小儿发热和腹泻.doc

积极防治感冒

      小儿一年多次感冒是比较普遍的。＜2岁，上呼吸道感染7次/年以上，下呼吸道感染3次/年以上；3-5岁，上呼吸道感染6次/年以上，下呼吸道感染2次/年以上；6-14岁，上呼吸道感染5次/年以上，下呼吸道感染2次/年以上，儿科临床上称为“易感儿”或“复感儿”。
      感冒的典型症状包括：流涕、鼻塞、眼分泌物增多、咳嗽、咽疼、疲倦、食差、发热（体温超过38℃）。6个月内的小儿，由于还不会在鼻塞的情况下进行呼吸，所以常常会出现吸奶和呼吸困难。一般感冒(如没有夹杂症）将持续3-7天或更长，小婴儿要持续2周左右。咳嗽最晚消失，可持续几周。3个月内的小儿，一出现感冒的症状，家长要立即带小儿去看医生。稍大的小儿，一旦出现以下情况之一，立即去正规医院就诊：1）感冒持续5天以上；2）体温超过39℃；3）出现耳朵疼痛；4）呼吸困难；5）持续咳嗽；6）有黄绿色粘稠的鼻涕。
     近年来，人群来往增多，城市中预防针普遍接种，引起感冒的病毒也在不断变化变异变种，有关感冒病毒引起胸痛及神经痛（沿神经走向）在增加，疱疹多，并发症（如心肌损害、肺炎等）在增多，值得临床高度重视。病程中痰液增多或变脓，往往是合并了细菌感染。
感冒的防治建议：
      ● 病毒性感冒没有特效药（抗病毒药物并无特殊疗效），处理方案和急性呼吸道感染（ARI）相似，主要就是照顾和护理，对症处理及支持治疗。病程7-10天就会好转痊愈。上海市卫生局最近颁布了《“抗菌药物临床应用指导原则”实施细则》，并将于今年３月１日起施行。只有细菌性感染者才能应用抗菌药物。而普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，将不再用抗生素治疗。希望大家遵医嘱执行，按剂量用药。发烧，遵医嘱服用退烧药，体温低于38.5℃，可以不用服用退烧药。不要乱吃感冒药。1岁以内的婴儿，乱吃感冒药往往弊大于利。
      ● 充分休息，补充水份，防止病情发展为肺炎，同时注意预防病毒性心肌炎等并发症，适当减少户外活动，有时需要卧床休息。要照顾好小儿饮食，多喝水（必要时通过静脉缓慢点滴输入水分及电介质），充足的水分能使鼻腔和咽部的分泌物稀薄，容易咳出。清洁呼吸道。尽量少吃奶制品，它可以增加粘液的分泌。强调母乳喂养及易消化的、色香味俱佳的食品。
      ● 要保证小儿的睡眠，头部稍稍抬高能缓解鼻塞。帮孩子擤鼻涕，在外鼻孔中抹上一点凡士林油，往往能减轻鼻子的堵塞；如果鼻涕粘稠，你可以试着用用吸鼻器或将医用棉球，捻成小棒状，沾出鼻子里的鼻涕，如果鼻子堵塞已经造成了吃奶困难，你可以在吃奶前15分钟用盐水滴鼻液滴鼻，过一会，用吸鼻器将鼻腔中的盐水和粘液吸出，鼻子就可以通畅，未经医生允许，不要轻易给孩子用0.5%麻黄素类收缩血管或其他的药物滴鼻剂。 
      ● 保持空气湿润可以用加湿器增加居室的湿度，尤其是夜晚。每天用白醋和水清洁加湿器，避免灰尘和病菌的聚集。
      ● 在感冒高峰季节，希望你根据气候变化及时为孩子增减衣物，加强营养和锻炼，注意室内通风，外出戴口罩。一旦出现感冒症状应及时就医。同时，发现患感冒最好隔离休息，不要再去托儿所、幼儿园或上学，不要到人群密集的地方，避免交叉感染。
      ● “对症处理，一病两治”的方法是:普通感冒以喷嚏、流涕、鼻塞为主时，要用含抗过敏成分的药物；严重感冒有发热、咽痛时，要用含有乙酰氨基酚等解热镇痛作用的药物，（乙酰苯胺类解热镇痛药，又名扑热息痛(paracetamol)是非那西丁(phenacetin)的体内代谢产物，属于苯胺类。通过抑制下丘脑体温调节中枢前列腺素合成酶，减少前列腺素PGE1的合成和释放，导致外周血管扩张、出汗而达到解热的作用，提高痛阈而起到镇痛作用，属于外周性镇痛药，作用较阿司匹林弱，仅对轻、中度疼痛有效。）通常感冒或急性气管支气管炎常由鼻病毒等多种病毒感染引起，后期可能合并细菌感染，出现咯痰或黄痰，此时可适情选用有效抗生素。如感染后气管和支气管伴发气道炎症、溃疡，气道神经末梢受损或裸露，会使小儿机体对各种刺激的敏感性提高；同时许多病毒尤其是流感病毒在呼吸道感染的4-6周时间内释放大量组胺（与咳嗽延长时间大致相当），而组胺是引起气道反应性增高的重要物质。处理上可以选用抗过敏药物氯雷他定(开瑞坦)0.1-0.3mg/(kg·d)，（高效、作用持久的三环类抗组胺药适用于缓解过敏性鼻炎有关的症状，夜间咳嗽、流涕明显时，宜睡前服用有效的最小剂量。体重<30 公斤：一日1次，一次半片（5毫克）。）（氨溴索为目前临床上使用最为广泛的祛痰剂。）
