疼痛量表应用.doc

疼痛评估记录方法与临床管理

疼痛是涉及到临床各个专业的常见问题，鉴于疼痛给病人造成的多方面损害，国际上已将疼痛列为第五生命体征，并有将疼痛与体温、脉搏、呼吸和血压对所有病人进行评估和记录的趋势。但是由于疼痛目前尚缺乏唯一性的准确客观评估方法，给临床工作者对疼痛的评估带来了一定的困难。如何准确客观评估病人的疼痛，是临床疼痛管理的第一步。
一、疼痛的评估方法
目前临床常用的评估方法主要有下列几种：
１.1 文字描述评分法(Verbal descriptors scale VDS)：醒目、便于理解，对文化程度低或不识字的人难于应用。
1 .2 数字评分法(Numericalrating scalle NRS)：准确简明，但不能用于没有数字概念的患儿。
1 .3 口头评分法(Verbal rating scale VRS)：易理解，表达清楚、准确具体，但易于受文化程度、方言等因素影响。
1 .4 视觉模拟评分法(Visual analogue scale VAS)：简便易行，但精确度稍差。
1 .5 Wong--Baker面部表情评估法（The Modified Wong—Baker Faces Scale）：直观真实，没有文化背景的要求，常用于小儿、及表达困难者，但需要观察者仔细辨识。
1 .6 改良面部表情评分法（The Modified Faces ,Legs, Activity,Cry and Consolability Scale FLACC）表情、下肢、活动、哭泣可安慰性评分法。多用于4岁或4岁以下幼儿、有先天性认知缺陷或老年人以及无法用其它评测方法的病人。
1 .7 疼痛问卷调查表评估法：常用的有(McGill pain questionnaire,MPQ) McGill问卷表，因其考虑到病人对疼痛的生理感觉，情感因素、认知能力等因素设计，能比较准确评价疼痛的强度和性质。但易受病人文化程度和情感因素的影响。
其它还有一些疼痛的评估方法，基本上是在上述评估方法的基础上的改良或简化如五指法。临床应用时应据病人及本科室的实际情况而定。
二、疼痛的临床管理
一）疼痛临床管理的意义
疼痛是许多疾病的共有症状，当无法在短期内缓解疼痛则慢性疼痛本身即是一种疾病。象发热及其它生命体征一样，不同疼痛性质及强度是不同疾病的反应，或是疾病变化的一种信息。临床对疼痛列入常规监测与管理，能准确、及时、客观、系统地反映病人疼痛程度及性质的动态变化，及时得到病人病情变化信息，以利疾病诊断和评价治疗方法与治疗效果。
二）疼痛临床管理实施与方法
临床医护人员坚持以病人为中心，选用病人最好理解的评估方法，对病人及家属进行健康教育，使他们了解疼痛评估的重要性并协助报告病人的不适。
1、 疼痛的立体管理概念
使用缩略语PAIN来对病人的疼痛进行评估、报告、管理。
程序与方法
在与病人接触时，从病人与家属中得到病人有关疼痛及舒适程度的信息，在病人表达疼痛时对病人进行一次全面的疼痛评估。
2.1.1 P（Place） 疼痛的部位
让病人在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。
2.1.2 A (Aggravating factors) 诱发因素
询问病人疼痛的出现是否由于身体的活动而诱发
询问疼痛是否影响病人的日常生活，如睡眠、活动、饮食、心情等。
2.1.3 I (Intensity&Nature&Duration of pain) 疼痛的程度、性质、持续时间
保持评估的前后一致,选用病人最适宜的评估方法.在评估之前首先向病人介绍病人可能最能理解接受的方法,如NRS,如果三次病人仍不能理解NRS的用法,可选用其它评测方法 .
对于4岁以下的儿童或不能报告自己疼痛的儿童使用PLACC量测法.
