亚低温对急性神经损伤保护作用的争议与展望.pdf

主堡登经筮型苤圭!Q!生!旦筮塑鲞筮!塑垦!也堕!翌!坚：!里!翌!：!：垫：盟!：!专家论坛亚低温对急性神经损伤保护作用的争议与展望张赛低温是否具有保护急性神经损伤的作用，一直是国内外关注的焦点。近年来，一些多中心大样本随机对照临床研究为低温对急性神经损伤后的脑保护作用提供了循证医学的证据。研究表明，低温对于心脏骤停和新生儿缺血缺氧性脑病(h y p o x i c i s c h e m i ce n c e p h a l o p a t h y，H I E)的脑保护作用效果显著，对伴有颅内高压的患者疗效肯定，对创伤性脑损伤的患者尚存争议，对于缺血性脑卒中的患者安全可行，对于颅内出血和蛛网膜下腔出血患者的疗效目前尚未可知。一、低温的临床研究1 心脏骤停导致的急性脑损伤：心脏骤停可导致脑组织广泛性缺血，心肺复苏的成功又可导致脑组织的再灌注损伤。2 0 0 2 年，两个具有里程碑式的多中心、随机对照临床试验证实，3 2。C 3 4 持续1 2 2 4h 的浅、中度低温(简称亚低温)对因室颤或室性心动过速致心脏骤停的患者具有显著的脑保护作用，可减低患者的病死率和致残率-2 。2 0 1 1 年的最新大型多中心对照临床研究同样证实了亚低温可保护心脏骤停后的脑损伤J。其他多个临床研究也不同程度地验证了亚低温对院外心脏停搏患者的脑保护作用，且院前即开始亚低温治疗的效果可能更好，但以上仅限于室颤或室性心动过速导致的心脏停搏。对于其他的心律失常如无脉电活动或心脏停搏，研究显示，亚低温治疗可使其中1 5 3 0 的患者恢复更为良好。国际高级生命支持联合委员会和美国心脏协会推荐室颤或室性心动过速时采用亚低温治疗(3 2 一3 4)”J。2 新生儿缺血缺氧性脑病：与心脏骤停相似，新生儿缺血缺氧性脑病同样会引起脑组织的低灌注和缺血缺氧。2 0 0 5 年S h a n k a r a n 等o 将亚低温(3 3 5)用于治疗新生儿缺氧性脑病，持续7 2h，证实亚低温确实可降低其病死率，促进远期神经功能的恢复。G a n c i a 和P o m e r o 1 报道亚低温的疗效与D O t：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 1-2 3 4 6 2 0 1 3 0 2 0 0 2作者单位：3 0 0 1 6 2 天津，武警后勤学院附属医院神经外科其病情的严重程度相关，即病情越重，亚低温的疗效越差，并提出发病6h 内开始亚低温治疗临床效果更好。2 0 1 1 年的最新临床对照研究也证实了亚低温对H I E 的脑保护作用 J。M e t a 分析结果显示，与常温组相比，亚低温可显著提高H I E 患者的存活率，同时改善存活患者的神经功能。最新指南建议，对于中重型H I E，需在出生6h 以内接受亚低温治疗，持续至少7 2h，复温时间需超过4h J。3 创伤性脑损伤：创伤性脑损伤(t r a u m a t i cb r a i ni n j u r y，T B I)的病理生理过程复杂，涉及多个环节，因此，有着多种保护机制的亚低温对T B I 的治疗具有一定的竞争力。国内外和我们动物实验的结果均显示亚低温可显著改善T B I 的神经功能一J，这让学者们对亚低温的临床治疗抱有强烈的信心。2 0 0 1 年，美国C l i f t o n 等驯牵头的9 个医学中心合作，进行了亚低温治疗重型T B I 的前瞻性随机对照临床研究。结果发现，亚低温治疗组与对照组差异无统计学意义，仅能显著提高G C S6 8 分、年龄 4 5 岁、伤后6h 内达到亚低温水平患者的治疗效果。该研究结果引起了全世界的高度关注，神经外科医师开始对亚低温的治疗持谨慎态度，学者们也开始更为关注亚低温治疗的指证和时间窗等问题。此后，在一些观察性研究和期临床试验中观察到了亚低温治疗的良好疗效。13 I，但最新的两个多中心期随机对照临床试验显示，亚低温对T B I 无明显疗效。这两个临床试验的研究对象分别为成人和儿童。前者共纳入了2 3 2 例年龄在1 6 4 5 岁之间2 5h 内入院的重型T B I 患者，随机给予亚低温(3 3，2 4h)和常温治疗，结果显示G O S 评分在两组之间差异无统计学意义0 1 4 。后者共纳入了2 2 5例重型T B I 儿童，在伤后8h 内随机给予亚低温治疗(3 2 5，2 4h)，结果显示亚低温治疗并不能改善患者的神经功能愈后，甚至有增加病死率的风险5 I。