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如何解读P-R间期？
心电与循环 2014-04-08 发表评论 分享
作者：方炳森 陈熔（中华医学会桂林市分会，四川省宜宾市第一人民医院心内科）

1 问题的提出
P-R间期在心电学上是作为一个整体指标提出的，它与Q-T间期的不同在于：P-R间期是由两个不同元素（P波与QRS波群）合成的，P波代表心房激动、R波（QRS波群）代表心室激动；Q-T间期则是同一个元素（心室激动）完成的。P-R间期要表达的是心房与心室两者间的传递相关性问题。这在心电分析中十分重要，对心律失常的分析尤为关键。只要P波与QRS波群的关系得到阐明，大多数心律失常的判定便可迎刃而解。
心电图记录的只是“心脏激发电场中的电位变化，而不直接记录电源本身的电活动”。心房激发电场的电位显示为P波，心室激发电场的电位显示便是QRS波群。至于P波是否传递产生QRS波群以及心脏传导系统的电兴奋过程，心电图无法直接回答。Zipes指出，窦房结除极和传导以及某些情况下房室交接区的除极和传导仅仅是假设，它们的活动在体表心电图上是不能够记录下来的。既然是假设，就要靠逻辑方法去求证，求证后的结果成为判断时的前提。目前人们应用心电图分析心律失常，对心房与心室之间传导关系，以及兴奋在传导系统中的变化，就是由逻辑推理得出的。要经历许多中间环节。
正因为有上述特点，心房与心室之间关系，只可能有两个结论：（1）P波可以下传(含部分下传)形成QRS波群；（2）P波与后继QRS波群无传递关系，呈房室分离。这两种结果，都无法凭借P-R间期数值来表达和区分，只能运用逻辑方法来“实证”后才能得出结果。数值仅是表象，逻辑实证才是关键性本质；数值是逻辑实证后的外在表现形式，有时候形式可以与本质相悖。例如，在等频性房室分离时，会呈现相似的P-R间期数值这一表象，数值也可在目前界定的正常值范围内，然而P波与后继QRS波群却无传递关系。等频性房室分离时，P波与QRS波群并非同源性，两者并不匹配。再则，房室之间不仅有正常房室通路，尚有房室附加径路。两种路径不同，P-R间期的正常值也互异。若用同一数值界定（如P-R间期0.12～0.20s，）房室之间的传导是不确切的。记住P-R间期正常值看似明确、具体，也容易记忆，但这是不严谨的。完全性预激综合征时，P波可以和QRS波群重合，P-R间期数值可以远较P波时间数值为小，P波和QRS波群依然是有传递关系的。Marriott在“诊断心律失常的系统”中用“谁和谁匹配”来说明，他并未用具体数值来表达。他认为这是“明确心律失常诊断过程中至关重要的”，看似笼统模糊，但很确切。
2 对房室传导“传统标准”的质疑
《周氏实用心电图学》认为：P-R间期代表来自心房的激动通过房室结、希氏束、束支以及浦肯野纤维系统扩布到心室肌并使之开始除极的时间。其不包括窦房结到右心房之间的传导时间（窦房传导）。成人的正常范围为0.12～0.20s。一般情况下，儿童的P-R间期较短，老年人的P-R间期可相应延长。Marriott则认为：P-R间期反映了电冲动从心房传递到心室的时间。正常传导时间是0.10～0.21s。
这两本被誉为心电图金标准专著提出的P-R间期正常值稍有差异，可能和适用对象、可信限设定不同有关。这种用具体数值来表达P波与QRS波群的传递关系从深层次分析应该说是不完善、不准确、有缺陷的。上述数值只是正常人已经逻辑实证肯定了经正常房室通道有房室传递关系这一前提下的心电图数值，用统计学方法设定可信区间后得到的，并不意味在正常值的两端就必属异常或并无传递关系。
