眩晕的药物与康复治疗.doc

解放军总医院 吴子明

本课件介绍了眩晕的药物治疗和康复治疗，药物治疗中对常用药物的适应证以及副作用进行了详细阐述，对康复治疗的定义、作用机制、技术、评价等进行了全面描述，有利于学员队眩晕治疗的系统掌握。

前庭疾病的治疗原则包括：①疾病与症状的药物治疗；②通过外科手段稳定前庭终末器官或前庭神经病变；③观察、安抚患者带病生活；④前庭康复治疗。

眩晕治疗的药物可以分为几大类？

一、药物治疗
眩晕的类型有耳源性眩晕、中枢性眩晕、精神性眩晕和原因不明性眩晕。下面主要介绍耳源性眩晕的药物治疗。耳源性眩晕的药物治疗包括抗胆碱药、抗组胺药、苯(并)二氮卓类、钙通道阻滞剂、抑制呕吐的药物和影响代偿的药物。
1. 抗胆碱药
抗毒蕈碱的受体制剂如东莨菪碱，可增加对运动的耐受性。抗胆碱制剂的中枢抗胆碱效应对于眩晕治疗非常重要。
用于治疗的眩晕的抗胆碱制剂都有明显的副作用，包括口干、瞳孔放大、瞳孔调节功能受损和镇静。
2. 抗组胺药
作用于前庭中枢的抗组胺药物可预防运动病，并减轻症状。所有用于抗眩晕的抗组胺药物都有抗胆碱作用。
常用的药物包括：茶苯海明（乘晕宁或晕）或）苯海拉明。新型不能透过血脑屏障的抗组胺药物不能用于抗眩晕治疗。
3. 苯二氮卓类药物
劳拉西泮：每天的剂量超过0.5mg,2/日避免成瘾。劳拉西泮也可舌下含服（1mg），用于治疗急性眩晕。
地西泮：低剂量的地西泮也很有效，2mg，2/日。
氯硝西泮：前庭抑制作用与劳拉西泮相似。0.5mg，2/日，也有舌下含服剂型。
阿普唑仑：避免应用阿普唑仑用来作为前庭抑制剂，因为易出现戒断症状。
常用前庭抑制药物的比较见下表。
药品名称
成人剂量
药理学分类
常见副作用
氯硝西泮
25mg~0.5mg，2/日
苯（并）二氮卓类
轻度镇静、药物依赖
地西泮
（安定）
急性：2mg~10mg，口服、静脉或肌注。
慢性：2mg，2/日
苯（并）二氮卓类
镇静、药物依赖
呼吸抑制、青光眼慎用
茶苯海明
（乘晕宁）
50mg，1次/4~6小时
抗组胺
抗胆碱
镇静，前列腺肥大慎用
氯羟安定
（劳拉西泮）
0.5mg，2/日
苯（并）二氮卓类
轻度镇静、药物依赖
东莨菪碱
（贴剂）
0.5mg贴剂，1贴/3天
抗胆碱
局部过敏，青光眼、前列腺肥大慎用
4. 钙通道阻滞剂
氟桂利嗪：是常用的抗眩晕药。也可预防运动病
尼莫地平：对梅尼埃病可能有效。可预防偏头痛
维拉帕米：（异搏定），有较强的便秘作用，可用于前庭失衡导致的腹泻。这些药物通常都有抗胆碱和/或抗组胺作用。
常用钙通道阻滞剂的比较见下表。
药品名称
成人剂量
适应症
常见副作用
肉桂苯哌嗪
25mg，3/日
偏头痛，眩晕
困倦，体重增加
氟桂利嗪
10mg，夜
偏头痛，眩晕，运动病
困倦，体重增加
尼莫地平
30mg，2/日
偏头痛，梅尼埃病
头痛，面部潮红
维拉帕米
（异搏定）
120mg，缓释，夜
偏头痛
便秘
5. 抗吐药物
抗吐药物是另外一类常用药物。抗吐药物的选择有以下几点：
（1）给药途径、副作用和费用。
（2）口服药物适于轻度的恶心。
（3）栓剂主要用于门诊患者，由于胃痛或呕吐口服不能吸收者，舌下含服剂型也可选用。
（4）注射剂型用于急诊或住院患者。
（5）前庭抑制的抗组胺药有明显的抗吐。如果患者适合口服给药，敏可静应首选，因其副作用只有困倦。
（6）吩塞嗪类药物可以有效抗吐，可能是其抗多巴胺作用的结果，如非那根，也可以阻断H1受体。这类药物副作用明显，如肌张力障碍，可作为二线药物，应用宜短。
（7）加速胃排空的药物如胃复安和姜根粉可有助于治疗呕吐。胃复安是一种多巴胺的拮抗剂，可以加速胃的排空，并起到中枢性抗吐的作用。
（8）多潘立酮主要作用于外周的多巴胺-2-受体拮抗剂，由于其作用于外周的胃肠动力和中枢化学感受器激发区而发挥其抗吐功能。其疗效与胃复安相似，但其安全性更好。
（9）5-HT3拮抗剂，如昂丹司琼有时也可有效用于前庭疾病的呕吐。目前，有昂丹司琼的舌下含服剂性方便应用。这类药物没有镇静作用为其独到之处，但价格较为昂贵，限制了应用。这些药物也不能用于预防运动病。
6. 影响代偿的药物
前庭功能永久损害后，用药时需要考虑对前庭代偿的影响。如听神经瘤术后或前庭神经炎，希望能够促进前庭代偿；而诸如梅尼埃病等短暂的发作性眩晕，药物阻抑作用可能是希望。
常用的影响代偿的药物见下表。
药物类型
药物举例
对代偿速度的影响
对代偿水平的影响
抗胆碱类药物
东莨菪碱
无
过度代偿
Y-氨基丁酸调节剂
地西泮
无