鉴于亚低温治疗T B I 尚存争议的临床研究结果，2 0 0 7 版的美国神经外科协会和脑外伤基金会推荐的重型创伤性脑损伤治疗指南中，将亚低温作为三线治疗方法，建议谨慎使用。万方数据生堡益经处抖苤查!Q!生!旦箜!鲞笠!塑堡!也盟!翌!竖：!坐!翌!Q!：!丛：!：盟!：!根据以上亚低温治疗T B I 的临床研究，笔者认为有三个问题值得思索：(1)尽管一部分临床研究提供了亚低温可能无效的证据，但其亚低温治疗的实施方法可能存在局限性。其中最需要关注的是，T B I 亚低温治疗的复温通常在T B I 后2 4 4 8h，而此阶段正是脑水肿的高峰期，因此复温可能加重脑水肿，并引起颅内压(i n t r a c r a n i a lp e r e s s u r e，I C P)的升高，最终导致亚低温治疗无效。在以后的研究里，如采用每小时0 1o C 的速率，持续复温4 0h 以上，可能会达到更好的疗效16。，而对于已观察到颅内压升高的患者，维持亚低温和复温的时间更需延长。(2)前述的研究显示了亚低温对心脏骤停和新生儿缺血缺氧性脑病的脑保护作用，而此两种疾病的共同点是引起了脑组织的缺血缺氧，因此也提示了亚低温对脑缺血缺氧的肯定疗效。然而，T B I 的病理生理过程异常复杂，除了缺血缺氧以外，还存在许多其他如弥漫性轴突剪切伤、挫裂伤等病理现象，而这些现象可能不受体温降低的影响。(3)为什么动物实验的结果高度一致，而临床试验的结果却存在一定的差异?除了因为动物和人类有一定的差异导致两者结果不同以外，还有一点值得我们关注，即动物实验具有高度可控性：月龄相同、体质量相同、受伤位置和打击力度相同、接受亚低温的时间相同等，而临床研究的情况则异常复杂，患者病情的个体差异很大，患者是否有凝血机制异常、是否有脑水肿和颅内高压等均需考虑，因此个体化的治疗方案可能会显示积极的疗效。4 缺血性脑卒中：几十年来，虽致力于寻找缺血性脑卒中的有效保护措施，但收获较少。大量动物实验证实亚低温对局部脑缺血有效。对1 0 1 个动物实验研究的M e t a 分析结果显示，亚低温可使梗死面积平均减少4 4，同时使神经行为的评分增加4 6 1 7o。亚低温对短暂性脑缺血的保护作用强于持续性脑缺血，且在缺血开始前用亚低温，效果最好。然而，在缺血开始3h 后才用亚低温仍能减少梗死面积。2 0 1 0 年在国际卒中大会上汇报了血管内低温联合静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中临床试验的初步结果，证实安全可行。18|。虽然目前已有一些小的临床试点研究，但尚缺乏大的期临床试验证实亚低温治疗缺血性脑卒中的有效性。与创伤性脑损伤或心脏骤停的患者不同，缺血性脑卒中的患者多住普通病房，且常处于清醒和有自主呼吸的状态。抗寒战药物可引起镇静和呼吸抑制，妨碍神经功能检查，使患者有低氧和高碳酸血症的风险。因此，需要一些切实可行的方法解决以上问题。5 出血性脑卒中：亚低温治疗脑出血的临床研究相对较少。目前尚无结果显示亚低温对脑出血有效，然而，亚低温可作为积极的备选措施。血肿周围组织水肿可能是脑出血患者需要亚低温治疗的原因之一。K o l l m a r 等引认为亚低温可以减轻脑出血后的脑水肿，但对患者的神经功能恢复影响不显著。另一观察性研究显示，亚低温3 5 持续1 0d 可减少血肿周围的水肿，从而改善预后，但长时间应用亚低温有导致感染和延长I C U 时间的风险。可见，对于脑出血，为了控制颅内压和脑组织水肿，亚低温是合理的备选方案。6 蛛网膜下腔出血：研究显示，在蛛网膜下腔出血(s u b a r a c h n o i dh a e m o r r h a g e，S A H)导致延迟性缺血开始前即应用亚低温，疗效最好。然而，亚低温的临床应用往往是在血管痉挛致组织缺血后。虽有小的临床观察研究证实，在脑动脉瘤引起S A H 患者的手术过程中实施亚低温安全可行，可以减轻手术中由于血管暂时性闭塞引起的脑缺血性损害，但一个大样本多中心的随机对照试验显示动脉瘤夹闭术中应用亚低温对病死率、认知、住院时间无明显影响，且术后菌血症在亚低温治疗中更为常见【2 0J。因此，对于分级较低、症状较轻的动脉瘤患者，不推荐在动脉瘤夹闭时采用亚低温，而对于高风险复合性动脉瘤是否应用亚低温治疗，目前尚无证据。一项对1 0 0 例S A H 术后患者亚低温治疗的临床研究也显示了亚低温治疗的不良反应：5 2 患肺炎，4 7 患血小板减少，4 0 重型低血压和脓毒性休克2 1|。目前尚需要更多的随机对照临床试验以确认已有的临床观察研究的结果和以上提及的不良反应。