Hemel1975年统计781例15～23岁青年男性P-R间期＞0.20s或＜0.12s者各占1.3%，这仅仅反映了统计学上常态分布曲线的边缘部分。不要忘记房室传导尚有附加的旁道通路，临床上见到的WPW综合征、短P-R正常QRS综合征，其P-R间期虽然＜0.12s，但P波与QRS波群仍有传递关系。当有一度房室传导阻滞时，即使P-R间期＞0.20s（直至1.10s）也依然是有传递关系的。
至于心房与心室尚未通过逻辑实证有否传递关系时，所谓的“P-R间期”数值无论是否在正常值范围内，都是无法说明心房与心室有否传递关系，此时数值对于判定房室是否可以传导是毫无用处的。正常值只是在逻辑实证有传递关系后反映正常途径的房室传导，房室间的传导也不仅仅只有正常通路，也可以有异常旁道。有否房室传导，应该包括经由正常径路与异常径路两个部分。
既然P-R间期具体数值无法确切表述P波与QRS波群的传递关系，那么就不能用来作为有否房室传递的判定标准，用P波与QRS波群是否属于同源性（即逻辑实证的结果）作为标准就更为准确可靠，可称之为“同源下传配对律”。Marriott称之为“谁和谁匹配”（2008），并不用具体数值来表述；只是在推理证实互相匹配的前提下对正常传导才用具体数值作为表达。
3 建议用“同源下传配对律”表述房室间的传导
3.1 序列性特征是判定P波与QRS波群有否相关性的重要前提，是逻辑推理时不可缺少的方法学基础。一定要从序列性特征作为分析的起点。正常人有心率变异，P-P序列不会绝对相等，当P-P序列发生变动时，R-R序列也伴随有互相对应的改变。此时P-R间期若保持固定，即可证实P波与后继QRS波群属于同源、两者匹配。大多数正常人P-R间期在0.12～0.20s，窦性QRS波群外形也正常，R-R序列随P-P序列同步改变是第1位的指标，P-R间期数值则是第2位的。
心率变异性的呈现是推断QRS波群是否与其前P波同源的最好逻辑实证，也是“同源下传配对律”的最好说明。有时P-R间期＜0.12s或＞0.21s，也可通过改变P-P（即人为地变动心率）序列情况下予以判定；并从QRS波群特征（如与窦性QRS波群比对有否非时相性心室内差异性传导以判定是否属交接区起源），从逻辑原理上判定有否同源性。同源性的含意是窦性P波、房性P′波后继以窦性QRS波群、房性QRS波群；房室交接区性QRS波群则在其前、中、后可有P-波；室性QRS波群则仅仅在其后有P-波。P-波决不会在室性QRS波群之前。房性P′波也不会发生在房性QRS波群之后与其相关。
3.2 用P-P序列作比对时，要求连续呈现3次同源P波（即2个P-P周期）以上，仅有2次P波连续出现，P波与QRS波群的逻辑实证无法建立。当P-P序列与R-R序列均绝对相等，P-R间期完全一致时，要用改变P-P序列的方法（如屏气、活动、服用药物等）比较R-R序列，再观察P-R间期数值是否改变。
3.3 当有房室传导阻滞时，求证P波与QRS波群是否同源性时会出现以下情况：（1）如有一度Ⅲ型房室传导阻滞，P-R间期数值可呈不定型变化，也无QRS波群脱漏，而且P-P与R-R序列不对应，可以周而复始，但无规律性改变；（2）一度Ⅰ型房室传导阻滞时，P-R间期呈递增，但无QRS波群脱漏，P-R间期不与P-P、R-R序列改变匹配，可以周而复始、规律性P-R间期递增改变得到辨识；（3）二度Ⅰ型房室传导阻滞，R-R序列与P-P序列互不匹配，但P-R间期有规律性改变伴QRS波群脱漏。当传导比例有变化时（如2∶1→4∶3）,可凭借等传间歇倍律方法推算后证实。
