內静脉的体表定位叭胸锁乳突肌、颈总动脉搏动点及锁骨为标志，以甲状软骨上缘水平为界分三段:甲状软骨上缘为上1/3，以下又分成中、下1/3段。上、中、下各段的外径分别为1.2cm，1.39cm和1.46cm。颈內静脉上段位置较浅表，与颈总动脉、颈內动脉的距离较近并有部分重叠，不宜在此段穿剌。中段位于胸锁乳突肌锁肯头部的深面，此段静脉的中点与该肌前缘的距离为0.79cm，与该肌外侧缘的距离1.27cm，并居颈总动脉的外前方。临床多在此动脉搏动之前0.5~~1.0cm平喉结处对颈內静脉进行穿刺;胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点处向胸骨上窝的方向穿刺。颈內静脉位于胸锁乳突肌二头与锁骨上缘围成的小三角內(锁骨上小窝)。故锁骨上小窝和胸锁关节均为寻找颈內静脉下段的标志。
锁骨下静脉:自第1肋的外侧缘由腋静脉延续而成，至胸锁关节的后方与颈內静脉合成头臂静脉。锁骨下静脉前面有锁骨与锁骨下肌，后上方有锁骨下动脉相邻，两者之间隔以前斜角肌，內后方为胸膜顶。在锁骨內1/3后方该段锁骨下静脉平均长48mm。因管径大，变导小，管壁与颈部筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌筋膜鞘等结构愈着位置固定。临床上常选择在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~~1.0cm处进针，或在锁骨中点下方內侧1~~2cm处，相当于锁骨内、中1/3交点的稍外侧进针，应对着胸锁关节方向行锁骨下静脉穿刺术。
颈丛:由第1~~4颈神径的前支组成，位于肩胛提肌的前方、第1~~4颈椎的前外侧，胸锁乳突肌的深面。颈丛浅支:从胸锁乳突肌后缘中点穿出分为枕小神径2~~3颈神经前支，沿胸乳突肌后缘上行，耳大神经2~~颈神径前支沿胸锁乳突肌表面向前上方，颈横神经2~~颈神经前支，横越胸锁乳突肌中份表面行向前。锁骨上神径3~~4颈神径前支分內侧、中间、外侧三支，越过锁骨浅出，分布颈前外侧部，胸上部(第2肋以上)和肩部的皮肤。颈丛深支:支配颈部深肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈肌。
颈丛神经阻滞途径:
Ⅰ、颈丛深支:仰卧位，头向对侧。在乳突到第6颈椎橫突前结节(颈动脉结节)之间作一连线，第2颈椎横突在乳突尖下方1.5c㎡处，第4颈椎在胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点附近。在2、3、4、颈椎橫突的稍后方0.7~~1.0cm处与皮肤垂直进针，当针尖触及横突或出顸异感肘即可注射局麻药(三点法阻滞)。在前斜角肌与中角肌的肌间沟平第4颈椎垂直刺入皮肤，再稍向后下，有异感或蝕及横突时注射局麻药(一点法阻滞)。※颈深丛阻滞时可累及膈神径或喉返神径引起呼吸困难，声音嘶哑，穿刺针过深进针方向偏内偏后可能误入蛛网膜下隙导致全脊髓麻醉的危险。双侧颈深支阻滞时可能阻滞双侧膈神径或喉返神径而引起呼吸抑制。
Ⅱ、颈浅支阻滞途径:仰卧去枕，头偏向对侧，在胸锁乳突肌后缘中点。
Ⅲ、膈神经阻滞:在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，距锁骨2.5~~3.0cm处左手示拇指提起胸锁乳突肌，针头入皮后，沿胸锁乳突肌深面，向内后方深入2.5~~3.0cm回抽无血。
臂丛:由颈5~~8及胸1神经的前支组成。在锁骨下动脉的上方，经斜角肌间隙向外下方走行，5、6神经合成上干，颈7神径延续为中干，颈8胸1神经合成下干，各神经干均分成前后两股。在锁骨中点后方进入腋窝。5根3干6股组成臂从锁骨上部。第5、6、7颈神径前支沿相应横突的脊神经沟行走，在椎动脉后方通过斜角肌间隙，位于锁骨后方，与斜角肌锁骨下血管共同被椎前筋膜形成的锁骨下血管周围鞘所包绕。