多巴胺阻滞剂
氟哌啶醇
减慢静态代偿

促肾上腺皮质激素
促肾上腺皮质激素
加速静态代偿

糖皮质激素
甲基强的松龙
加速代偿

肾上腺素能兴奋剂
安非他命
加速代偿
失代偿
7. 疗效或机制不明确的药物
培他啶：用于治疗眩晕的抗组胺药常作用于中枢的组胺H1受体拮抗剂，培他啶是一种弱的H1受体激动剂和中度的H3受体拮抗剂。易化大脑组胺能神经传递的中枢及增加内耳血流量。
银杏叶提取物：被推荐用来治疗眩晕和耳鸣。它可以降低血粘度，也可有抗氧化作用。银杏叶提取物可以加速动物前庭代偿。
异山梨醇：是一种渗透性利尿剂，可用于梅尼埃病。

前庭功能完全丧失的患者康复治疗后可以游泳吗？为什么？

二、康复治疗
人体平衡需要三个系统维持，即视觉、本体觉、前庭觉。其中前庭觉最为重要。
1. 前庭康复的定义
前庭康复（VRT）是一种专门为各种平衡疾病相关的缺陷设计的、促进功能习服和代偿 的物理治疗。
VRT可以改善单侧或双侧外周前庭病变以及中枢平衡疾病的主观症状和功能障碍。
2. 前庭康复概念的演变
（1）Cawthorne-cooksey练习。
Cawthorne-cooksey练习对所有患者都是一样的，因此它不是个体化评价。过去Cawthorne-cooksey练习曾经发挥一定作用，现在逐渐被替代。Cawthorne-cooksey练习的步骤见右图。
（2）现代康复的一些概念。
前庭和平衡康复原理：前庭康复的机制是前庭代偿。前庭代偿的发生需要稳定或渐进性病变，前庭症状不明显。前庭代偿是前庭康复的基础
前庭代偿包括静态代偿和动态代偿。
静态代偿n■
静态代偿简单来讲是自发性炎症的产生到消失的过程。患侧前庭神经核神经元活动恢复正常水平；不再需要健侧迷路的钳制作用，钳制消失；头静止时，无眩晕和眼震，这一过程为静态代偿。
动态代偿n■
动态代偿是脑干和小脑通路再组织的过程。较静态代偿慢，实际上是对头动的眼动和姿势控制重调。动态代偿需要激发前庭症状的刺激，机制与静态代偿不同。
需要进行前庭康复治疗的患者包括：①代偿不完全的患者；②适应性策略不良的患者；③失代偿的患者。
3. 动态代偿机制
动态代偿机制有：①VOR / VSR的适应；②习服；③感觉替代策略，如颈-眼反射替代、扫视替代、平稳跟踪替代。
注意：限制头或身体的运动减轻症状是错误的做法。
（1）适应。
头动时，前庭系统神经元的长期变化，通过重复刺激，整合异常刺激，改变VOR增益，减少视-前庭间的冲突。
适应的目标是减少视网膜滑动、改善姿势稳定性、减轻症状。
（2）习服。
前庭功能不对称，感觉不匹配 ，激发症状。习服实际上是长期接触有害的刺激导致反应性降低，是运动的学习过程，视前庭信号为异常。习服依赖于形成的环境。
（3）感觉替代。
主要是适用于双侧前庭功能丧失，视觉依赖的情况。此时头静止时无症状。需要视觉锁定视靶，提供相对运动信息，逐渐平均分配视觉和本体觉。此外采用缓慢头动策略可减少视网膜滑动。
感觉替代中颈-眼反射会产生代偿性眼动反应；增益较低，为0.07 ~ 0.2；频率的动态范围 ：< 1 Hz。只有在双侧前庭都造成差异后颈-眼反射才会发生作用。
4. 前庭康复技术
前庭康复技术包括：①适应练习：改善前庭-眼反射增益；②习服练习：异性刺激重复性暴露的反应；③替代练习：凝视稳定及姿势与步态控制；④平衡练习：改善静态和动态姿势控制功能；⑤步态练习：改善行走能力；⑥维持锻炼。