（2009.01.04.增补；2009.03.18；2009.03.22再次增补；2009.03.25.第四次修改；2010.3.5.第五次修改)
华泰咨询：孩子今天吃东西了，但是拉肚子。还有流鼻涕、痰一直都有，好像感冒药没管用。现在吃的药是小布丁小儿氨酚黄那敏颗粒，化痰止咳颗粒，易坦静氨溴特罗口服液，新博林利巴韦林颗粒。请问我该怎么办？ 
    何医生回复：●感冒是一种常见的呼吸道疾病，患病期间可能出现腹泻、呕吐等消化道症状（称胃肠型感冒）。许多人喜欢把抗生素、解热镇痛药、中成药一起服用，这是对感冒认识和治疗上的误区。感冒分普通感冒和流行性感冒两种，前者常见，不具有传染性，一生中可患多次；后者全身症状重，需抗病毒治疗。
   ●要强调的是，感冒属于自限性疾病，当人体内产生了针对感染病毒的特异性免疫力时，感冒就会自然痊愈。但病程需要3-7天（有夹杂症、并发症会延长病程）。治疗主要是休息、多补水、吃清淡而易消化的食物，对症处理及支持治疗，感冒小儿要休息，多睡觉，少活动，以防病毒性心肌炎等并发症。要特别注意冷暖变化，不要带到人群中，提倡戴口罩。
    ●治疗感冒的常用非处方药（OTC）有：1，抗过敏药：氯雷他定(开瑞坦) 、氯苯那敏（扑尔敏）；2，解热镇痛药：对乙酰氨基酚(扑热息痛、泰诺、泰诺林、必理通、小儿退热栓)是世界卫生组织（WHO）推荐给儿童的最安全、有效的首选退热药 ，乙酰水扬酸（阿司匹林、巴米尔)哮喘不用，布洛芬（美林混悬液）；3，抗病毒药：三氮唑核苷(利巴韦林、新博林、病毒唑) ，无环鸟苷（阿昔洛韦）；4，减轻鼻粘膜充血：伪麻黄碱（小儿老年不宜），小儿谨慎使用0.5%麻黄素滴鼻液（比成人稀释一倍），必要时用一次可以减轻鼻塞，但必须清洗鼻腔；5，对症处理，如咳嗽明显适当使用化痰药。
    ●我的建议是治感冒尽量只用一种药，有钱也别多吃药，以策安全。感冒是感染病毒引起，抗生素对病毒无效。有的医生用抗生素治疗，主要是为了避免并发细菌感染，现在不少医疗单位主张打吊针（静脉滴注）加用地塞米松以加速退热（甚至美其名为人性化治疗），但很快体温又会升高，有时2-3天能退热的感冒，用激素反而4-5天都好不了，这是因为皮质激素能抑制免疫，延缓抗体产生，而使病程拖长。胃肠型感冒要纠正可能出现的脱水，注意补水和纠正电介质紊乱。感冒超过一个星期，或症状加重，要及时就医检查。
不论正常、患感冒或是有过敏体质的宝宝，常常都会有鼻塞或呼吸音混浊的现象，幼儿多是由鼻子来呼吸的，鼻道一旦不通，其直接影响到呼吸气流的顺畅；再者也会影响到宝宝吃奶、睡觉及情绪，甚至是身心的成长发育，因此维持宝宝鼻子的通畅是必要的工作。家长很着急，有的家长设法抬架孩子的上半身，以达到鼻道、咽喉部通畅，往往欲速则不达。下面介绍一些方法，供参考。
   使用吸鼻器，同时流水清洗鼻腔︰父母可以考虑使用市面贩售的吸鼻器；同时使用流动的水（如自来水，温度家长掌握），清洗清洁鼻腔，吸出或清洗排出鼻涕。市售的洗鼻器，勿使用于一岁内的宝宝。
   按摩及热敷︰父母可用手指轻揉宝宝的鼻翼两侧，或使用温热水毛巾轻敷鼻部，使鼻腔内的血液循环改善，藉此减少鼻腔黏膜充血及消肿。
   涂抹凡士林︰如果鼻黏膜太干燥或鼻腔受伤，可以涂抹凡士林作为保护层，可避免外界刺激，也具备润滑的功用。
   棉花棒清除︰针对因为鼻屎过多所造成的鼻塞现象，如看得见的鼻屎，可用棉花棒沾些开水来清除；如看不见的鼻屎，则勿盲目的探钻，以免伤到脆弱的鼻腔。
   吸入蒸气︰如果家中有蒸脸用的喷雾器，可以用来蒸宝宝的脸鼻，使鼻腔湿润消肿，但必须小心雾气的温度，避免太热伤及宝宝。
   药物治疗︰鼻塞的情形若一直无法缓解，可由儿科医师（父母切不可自购成药）施药治疗；如鼻塞明显可用0.5%麻黄素滴鼻液，睡觉前用，白天可以鼻腔里抹些眼药膏，起到湿润鼻腔的作用。应该用小儿专用的麻黄素滴鼻液，有呋喃西林麻黄素、磺胺二甲嘧啶麻黄素、地塞米松麻黄素等。如是成人用的，必须稀释2-3倍以后再用。注意此类药物在服用后，会稍有嗜睡的副作用。此外还有复方苯肾上腺素喷鼻剂，都是血管收缩局部用药，要注意心率加快、血压升高副作用。