Ⅰ、斜角肌肌间沟阻滞:去枕仰卧，头偏向对侧，在胸锁乳突肌锁骨头的后缘平环状轵骨处可触摸到前斜角肌肌腹及中斜角肌(形成的肌间沟)垂直刺入皮肤，略向足侧进针，直至出现上肢异感或触及颈椎横突为止，回抽无血及脑脊液注入局麻药。※有误入蛛网膜下隙或颈部硬膜外膜的可能，局麻药波及膈神径或星状神径节肘引起呼吸困难或一过性霍纳综合征，损伤椎动脉引起血肿。
Ⅱ、锁骨上臂丛阻滞:仰卧肩下垫一薄枕，头向对积。在锁骨中点上方1.0~~1.5cm处刺入皮肤，向内、后、下方推,直达第1肋，在肋骨上寻找异感。
Ⅲ、在锁骨上方，先触到斜角肌肌间沟，在此沟最低处用左手示指摸到锁骨下动脉搏动点并压內侧，右手持针，在指处侧穿刺，针尖偏向对侧足跟。沿中斜角肌內缘推进，穿刺破血管鞘时有落空感，再稍深入即出现异感。
腋区臂丛神径阻滞途径:Ⅰ、喙突下臂丛阻滞途径:在喙突下2cr，相当于三角肌胸大肌间沟处，与皮肤垂直进针，然后向足向外侧并向后倾斜10°左右推进，经皮肤、浅筋膜，穿胸大肌、胸小肌，出现两次減压感或病人出现异感，表示已刺穿胸小肌到达腋血管周围，此肘可风针体随动脉搏动摇摆。Ⅱ腋路臂丛阻滞途径:患者仰卧，臂处于外展、旋外、屈肘，在腋窝最高点摸到腋动脉搏动，用左手示指压住动脉，在指尖前方向腋腔顶刺入，刺破腋鞘时有较明显的落空感，可见穿刺针随动脉搏动而摇摆。经腋动脉上方注药，可麻醉肌皮神经、正中神经;径腋动脉下方注药,可麻醉尺神经、桡神经、前臂内侧皮神经。
髂股下神径:发自第12胸神经的前支，行于腹内斜肌与腹横肌之间，至髂前上棘内侧2.5cm附近穿过腹内斜肌，于腹外斜肌深面行向内下，在腹股沟管浅环上方约2.5cr处穿腹外斜肌腱膜，分布于耻骨联合上方的皮肤，肌支支配腹前外侧壁下部的肌。
胳腹股沟神经:在髂腹下神经下约一横指与之平行走行，径腹股沟管，行于精索的前上方，穿腹股沟管浅环后分布于阴囊。
全麻:
①咪达唑仑(力月西):0.05~~0.075mg/kg，都取0.06mg/kg或3~~5mg。
②芬太尼:0.001~~0.002mg/kg或0.004mg/kg(0.005~~0.006mg/Kg)术中切皮每30~~60分钟追加0.1mg，总量0.015~~0.03mg/kg。
③丙泊酚:2~~2.5mg/kg，单次静注2mg/kg每4~~5分钟追加1次，连续静滴50~~150ug/kg.分(3~~9mg/kg.h)，微泵4~12mg/kg.h。
④维库溴铵(仙灵):0.07~~0.15mg/kg(多用0.1mg)，维持追加药量0.05mg/kg，静脉滴注和泵入速度|~~2ug/kg.分(0.06~~0.12mg/kg.h)。
静脉麻醉:
氯胺酮:肌注4~~6mg/kg维持20~~30分钟，静注1~~2mg/kg维持10~~15分钟，追加每次0.5~~1mg/kg。
术后镇痛:
①静脉泵:芬太尼0.1gx10支+80ml生理盐水，或小儿0.1gx7~~8支+70ml生理盐水。
②连硬外麻泵:芬太尼0.1g×5支+布比卡因4支+70ml生理盐水或芬太尼0.1gx3支十利多卡因0.1x3支+布比卡因3支+70mL生理盐水。
药品
浓度
药物ml
生理盐水ml
利多卡因2% 100mg/5ml支
1%
5ml
5ml
0.75%
3.75ml
6.25ml
0.75%
5ml
8.3ml
布比卡因0.75%
37.5mg/5ml/支
0.1%
5ml
32.5ml
0.25%
5ml
10ml
0.375%
5ml
5ml
0.5%
5ml
2.5ml
罗哌卡因1% 100mg/10ml支
0.75%
10ml
4.4ml
0.75%
7.5ml
2.5ml
0.5%
10ml
10ml
0.2%
10ml