对于出现发热和颅内压升高的S A H 患者，且一线药物治疗效果不佳时，可尝试应用亚低温治疗7 脊髓损伤：C a p p u c c i n o 等口引对1 例患有急性颈髓损伤的足球运动员尝试全身亚低温治疗，患者神经功能恢复良好，昭示了亚低温治疗脊髓损伤的潜能。然而，对于亚低温治疗脊髓损伤，目前只有一些小样本的观察性研究旧3 I，尚需要多中心的随机对照临床研究，以进一步证实其疗效。脊髓损伤病源的不足和治疗时间窗的不确定等因素在某种程度上制约了大规模随机对照试验的进行。二、亚低温治疗过程一般认为，缺血性脑损伤宜尽早(一般在起病3 0m i n 以内)实施亚低温，甚至在损伤发生前进行效果更佳。出血性脑损伤恰好相反，宜在晚些时期万方数据主堡控经处型苤查!Q!生!旦笠!鲞筮!塑!垫盟!翌!强：E!型!翌!：!：垫：塑!：!(一般起病6h 以后)实施亚低温治疗。对于创伤性脑损伤，亚低温的治疗时间窗仍存在争议，尚无定论。亚低温的最佳持续时间尚不确切，受个体化因素的影响，如年龄、脑损伤的程度、颅内压增高的持续时间等。亚低温的最佳持续时间可能受个体化因素的影响，如年龄、脑损伤的程度、颅内压持续的时间等。国际复苏联络委员会提出对自主循环恢复的心脏骤停患者应进行1 2 2 4h 的持续亚低温治疗；对于中重型H I E，指南建议至少持续7 2h；对于T B I，欧美国家多采用2 4 4 8h 短时程治疗，而有的日本学者则主张7 1 4d 长时程的治疗。国内的观点则认为T B I 患者亚低温持续时间应根据患者的病情而定，通常在3 1 4d 之间，对于严重脑水肿和重度颅内高压的患者，亚低温的时间要长；而对于无严重脑水肿和颅内高压的患者，亚低温的治疗时间应相应缩短16|。亚低温分为三个步骤：降温、维持和复温。由于自动制冷系统的应用，亚低温治疗的临床应用，变得更为安全和简单。目前，主要有体表降温和血管内降温两种降温方式。研究报道，血管内降温达到目标温度的时间比体表降温缩短约7 0m i n。血管内降温引起的肌颤较少，更有利于应用于清醒患者。然而，血管内降温也因其昂贵的设备、不易操作和不良反应等，阻碍其在临床的推广。降温导管在体内停留4d 以内，深静脉血栓的发生率为3 3，而停留超过4d，深静脉血栓的发生率则达到7 5。目前尚无直接比较两种降温方法的大型研究报道。1 低温诱导：理想的低温诱导包括安全、快速、易操作、易推广和低成本等特点。当患者出现心脏停止，应立即启动亚低温以减低缺血缺氧性神经损伤。应用冰毯和静脉输注低温液体(4 生理盐水或乳酸钠林格液，3 0 4 0m l k g，输注时间超过1h)J。此方法适用于救护车和急诊。一般1h后，体温可降低2。C。对于入院患者，亚低温的诱导主要有以下几个原则：(1)达到目标温度的时间要尽量缩短。(2)可输注低温生理盐水(4，3 0 4 0m k g)快速启动亚低温诱导阶段。(3)采用先进的自动制冷系统以避免过低温。(4)如果镇静药不能很好地控制肌颤，可以考虑使用肌松药。2 低温维持：自动制冷系统可维持体温浮动在0 5 以内。可监测制冷系统循环水的温度以评估患者的产热量。应当对寒战进行床旁评估，采用相应的抗肌颤药物。3 复温：复温是亚低温极为关键的环节，尤其是颅内病变伴有颅内压升高风险的患者。快速体温回升可导致全身血管舒张和低血压，从而造成脑灌注不足和颅内压的波动。通常情况下，对于无颅内压升高风险的患者，复温率控制在每小时0 3 3，而对于有颅内压升高风险的患者，复温率甚至应控制在每小时0 1o C【25 I。如果在复温的过程中，观察到颅内压的升高，则应更加放慢或停止复温。临床上最常用的复温速率为每小时0 2 5 0 C。三、亚低温的不良反应亚低温的治疗过程中存在一些不良反应和并发症，如寒战、感染、心律失常、电解质紊乱、胰岛素抵抗、凝血功能变化等。其中寒战是亚低温治疗中最为常见和棘手的并发症。寒战可显著增加脑和全身的代谢率，产生过多的热量，抵消亚低温的保护作用，甚至引起不良后果。控制寒战在亚低温过程中非常重要。床旁寒战评估量表(B e d s i d eS h i v e r i n gA s s e s s m e n tS c a l e，B S A S)是一个简易而有效的评估表1 哥伦比亚抗寒战方案万方数据生堡控经处型盘查!生!旦箜垫鲞筮!翅鱼堑!盟!翌!垡：坠!婴!型!Q!：!：垫：塑堡!法拉6 I。根据B S A S，寒战可分为四级。0 级：咬肌、颈部、胸壁触诊无肌颤；1 级：肌颤局限于颈部和胸部；2 级：除颈部和胸部外，上肢出现大幅抖动；3 级：躯干和上下肢均出现大幅抖动。