注意：若宝宝鼻塞已严重的影响到呼吸及睡眠品质，可考虑求医做更进一步的鼻腔检查，以确定有无潜藏的问题及适当治疗。
儿科常见腹痛的原因
(2006-06-18 10:10:44)
▲儿科腹痛极为常见，当然有关疾病都有相应的症状、体症，家长也可以学会触摸小儿腹部，注意排除阑尾炎、肠梗阻等，只要腹软，无固定压痛点，无突然松手后反跳痛，无肌肉紧张，小儿一般情况良好，就不必过份紧张，也不要自己轻易用止痛药，但要注意观察，必要时你要在正规医院请医生慎重检查（现在有轻率大范围器械、放射、同位素检查趋势）并明确诊断。
▲注意因“上呼吸道感染”而引起的回、结肠区域肠系膜淋巴结（腹腔淋巴结）急性非特异性炎症，多见于7岁以下的小儿，多数学者认为本病系由柯萨奇B病毒或其他病毒所致。同时可能会出现咳嗽、扁桃腺炎和颌下淋巴结肿大。机理：1）由于远端回肠的肠系膜淋巴引流十分丰富，回肠末端及升结肠部分区域淋巴结很多，上呼吸道感染后病毒毒素可沿血循环到达该区域的淋巴结，引起肠系膜淋巴结炎。2）也有人认为由于回盲瓣的关闭作用，使得肠内毒素或细菌的分解代谢产物在回肠末端滞留的时间较长而易于吸收，这是造成肠系膜淋巴结炎好发于回盲部的又一重要原因。扁桃腺和颌下淋巴结在大脑的兴奋灶与肠系膜淋巴结在大脑的兴奋灶靠得极近，根据优势灶学说，扁桃腺和颌下淋巴结炎症引起的中枢兴奋必然影响肠系膜淋巴结的兴奋灶，反射性的引起“急性非特异性肠系膜淋巴结炎”，这也是一种假说。
▲儿科腹痛还是要多考虑内脏植物神经系统功能紊乱、食物品种与变化、胃肠消化吸收功能障碍、肠蠕动坛快、肠痉挛。腹痛还与体位变化、肠道内气体游动、外界剌激（如过冷、过热及感染、异味等原因）、小儿活动度大、胃肠得不到休息（如零食）等等因素剌激有关。建议这段时期不吃或少吃易产气的食物（如糖类、含气饮料、豆类、薯类、发酵面粉类）。随着年龄坛大，形成了良好生活习惯，使小儿神经系统更趋平衡，情况会有望改善。
▲其他如幽门螺杆菌感染、腹型癲癇（间脑癲)。
癇），过敏性紫瘢腹型，胃肠炎症。急性胃炎儿童偏多，小儿胃窦炎也有增多趋势。还有阑尾炎、肠道克隆氏病等儿科病，应该要提醒一下家长。
小儿腹泻的五个看一看
看一看正常大便的一般情况：
2-3个月婴儿的正常大便有一个变化范围。母乳喂养儿的大便通常为金黄色，软膏样，均匀一致，带有酸味；牛奶喂养儿的大便呈淡黄色或土灰色，硬膏样常混有灰白色的奶瓣，有些臭味。每天排便次数也有较大出入，有的1-2次，也有多达5-6次，一般说母乳喂养儿排便次数较多。
看一看腹泻定义和介绍：
小儿腹泻是多病原、多因素引起以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症。
临床上可以按病程分类；也可按病的轻重、临床可能的病原来分类。
●按病程分类：
腹泻病程2周以内为急性腹泻，病程2周-2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。
●按病的轻重、临床可能的病原分类：
◆急性轻型常因饮食因素及肠道外感染引起，症状是食欲不振、偶溢乳或呕吐，大便次数增多，其量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。
◆急性重型多由肠道内感染引起，除有较重胃肠道症状外（呕吐、大便10余次至数十次），有明显的脱水、电介质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡、甚至昏迷、休克。
◆可能的病原体引起：
（1）轮状病毒肠炎：秋、冬季多发生，经粪-口传播也可经呼吸道传播。多发生6-24个月婴幼儿，起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状，大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便。无腥臭味，伴脱水、酸中毒及电解质紊乱。轮状病毒感染亦可侵犯多个脏器。本病为自限性疾病，自然病程约3-7天，感染后1-3天即有大量病毒从大便排出最长可达8天。