在病人用语言描述疼痛时医护人员不能先用相关词汇询问,只有当病人不能或难以描述时,可适当举例(如:刀割样（锐痛）△、绞痛＊、刺痛▲、抽搐痛⊙、烧灼痛☆、钝痛○、胀痛◎，不同性质的疼痛用不同的符号标记)。
询问疼痛的待续时间，病人以前是否是过相似的疼痛经历。
2.1.4 N (Neutralising or Relieving Factors)
疼痛的缓解因素
如果病人以前有过相同的经历，了解病人的疼痛是如何缓解的，比如：药物或非药物治疗过程。
了解病人对治疗方案的依从性，如：是否在正确的时间服用了正确剂量的药物，有无不良事件和药物反应，了解服用药物后多长时间开始缓解，可以维持多长时间。
如果非药物治疗，如物理治疗，心理咨询的使用情况，依从性如何。要说明的是，当病人有多种疼痛存在时应对每种疼痛疼痛评估。疼痛的评测分要记录在生命观测单上或病程日志中。
2 疼痛管理实施与方法
2.1 工具
（1）“生命体征观测单”---在原体温单的基础上设计。在原体温单的“呼吸10”的下面增加10小格，即0-10为疼痛的记录范围；在最下面再增加2个内容，即疼痛评估方法：改良五指法□ VDS□ NRS□ VRS□ VAS□ FLACC□ ；疼痛的性质： 胀痛◎ 钝痛（隐痛）○ 刀割样（刺痛）△ 绞痛X 抽搐痛⊙ 烧灼痛▼ 麻痛※。
(2) “HND疼痛评估尺”。它包含成人最常用的三种评估方法，即改良五指法、数字评分量表(Numerical rating scale NRS)和文字描述评分量表(Verbal descriptors scale VDS)；0（0-1）代表无痛或小指，2（1-3）代表轻度痛或无名指，4（3-5）代表中度痛或中指，6（5-7）代表重度痛或食指，8（7-9）代表剧痛或拇指，10（9-10）代表无法忍受痛或拳头。
2.2 护士的培训
2.2.1 对象:疼痛科及相关学科全体护士。
2.2.2 内容:常见评估方法的使用；PAIN疼痛评估程序的使用；“HND疼痛尺”的使用；并要求教会病人使用“疼痛尺”；与患者沟通技巧；生命体征观测单的绘制等。
2.3 病人的宣教
使病人认识疼痛评估的意义和方法,使病人及其家属能配合医护人员一道及时准确提供疼痛及病情信息,以利评估的顺利实施
2.4疼痛的评估方法与管理
2.4 .1 选择适宜的评估方法：对每个新入院病人下放一把“HND疼痛尺”，由主班或责任护士教给病人及家属具体使用方法，必要时反复指导，直到完全掌握。并应根据病人认知情况和喜好选择其中的一种评估方法，同一病人前后使用同一种评估方法。对个别病人如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用改良面部表情评分法（FLACC）。
2.4 .2生命观测单的记录:病人使用了哪种评估方法，在相应的□内打“√”，不同性质的疼痛用不同的符号表示（如胀痛用◎标记）。间隔疼痛表示法：记录在病人认为最痛的时间内，两次疼痛之间用虚线连接；持续疼痛表示法：记录在评估时相应的时间内，之间用实线连接。用红色水笔（体温用黑色，脉搏用红色，呼吸用黑色）标记。疼痛部位变化等特殊情况可由医生及时记录在病程日志中。如果病人有一种以上的疼痛，应针对每种疼痛采用上述程序进行评估，疼痛评分应记录在生命体征观测单上。
2.4.3疼痛评估频率
（1）中度（≤5）以下疼痛病人每天2次，时间为2PM、6AM，（与测体温同时），分别评估病人6AM-2PM、2PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。
（2）中度（＞5）以上疼痛病人每天3次，时间为2PM、10PM、6AM，（与发热病人测体温同时），分别评估病人6AM-2PM、2PM-10PM、10PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。
（3）剧痛或需观察用药情况的病人，则遵医嘱按时评估并记录
我院疼痛科年收治住院病人720余例,在临床应用中我们的疼痛评估与管理,强调了全面立体理念，基本上较全面的反应了疼痛的特点。如疼痛的程度、性质、时间等，在疼痛评估方法上，我们考虑到一些个体的特殊情况，提供了几种常用的评测方法基本上能较真实客观的反应病人的疼痛情况.病人在疼痛性质的细节描述、持续时间与部位变化等情况及疾病（疼痛）治疗计划在对应的时间内同时记录在病程记录中。
对疾病的诊断治疗起到了指导作用，也真实地反应了治疗效果和病情的变化。
我们将疼痛与体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征来观察和量化，并一起记录在生命体征观测单上，在呼吸曲线的下面未与任何曲线重叠，从上往下看即“体温→脉搏→呼吸→疼痛”四条曲线图表，同时还显示了疼痛的性质和评估方法及发作时间。疼痛量化曲线图表与传统文字记录相比，简便、省时，减少了记录和翻阅的烦琐，给人以直观、明了的视觉感受。并且能准确、客观、系统、动态地显示疼痛变化，与“体温单”相比，“生命体征观测单”内容更全，标题与内容更相符。