作为逻辑推理方法求证P波与QRS波群的传递关系，是判断标准中最本质的，P-R间期数值只有在符合逻辑实证原理后才有价值，因此将数值视作表象、外在表现形式是合理的。没有数值不行，会使人无法具体操作；但不可“唯数值论”，要透过数值洞察其背后的实质。有人在讨论房室交接区逸搏伴房室干扰时认为，窦性P波在房室交接区逸搏稍前时，P-R间期“必须＜0.10s”。P波与QRS波群间的关系，应该从“是否同源性”去说明，“必须＜0.10s”的提法似有绝对化的弊端。既然已确定“窦性P波”在“房室交接区性逸搏”稍前，两者就不属同源，即无传递关系。当发生“窦-交”干扰时P-R间期也可≥0.10s（图1）。不从心搏定位是否同源性去解读P-R间期会误导分析。诚如有学者指出的：在成人P-R间期值的上限为0.20s，该值的这一规定没有特异性生理学的根据，而在某些计算机程序中P-R间期正常的上限值设定为0.21s。应当了解，P-R间期的变化，即使仍在正常值的范围，其临床意义常常大于超过正常值以上但稳定的P-R值[3]。
为此，笔者于2006年建议用“同源下传配对律”作为房室间传导的标准，逻辑推论得到的结论只有用逻辑方式表达才最合理、确切、可靠，具体数值应该是第2位的，非实质性的指标。
3.4对“P-R间期”“P-R距离”的命名建议，鉴于前述存在的情况，笔者建议：（1）当逻辑论证P波与QRS波群有同源性的传递关系时，对取得的P-R数值，始可称为“P-R间期”；（2）在尚未经逻辑论证P波与QRS波群有传递关系时，或已证实两者无传递关系，则称之为“P-R距离”，不论具体数值是否在正常值范围之内。
现举例说明如下：图1为Ⅱ连续记录（上条末与下条初系重印）。P波直立者为窦性，有P1、P2、P4、P6～P9，P1～P2为1.27s（47次/min），P6～P7、P7～P8、P8～P9为1.19s（50次/min），属窦性心动过缓；但P1、P2、P7～P9的P-R间期始终固定于0.24s，其后继的QRS形态相同（Rs型），提示R-R间距随P-P间距同步变动、相互匹配、有传递上的相关性，属同源性。有P-P间距的变动论证QRS波群与P波的同源性，并不单纯以P-R间距数值判定有否传递性。

图1 窦性心动过缓及不齐、一度房室传导阻滞、房室交接区逸搏心律（伴非时相性心室内差异性传导）、“窦-交”房性融合房室波、混合性房室分离的心电图
R3～R6前的P波外形有微小直立（P3）、倒置（P5），与窦性P波不同，但它们的P-P间距有变动时R3-R6的间距始终一致为1.44s（42次/min），证明R3、R4、R6并未随相应P-P的变动而同步变动，无法证明两者有同源匹配的传递关系。P4、P6虽为窦性，P-R距离也大于0.12s（为0.20s），但P-R距离较基本窦性P-R间期0.24s为小，未达到可以下传的阈值，故P4、P6未能下传，与其后QRS波群的房室交接区心搏并无传递关系；P3为“窦-交”房性融合波。仅P5为R5之P-波，具相关性。
在论证了窦性P波与其后QRS波群有同源性的前提下，对P3-P6及其后继QRS波群便可作出“非窦性下传心搏”的结论，R3-R6是房室交接区节律。理由如下：（1）R3-R6序列整齐、前无相关性窦性P波；（2）频率为42次/min，明显低于窦性基本频率47～50次/min。（3）R3-R6有非时相性心室内差异性传导，显示为窦性者的S波消失、R波振幅较窦性增高，T波后有u波；（4）R5前有P-波，P--R间期＜0.12s，R3前有P-波与窦性P波的房性融合波；（5）R4、R6前虽有窦性P波，但P-R距离短于基本窦性P-R间期，属“窦-交”干扰现象。
由上述可知，P-R间期0.12~0.20s不是P波和QRS波群有正常传递性的第1位指标，只有当P波与后继QRS波群有传递、匹配关系的前提下，0.12~0.20s才可作为正常传导的数值，才有意义。

来源：心电与循环2013年第32卷第1期
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关键词： P-R间期 房室传导