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Chin J StrokeVolume 2.Number 10.2007856AHA/ACCF 2006 晕厥评估龚洪涛，单凯，杜凤和（编译）【摘要】晕厥是临床常见的问题。虽然相当一部分晕厥患者预后较好，但患有器质性心脏病发生晕厥者则猝死的危险性极高。因此，对晕厥评估的首要目的是评价其猝死的危险性。已排除心源性晕厥的患者，识别晕厥的病因有助于改善患者的生活质量，避免患者和他人受到伤害。本文主要对美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACCF）起草的晕厥评估进行编译。【关键词】晕厥；危险性；心脏病作者单位100050 北京市首都医科大学附属天坛医院心内科通讯作者杜凤和晕厥（syncope），即短暂的意识丧失，是临床常见的症状。其中心源性晕厥最常见，并且使患有潜在性心脏病、一过性心肌缺血和其他罕见心脏疾病者死亡率升高。评估晕厥患者的首要目的是评估患者的死亡风险是否增加，包括识别其是否存在潜在性心脏病、心肌缺血、预激综合征、潜在的致命性遗传性疾病，如长QT综合征（LQTS)、Brugada综合征和儿茶酚胺敏感的多形性室性心动过速。如果排除了以上疾病，评估的目的则变为判断晕厥的原因以便改善患者的生活质量，避免患者或他人受到伤害。本文对晕厥患者的评估做了概括（图1）。1 初步评估普通人群中最常见的晕厥为神经心源性晕厥（neurocardiogenic syncope），其次为原发性心律失常。神经心源性晕厥也称为神经介导性晕厥、血管减压性晕厥和血管迷走性晕厥。晕厥的原因与年龄密切相关，儿童和青年人发生晕厥多为神经心源性晕厥和心理性晕厥，以及原发性心律失常如LQTS和预激综合症。其他类型的神经心源性晕厥如吞咽性晕厥、排尿性晕厥、排便性晕厥、咳嗽性晕厥以及体位性晕厥在中年人和老年人中多见。此外，老年人因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或由潜在性心脏病引发的心律失常导致的晕厥较多。2 病史和体格检查虽然晕厥患者中有40发病机制仍不明确，但是大部分患者通过仔细的病史采集和体格检查能够明确晕厥的病因，特别需要注意患者有无应用致心律失常的药物，如IA和IC类抗心律失常药物。病史有助于判断晕厥的原因，旁观者的观察也非常重要。心源性和神经源性晕厥都可出现强直性抽搐和癫样发作；典型的神经心源晕厥病史、体格检查、ECG直立性低血压或神经心源性晕厥的诊断原因不明确的晕厥超声心动图、运动试验、缺血评估结果阳性，积极治疗器质性心脏病和缺血。既往有心肌梗死病史的心律失常患者，考虑做电生理检查；左室射血分数0.30，无论有无心肌梗死病史，均考虑植入除颤仪结果阴性单次良性发作发作频繁发作不频繁评估结束症状与心律相关，Holter、事件记录仪或植入性事件监测仪植入性事件监测仪窦性心律心律失常治疗心脏评估结束图1 晕厥的诊断流程857中国卒中杂志2007年 第2卷 第10期性晕厥，发作后多有疲劳和乏力；没有前驱症状符合心源性心律失常所致晕厥或少见的中枢神经系统变性自主神经功能紊乱（如帕金森病）所致的晕厥；有先兆、发作后神志恍惚和有局灶神经症状及体征的晕厥提示为神经源性。短暂性脑缺血发作（TIA）很少导致晕厥。基底动脉和严重的双侧颈动脉病变患者也可发生晕厥,但常伴有神经症状。有心肌梗死病史伴或不伴有左室功能不全或先天性心脏病修补术后的患者发生晕厥往往提示存在室性心律失常。没有潜在性心脏病但发生过头部创伤的青年患者晕厥属于神经源性。转头时发生晕厥，特别是老年人，颈动脉窦过敏的可能性较大。怀疑颈动脉窦过敏的患者可以在卧位或直立位时按摩颈动脉窦予以证实，但此项试验不能用于最近有TIA、卒中、同侧颈动脉狭窄或颈动脉杂音的患者。询问病史时注意家族中有无心源性猝死的病史。病史还能够提供加重或缓解的因素，如近期应用了新的药物，包括抗心律失常药物或降压药物，增加了心律失常或体位性低血压的发生。对老年人而言，吩噻嗪类和三环类药物可能导致体位性低血压，使用其他一些包含有麻黄碱的非处方药物时也应注意。在晕厥的评价中，体格检查的重要性仅次于病史。体位性低血压、自主神经功能紊乱及器质性心脏病可以通过测量上下肢卧位和立位的血压和脉搏识别出来。颈动脉杂音提示脑血流量减少和潜在性冠心病。体检还可以发现存在肺动脉高压、心功能衰竭、心脏瓣膜病或其他形式的器质性心脏病。认知和言语功能下降、视野缺损、肢体肌力和感觉功能障碍、震颤、步态异常提示神经系统疾病。3 心电图、超声心电图和缺血评估心电图检查可以提供有关心律和房室传导的重要信息。窦性心动过缓、PR间期延长或者束支传导阻滞增加了病态窦房结综合征和完全性房室传导阻滞的发生。