我们通过近一年的疼痛临床管理的实践,认识到疼痛管理对疾病的诊断治疗起到了指导作用，也真实地反应了治疗效果和病情的变化,提前了医疗干预时间,缩短了治疗病人治疗周期,减轻了病人的痛苦。我们的实践得到了医院及省卫生厅的支持，并拟在相医院关科室推广，并力争在不长的时间内使全省有条件的医院能够较广泛应用，真正体现疼痛为第五生命体征的意义，使更多的医务工作者认识其重要性，并为广大的病患者造福。
讨论]有关成人疼痛的评估
 一.WHO的疼痛评估模型
  1991年McGrath[4]提出的疼痛评估模型是世界卫生组织（WHO）关于损害、致残和
障碍的国际分类（WHO 1980）的一个改进模型。这个分类是定义在4个级别或水平上
的疾病推论模型。第一级是异常（既疾病）发生；第二级是损害的发生，这时受影
响的个体开始意识到异常或出现症状；第三级是致残的出现，这时以正常方式进行
活动的能力受限或缺乏。第四级是障碍的出现，这时个体的经历已经社会化了。障
碍关注的是由于损伤和致残而导致个体经历的社会损失。
  二、疼痛强度的评价量表
  1、视觉类比量表（Visual analongue cale,VAS）国内临床上通常采用中华医学
会疼痛学会监制的VAS卡。在卡中心刻有数字的10cm长线上有可滑动的游标，两端
分别表示“无痛”（0）和“最剧烈疼痛”（10）。患者面对无刻度的一面，本人
将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位；医生面对有刻度的一面，并记录疼痛的
程度。
  VAS   无痛|—|—|—|—|—|—|—|—|—|—|最剧烈的痛。
  2、语言评价量表（verbal rating scale,VRS)是将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、
“中度痛”、“重度痛”和“极其重度痛”表示。
                          0  无痛
                          1 轻微痛
                          2 中度痛
                          3 重度痛
                          4 极重度痛（不可忍受的痛）
  3、数字评价量表（numerical rating scale,NRS)是将疼痛程度用0到10这11个数
字表示，0表示无痛，10表示最痛，被侧者根据个人疼痛感受在其中一个数字记号。
  NRS  0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10
       无痛                          最剧烈的痛
  4、疼痛问卷表是基于多种原因而设计的对疼痛进行多向性评价的方法。
     1、McGill问卷表（McGill pain questionnaire,MPQ):1971年Melzack和Torge
rson首先建立一种说明疼痛性质强度的评价方法[9]。此方法将描述疼痛的102个词
分为3类16组。其三类分别是（1）感觉类：包括疼痛的时间、空间、压力、温度等
特点。（2）情感类：包括描述与疼痛相关的紧张、自主感受和恐惧等。（3）评价
类：包括一组评价疼痛强度的词。
     2、简化的McGill疼痛问卷表（Short-from of McGill pain questionnaire,
SF-MPQ):SF-MPQ是在MPQ基础上简化而来[23]。有11个感觉类和4个情感类对疼痛的
描述词以及现是疼痛强度（PPI）和VAS组成。所有描述词均有0-3表示“无痛”、
“轻度痛”、“中度痛”和“重度痛”。由此分类求出PPI或总的PPI。
     3、简明疼痛问卷表（brief pain questionnaire,BPQ)又称简明疼痛调查表（
brief pain inventory BPI):是将感觉、情感、和评价这三个因素分别量化。
行为测定疗法
由于疼痛对人体的生理和心理都造成一定的影响,所以疼痛患者经常表现出一些和举止
的改变,主要有以下几个方面:
(1)反射性痛行为,如惊恐,呻吟,叹气
(2)自发反应 为了躲避或减轻疼痛而产生的主动行为,如抚摸疼痛部位,护卫身体某些部位或区域,或将身体固定于某种特殊姿势等.
(3)功能限制和功能障碍,如静止不动,过多的躺卧等被动行为.
(4)病人服药态度和频率.
(5)希望引起比别人注意的举动.
(6)睡眠习惯的改变