依据B S A S 的评分结果，可采用相应的抗寒战干预措施(表1)27。，使B S A S 评分1。四、展望亚低温因其多位点的整体性干预成为近年神经保护领域的研究热点，但尚有很多亟待解决的问题。尽管创伤性脑损伤的亚低温保护作用还存在一定的争议，如能更好地掌握亚低温治疗的适应证、时间窗、持续时间、不良反应等，亚低温仍会在包括创伤性脑损伤在内的多种疾病导致的中枢神经损伤中，显示出肯定的神经保护作用，同时也预示着更为广阔的临床应用前景。2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 参考文献B e m a r dS A，G r a yT W，B u i s tM D，e ta 1 T r e a t m e n to fc o m a t o s es u r v i v o r so fo a t o f-h o s p i t a lc a r d i a ca n-e s tv d t hi n d u c e dh y p o t h e r m i a NE n g lJM e d，2 0 0 2，3 4 6：5 5 7-5 6 3 H y p o t h e r m i aa f t e rC a r d i a cA r r e s tS t u d yG r o u p M i l dt h e r a p e u t i ch y p o t h e r m i at oi m p r o v et h en e u r o l o g i co u t c o m ea f t e rc a r d i a ca r r e s LNE n g lJM e d，2 0 0 2，3 4 6：5 4 9-5 5 6 v a nd e rW a lG，B r i n k m a nS，B i s s c h o p sL L，e ta 1 I n f l u e n c eo fm i l dt h e r a p e u t i ch y p o t h e r m i aa f t e rc a r d i a ca r r e s to nh o s p i t a lm o r t a l i t y C r i tC a r eM e d，2 0 1l，3 9：8 4-8 8 N o l a nJ P，M o r l e yP T，V a n d e nH o c kT L，e ta 1 T h e r a p e u t i ch y p o t h e r m i aa f t e rc a r d i a ca r r e s t：a na d v i s o r ys t a t e m e n tb yt h ea d v a n c e dl i f es u p p o r tt a s kf o r c eo ft h e I n t e r n a t i o n a lL i a i s o nC o m m i t t e eo nR e s u s c i t a t i o n C i r c u l a t i o n，2 0 0 3，1 0 8：1 1 8 1 2 1 S h a n k a r a nS，L a p t o o kA R，E h r e n k r a n zR A，e ta 1 W h o l e-b o d yh y p o t h e r m i af o rn e o n a t e sw i t hh y p o x i c-i s c h e m i ce n c e p h a l o p a t h y NE n g lJM e d，2 0 0 5，3 5 3：1 5 7 4-1 5 8 4 G a n c i aP，P o m e r oG B r a i nc o o l i n gt h e r a p y M i n e r v aP e d i a t r，2 0 1 0，6 2：1 7 3 1 7 5 J a c o b sS E，M o r l e yC J，I n d e rT E，e ta 1 W h o l e b o d yh y p o t h e n n i af o rt e r ma n dn e a r-t e r mn e w b o r n sw i t hh y p o x i c i s c h e m i ce n e e p h a l o p a t h y：ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l A r c hP e d i a t rA d o l e s cM e d。