中医住院病历体格检查基本内容.doc

住院病历体格检查基本内容
1. 生命体征：体温 脉搏 呼吸 血压
2. 一般情况
望神：神志 精神状况 表情
望色：面容 色泽 病容
望形：发育 营养 体型 体质
望态：体位 姿势 步态
声音：语言清晰度 语言强弱如前轻后重、低微 异常声音如咳嗽、呃逆
嗳气、哮鸣、呻吟
气味：是否正常 有无特殊气味
舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液
脉象：各种脉象
3. 皮肤、粘膜
包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白倍、疮疡、疤痕、肿物、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。
4. 全身浅表淋巴结
有无瘰疬（ 核），若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。
5．头部及其器官
头部：有无畸形、肿物、压痛、头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕
眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（有无倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、斜）、眼球（活动情况、震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（浑浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小、两侧是否等大、等圆、得神、失神、神呆）、对光反射等
耳：耳廓形状，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况
鼻：有我畸形，中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状，出血（部位、数量），副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等
口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、并注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔粘膜有无发疹、出血溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等），悬雍垂是否居中等.
6．颈部：
颈部是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动度是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）
7.胸部
胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，筋脉有无怒张及回流异常
乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛，有无结节、肿块，若有应记录其部位、大小、活动度、数目、压痛质地
肺脏：呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起、凹陷）。语颤摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音）、强度（减弱、增强、消失）、有无干湿啰音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦音（部位、时间和强度）。心脏左右浊音界（见下表）。心脏搏动的节律、频率，心音强弱、
右（cm）
肋间
左（cm）

II

III

IV

V

锁骨中线距正中线（）cm
分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较，额外心音、奔马律等。有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动周期的传导方向。、何处最响、强度。心包摩擦音。心律不齐时应比较心率和脉率。血管：桡动脉的频率、节律，有无奇脉，股动脉及肱动脉有无枪击音。毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，Duroziez征（杜罗济埃征）。
8.腹部
视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）
触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛（压痛部位及其程度），拒按或喜按。
叩诊：有无移动性浊音、包块（部位、大小、形态、软硬度、压痛、移动度）
听诊：鼓音，有无移动性浊音。肠鸣音，有无气过水声，血管杂音及其部位、性质等。
肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。肝浊音界。如有肝肿大，应图示。
胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。
脾脏：可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。肝浊音界。如有脾脏肿大，应图示。
肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。
膀胱：可否触及、上界，输尿管压痛点。
9.直肠肛门
直肠：根据需要进行检查。
肛门：有无红肿、痔疮、裂口、瘘管、脱肛。
10.外生殖器
男性：阴茎、阴囊有无肿胀、硬结、溃疡及形态改变。
女性：根据需要由妇科医生负责检查。
11.脊柱
有无畸形、强直、叩击痛，活动度是否受限，两侧肌肉有无紧张、压痛
12.四肢
肌力、肌张力，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张。指（趾）甲（荣枯、色泽、形状等）
13.神经系统
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉
运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度，系迟缓性或痉挛性），有无不正常的动作，共济运动及步态如何。
浅反射：腹壁反射，趾反射，提睾反射及肛门反射
深反射：二、三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射
病理反射：在一般情况下检查弹指反射（Hoffmann征），趾伸拇反射（Babinskin征）,脑膜刺激征（Kerning征）
14.经络与腧穴：循经络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络脉（粗细、色泽）