0.2%

布比卡因
使用范围
浓度
剂量ml
剂量mg
硬膜外外科手术
0.5%～0.75%
10～20ml
50～150mg
硬膜外剖宫产
0.5%
20～30ml
100～150mg
周围神经阻滞
0.25~0.5%
30ml（0.4ml/kg）
70～150mg（1～2mg/kg）
局部浸润麻醉
0.25%
60ml
150ml
分娩止痛（硬膜外 ）
0.1~0.25%
10～20ml
10～50mg
术后止痛（硬膜外 ）
0.125~0.25%
4～10ml
5～25mg
腰麻
0.5%
常规2～3ml老人1～1.2ml剖宫产2ml
常规10～15mg老人5～6mgl剖宫产10mg

硬膜外麻醉导管一般置入7～～8cm，内留3～4cm。
硬膜外麻液：2%利多卡因5mlx3支+布比卡因5ml/支，或2%利多卡因5mlx3支+0.75%布比卡因6.6ml/，试验液推3～～5ml。

部位
器官
椎体位置
置管方向
上腹部
胃·胆·脾
胸8～9
↑
肝·胰
胸8～9
↑
中下腹
小肠·结肠
胸9～10
↑
泌尿系
肾·肾上腺·输尿管
胸10～11
↑
膀胱·前列腺
胸11～12 ·腰3～4
↑
盆腔
子宫全切·剖宫产
胸11～12 ·腰3～4
↑
宫外孕
胸11～12 ··腰3～4
↑
会阴
肛门·会阴·尿道
腰3～4
↓↓
下肢
大腿·小腿
腰2～3 ·腰3～4
↑

手术部位
椎体位置
麻醉平面
置管方向
膀胱
腰1～2～3～4

↑
阑尾
腰1～2· 2～3

↑
回肠或结肠代膀胱
（双管）
胸11～12

↑
·腰3～4

↓↓
胆囊 ·肝 ·胃
胸8～9胸11～12

↑
剖腹探查
胸11～12或胸12～腰1

↑
肾
胸9～10或10～11

↑
肾+输尿管（双管）
胸8～9

↑
腰2～3

↓↓
输尿管上段
胸8～9

↑
输尿管下段
腰2～3

↑
尿道
腰2～3

↑
前列腺（双管）
腰2～3

↑
腰3～4

↓↓
双下肢
腰2～3或腰3～4

↑
髋关节
腰2～3或腰3～4

↑
妇科（子宫及附件）
胸12～腰1 或腰2～3

↑
剖宫产
腰1～2或腰2～3

↑
外生殖
腰4～5

↓↓

皮结水平
C2
头的顶部和枕部
T10
脐部
C3
颈部
L1

C4
肩部
L2

C5
上臂前部
L3

C6
前部前臂
L4

C7
手背的中间部
L5

C8
小指
S1

T1
向上到肱骨中间部分的手臂后部
S2

T2
从肱骨中间部分的手臂后部
S3

T4
乳头线
S4

T6
剑突