2 0 1 1，1 6 5：6 9 2-7 0 0 P e r l m a nJ M，W y l l i eJ，K a t t w i n k e lJ，e ta 1 P a r t1 l：N e o n a t a lr e s u s c i t a t i o n：2 0 1 0I n t e r n a t i o n a lc o n s e n s u so nc a r d i o p u l m o n a r yr e s u s c i t a t i o na n de m e r g e n c yc a r d i o v a s c u l a rc a r es c i e n c ew i t ht r e a t m e n tr e c o m m e n d a t i o n s C i r c u l a t i o n，2 0 1 0，1 2 2：S 51 6 S 5 3 8 T uY，C h e nC，S u nH T，e ta 1 C o m b i n a t i o no ft e m p e r a t u r e s e n s i t i v es t e mc e l l sa n dm i l dh y p o t h e r m i a：an e wp o t e n t i a lt h e r a p yf o rs e v e r et r a u m a t i cb r a i ni n j u r y JN e u r o t r a u m a，2 0 1 2，2 9：2 3 9 3-2 4 0 3 C l i f t o nG L，M i l l e rE R C h o iS C e ta 1 L a c ko fe f f e c to fi n d u c t i o no fh y p o t h e r m i aa f t e ra c u t eb r a i ni n j u r y NE n g lJM e d，2 0 0 l，3 4 4：5 5 6 _ 5 6 3 P o l d e r m a nK H 1 n d u c e dh y p o t h e r m i aa n df e v e rc o n t r o lf o rp r e v 一 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 1 1 5 e n t i o na n dt r e a t m e n to fn e u r o l o g i c a li n j u r i e s L a n c e t，2 0 0 8，3 7 1：1 9 5 5 1 9 6 9 Q i uw s，L i uW G，S h e nH，e ta 1 T h e r a p e u t i ce f f e c to fm i l dh y p o t h e r m i ao n s e v e r et r a u m a t i ch e a di n j u r y C h i nJT r a u m a t o l，2 0 0 5 8：2 7-3 2 P o l d e r m a nK H，T j o n gT j i nJ o eR，P e e r d e m a nS M，e ta 1 E f f e c t so ft h e r a p e u t i ch y p o t h e r m i ao ni n t r a c r a n i a lp r e s s u r ea n do u t c o m ei np a t i e n t sw i t hs e v e r eh e a di n j u r y I n t e n s i v eC a r eM e d，2 0 0 2，2 8：1 5 6 3 1 5 7 3 C l i f t o nG L，V a l a d k aA，Z y g u nD，e ta 1 V e r ye a r l yh y p o t h e r m i ai n d u c t i o ni np a t i e n t sw i t hs e v e r eb r a i ni n j u r y(t h eN a t i o n a lA c u t eB