（2）诺沃克病毒性肠炎：发病季节为9月-4月，发病年龄1-10岁，发热、呼吸道症状、腹泻、呕吐不等表现，大便量中等，稀薄便、水样便，是自限性疾病，持续1-3天，粪便和周围血象一般无特殊发现。
（3）产毒性细菌引起的肠炎：多发生夏季，轻的仅大便次增多，性状轻改变。重的大便频繁、量多、水样、蛋花样混粘液、镜检无白细胞，伴呕吐、脱水、电介质和酸碱平衡紊乱。自限性疾病，自然病3-7天。
（4）侵袭性细菌性肠炎（侵袭大肠杆菌、空肠弯曲茵、耶尔森氏菌、鼠伤寒杆菌等）：全年发病，多见夏季。起病急、高热、惊厥、腹泻频繁、大便粘液、脓血、有腥臭味。可出现中毒症状，镜检大量白细胞和数量不等的红细胞。粪培养可找到相应的致病菌。空肠弯曲菌致病可出现全身症状，如敗血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎等，有时误诊为阑尾炎。耶森菌小肠结肠炎多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大、肠系膜淋巴结炎，也可以发生咽痛和淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎，有胃肠炎型和敗血症型，新生儿和＜1岁婴儿尤易感染。
（5）出血性大肠杆菌肠炎：开始为黄色水样便，后为血水便，有特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。
（6）抗生素诱发的肠炎。
◆迁延性慢性腹泻
病因复杂，感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈为常见。

看一看腹泻的诊断和鉴别诊断：根据大便常规有无白细胞将腹泻分成两组
●大便无或偶见少量白细胞
为侵袭性细菌以外的病因，如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内及肠道外感染，或喂养不当引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状。应与下列疾病鉴别
◆“生理性腹泻”多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便增多外无其它症状，食欲好，不影响生长发育，添加辅食后大便渐转好。
◆导致小肠消化吸收障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法鉴别。
●大便有较多的白细胞者，可作大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测。需鉴别的是：
◆细菌性痢疾
◆坏死性肠炎

看一看急性腹泻的饮食疗法
应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能、平时饮食习惯进行合理调整。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。有严重呕吐者可暂禁食4-6小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有继发性双糖酶（主要乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉。腹泻停止后恢复营养丰富的饮食，每日加餐一次，共2周。

看一看急性腹泻的补液疗法
当小儿临床出现明显症状时不可自找止泻药，患腹泻的婴儿易发生脱水和酸中毒，婴儿越小，脱水、酸中毒发生越快，越严重。有的婴儿排几次水样便后就会出现口干、眼窝和前囟门凹陷、尿少等脱水症状。
◆一种是口服补液，指ORS（口服补液盐），适合轻、中度脱水，轻度50-80ML/Kg.中度约80-100ML/Kg，在8-12小时内将累积损失补足。因ORS为2／3张液，新生儿和明显腹胀、休克、心肾功能不全患儿不宜应用。
◆另一种是静脉补液：
适用中、重度的脱水患儿，一定要按补充累积损失量、继续损失、生理需要量决定总量、输液速度。还要纠正酸中毒，正确计算碱性溶液，如重症酸中毒用1.4%碳酸氢钠扩容、注意到低钾、低镁、低钙。