（1）前庭训练计划—适应训练。
适应性训练中注视练习分为两种类型：X1练习和X2练习，用来刺激前庭。
训练的设计：坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前25cm；转头时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰，逐渐增加转头的速度，重复15~20次。每日重复2~3次。
基本原则是尽量保持视觉清晰和转头速度的协调，一定要在头动时能够保证看清物体，这样才能达到训练目的。
（2）前庭训练计划—习服治疗。
目标：重复刺激减轻对运动的的症状。
训练的设计：可选择激发症状的运动，患者运动的强度要达到引出轻-中度症状，重复2~3次。4~6周无进展后，该项运动习服停止。
（3）前庭训练计划—平衡与步态训练。
目标：找出维持静态和动态姿势稳定的策略。
训练的设计：找出姿势不稳的练习方法，每天重复3次，逐渐增加难度。静态平衡功能恢复后应进行静态练习和动态练习，练习应用踝关节、髋关节和侧步策略。
右图为动态平衡练习。行走时头部要上下摆动。硬地面运动能完成后进行软地面练习。
（4）前庭训练计划—感觉替代。
目标：COR 和其它视觉机制维持凝视稳定
训练的设计：①颈部刺激练习（同x 1 ）；②视觉刺激练习：眼动或头动跟随视靶或 想象视靶。
右图为感觉替代练习。最上面图是上下练习，右边为眼球观察视靶上下移动；左边为闭眼睛上下运动，即想象视靶。中间图为转颈练习，最下面图为水平转动的练习，同样包括随视靶移动和想象视靶练习。
（5）未代偿的一侧前庭康复治疗。
对于单侧病变，应进行适应性练习，维持凝视稳定，如x 1和x 2练习。还要进行平衡和步态练习、习服练习，降低运动的敏感性。
（6）前庭康复—双侧前庭病变。
双侧前庭病变功能不完全丧失时刻进行适应练习及残余功能练习进行康复，如果功能完全丧失，应进行感觉替代练习、平衡与步态练习。患者教育十分重要，要告诉患者完全康复是不可能的，平时做好准备。
（7）促进前庭代偿的药物。
可使用一些药物促进前庭功能的恢复，如银杏叶制剂、倍他司丁类药物、中枢兴奋性药物（安非他明）等。
5. 前庭代偿的评价
（1）临床病史：稳定病变和不稳定病变。
（2）前庭功能检查：①定侧（眼震图）；②确定代偿状态（转椅）；③动态平衡功能检查；④动态视敏度。
有些疾病前庭康复作为主要治疗，如前庭神经炎。有些疾病前庭康复作为尝试性治疗。有些疾病前庭康复可能无效，不能进行前庭康复训练。
6. 前庭康复计划
前庭康复计划的步骤为：开始的评价（病史/体检/功能）→确立康复的诊断（不同于疾病诊断）→制定前庭康复锻炼策略→评价疗效。
前庭康复需要家庭练习和住院练习。两种练习方式的区别见下表。
家庭练习（Self-directed）
住院练习（Clinician-directed）
无急性症状或平衡障碍
急性运动或视觉激发的症状
对日常工作和生活影响不大
必须在医生指导下进行
可以自己完成
有平衡障碍
取决于患者的依从性
每周进行1~2次，可以持续2月
与住院练习疗效相同
间期患者进行家庭练习

眩晕的治疗包括药物治疗和康复治疗。药物治疗是针对疾病本身的治疗，前庭康复训练则有助于前庭系统功能的恢复和巩固，临床实践中应将两者有效地结合起来治疗眩晕。