r a i nI n j u r yS t u d y：H y p o t h e r m i a1 1)：ar a n d o m i s e dt r i a l L a n c e tN e u r o l，2 0 1 1，1 0：1 3 l-1 3 9 H u t c h i s o nJ S，W a r dR E，L a c r o i xJ，e ta 1 H y p o t h e r m i at h e r a p ya f t e rt r a u m a t i cb r a i ni n j u r yi nc h i l d r e n NE n g lJM e d，2 0 0 8，3 5 8：2 4 4 7-2 4 5 6 J i a n gJ Y，X uW，L iW P，e ta 1 E f f e c to fl o n g t e r mm i l dh y p o t h e r m i ao rs h o r t t e r mm i l dh y p o t h e r m i ao no u t c o m eo fp a t i e n t sw i t hs e v e r et r a u m a t i cb r a i ni n j u r y JC e r e bB l o o dF l o wM e t a b，2 0 0 6，2 6：7 7 1-7 7 6 v a nd e rW o r pH B，S e n aE S，D o n n a nG A，e ta 1 H y p o t h e r m i ai na n i m a lm o d e l so fa c u t ei s c h a e m i cs t r o k e：as y s t e m a t i cr e v i e wa n dm e t a a n a l y s i s B r a i n，2 0 0 7，1 3 0：3 0 6 3-3 0 7 4 H e m m e nT M，R a m a nR，G u l u m aK Z，e ta 1 I n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i sp l u sh y p o t h c r m i af o ra c u t et r e a t m e n to fi s c h e m i cs t r o k e(I C T U S L)：f i n a lr e s u l t s S t r o k e，2 0 1 0，4 1：2 2 6 5-2 2 7 0 K o l l m a rR，S t a y k o vD，D r r f l e rA，e ta 1 H y p o t h e r m i ar e d u c e sp e r i h e m o r r h a g i ee d e m aa f t e ri n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e S t r o k e，2 0 1 0，4 1：1 6 8 4 1 6 8 9 T o d dM M，H i n d m a nB J，C l a r k eW R，e ta 1 M i l di n t r a o p e r a t i v eh y p o t h e r m i ad u r i n gs u r g e r yf o ri n t r a c r a n i a la n e u r y s m NE n g lJM e d，2 0 0 5，3 5 2：1 3 5 1 4 5 S e u l eM A，M u r o iC，M i n kS，e ta 1 T h e r a p e u t i ch y p o t h e r m i ai np a t i e n t sw i t ha n e u r y s m a ls u b a r a c h n o i dh e m o r r h a g e，r e f r a c t o r yi n t r a e r a n i a lh y p e r t e n s i o n，o rc e r e b r a lv a s o s p a s m N e u r o s u r g e r y，2 0 0 9，6 4：8 6 9 2；d i s c u s s i o n9 2-9 3 C a p p u c c i n oA，B i s s o nL J，C a r p e n t e rB，e ta 1 T h eu s eo fs y s t e m i ch y p o t h e r m i af o rt h et r e a t m e n to fa na c u t ec e r v i c a ls p i n a lc o r di n j u r yi nap r o f e s s i o n a lf o o t b a l lp l a y e r S p i n e，2 0 1 0，3 5：E 5 7 一E 6 2 L e v iA D，C a s e l l aG，G r e e nB A，e ta 1 C l i n i c a lo u t c o m e su s i n gm o d e s ti n t r a v a s c u l a rh y p o t h e r m i aa f t e ra c u t ec e r v i c a ls p i n a lc o r di n j u r y N e u r o s u r g e r y，2 0 1 0，6 6：6 7 0-6 7 7 K l i e g e lA，L o s e r tH，S t e r zF，e ta 1 C o l ds i m p l ei n t r a v e n o u si n f u s i o n sp r e c e d i n gs p e c i a le n d o v a s e u l a rc o o l i n gf o rf a s t e ri n d u c t i o no fm i l dh y p o t h e r m i aa f t e rc a r d i a ca r r e s t-af e a s i b i l i t ys t u d y R e s u s c i t a t i o n，2 0 0 5，6 4：3 4 7 3 5 1 P o l d e r m a nK H，H e r o l dLT h e r a p e u t i ch y p o t h e r m i aa n dc o n t r o l l e dn o n n o t h e r m i ai nt h ei n t e n s i v ec a r eu n i t：p r a c t i c a lc o n s i d e r a t i o n s，s i d ee f f e c t s，a n dc o o l i n gm e t h o d s C r i tC a r eM e d，2 0 0 9，3 7：1l O l 1 1 2 0 B a d j a t i aN，S t r o n g i l i sE，G o r d o nE，e ta 1 M e t a b o l i ci m p a c to fs h i v e r i n gd u r i n gt h e r a p e u t i ct e m p e r a t u r em o d u l a t i o n：t h eB e d s i d eS h i v e r i n gA s s e s s m e n tS c a l e S t r o k e 2 0 0 8，3 9：3 2 4 2-3 2 4 7 C h o iH A，K oS B，P r e s c i u t t iM，e ta 1 P r e v e n t i o no fs h i v e r i n gd u r i n gt h e r a p e u t i ct e m p e r a t u r em o d u l a t i o n：t h eC o l u m b i aa n t i s h i v e r i n gp r o t o c 0 1 N e u r o c r i tC a r e，2 0 11，1 4：3 8 9-3 9 4(收稿：2 0 1 2 1 0 1 7 修回：2 0 1 2 1 0 3 1)(本文编辑：张萍)万方数据亚低温对急性神经损伤保护作用的争议与展望亚低温对急性神经损伤保护作用的争议与展望作者：张赛作者单位：武警后勤学院附属医院神经外科,天津,300162刊名：中华神经外科杂志英文刊名：Chinese Journal of Neurosurgery年，卷(期)：2013,29(2)本文链接：http:/