通过检测QRS波群可以识别波的存在，波是判断预激综合征的标准；心脏传导通路的遗传性疾病如LQTS和Brugada综合征可以导致晕厥和致命性的室性心律失常，可以通过心电图识别；心电图和心脏MRI都有助于诊断致心律失常性右室发育不良/心肌病（ARVD/C）；具有潜在性心脏病的患者合并心室异位或短阵室性心动过速增加了发生由心律失常导致晕厥的可能。如果怀疑患者具有潜在性心脏病，而病史、体格检查或心电图不能诊断时，可通过超声心动图进行筛查。超声心电图可以识别瓣膜病、伴有肺动脉高压或右室扩大的肺栓塞和肥厚性心肌病。运动员发生猝死多为肥厚型心肌病所致，其次为冠状动脉起源异常。对于较瘦的年轻人，冠状动脉开口可以通过普通超声心动图识别，如果效果不好，则需要通过食道超声、心脏MRI或CT、或其他影像学方法对起源异常的冠状动脉进行更好的评估。有冠心病危险因素或病史的患者需要进行缺血评估。对于原因不明确，与运动相关的晕厥，需要进行运动试验检测血压和脉搏。年龄40岁的患者，运动时血压不增高反而下降，提示存在肥厚梗阻性心肌病或冠状动脉左主干病变；对于老年人，可能是自主神经功能紊乱的表现。运动试验还可用于筛查儿茶酚胺敏感的多形性室性心动过速。4 心脏评估正常者的晕厥如果晕厥患者无潜在性心脏病，初步评估正常，则晕厥不增加死亡率；但如果晕厥反复发作，可造成身体的损害。恶性晕厥发作定义为在没有预示的情况下发生晕厥，造成严重的损伤或财产损失如车祸等。初步评估正常，应进一步明确晕厥的原因。虽然在评估正常的患者中极少会出现致命性的临床情况，但是神经心源性晕厥、颈动脉窦高敏感、阵发性缓慢性心律失常、室上性心动过速、室性心动过速和其他非心脏性因素所致的Chin J StrokeVolume 2.Number 10.2007858晕厥仍然存在。诊断心律失常所致晕厥的金标准就是在发作当时能够记录到心律紊乱的心电图。4.1 无创性心电图监测 根据症状发作的频繁程度选择动态心电图监测的类型。对于每天发作的患者，Holter监测是非常有必要的；事件记录仪适用于至少每月发作1次的患者；植入性事件监测仪适用于症状发作不频繁，但与心脏节律有关的患者。Holter监测可记录2448 h心电情况，而事件记录仪可以监测3060 d。患者触发此装置，可以存储激活前14 min和激活后3060 s的心电图，此装置主要的局限是使用较复杂，导致数据采集和传输时出现错误。连续的事件记录仪同时具有人工触发和自动激活两种功能，扩大了事件记录仪的诊断领域。植入性事件监测仪能够记录14个月的双极心电图信号。当症状发作时，患者可以使用激活器记录心律，此装置可以自动的记录心动过缓和心动过速。对原因不明的晕厥患者，使用植入性事件监测仪1年，90的患者可以获得有价值的诊断信息。与Holter、事件记录仪和电生理检查相比，此装置可以更好的明确晕厥的发病机制。分析T波电交替与信号平均心电图和评估心率变异是无创性方法，可以识别患者发生心源性猝死的风险。4.2 倾斜试验 倾斜试验主要用于辅助神经心源性晕厥的诊断。但是其敏感度、特异度、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感度和特异度与检查方法有密切关系。敏感度26%80，特异度大约90。对于初步评估正常，如无心肌缺血，心脏结构正常的患者，其预试验诊断神经心源性晕厥的阳性率很高。因此，平视倾斜试验对此诊断帮助不大。对恶性晕厥发作的患者，更重要的是排除其他原因如缓慢性心律失常、室上性心动过速和室性心动过速所致晕厥，而不是施行倾斜试验。对于无心脏病证据的患者，无论倾斜试验阳性或阴性，反复发作晕厥的风险是相似的。4.3 电生理检查 电生理检查能够评估窦房结功能、房室结功能和发现室上性及室性心动过速。初步评估正常的患者电生理检查仅有3有阳性发现，在发现缓慢性心律失常方面敏感性低。无潜在性心脏病的患者，电生理检查阳性率低，所以此项检查不做为常规检查。考虑到电生理检查的风险较低，而反复晕厥发作对于患者的潜在危险较大，权衡利弊，其仍可应用于晕厥恶性发作的患者。5 冠心病导致的晕厥冠心病导致晕厥的患者，死亡风险与左室功能不全严重程度成正比。冠心病患者反复缺血发作导致晕厥应考虑心律失常如心动过缓和室性心动过速的发生。冠心病导致晕厥的患者，需要评估缺血、基础心脏疾病和心律失常，最主要的目的是发现潜在的致命性危害。即使患者血管重建后，对心律失常的评估仍然是有必要的，因为血管重建不能改善导致室性心动过速和致命性室性心律失常的心肌病变。但是急性ST段抬高性心肌梗死时发生的室性心动过速和心室颤动，不需要特殊的心律失常评估，特别是左室功能正常的患者。5.1 电生理检查 完成缺血的评估后，冠心病晕厥患者应继续接受电生理检查。电生理检查能够评估窦房结功能、房室结功能，重要的是发现室性快速性心律失常和评估猝死的危险性。冠心病晕厥患者，无论左室射血分数如何，如果诱发出单形性室性心动过速，应该使用植入型心律转复除颤器（ICD）治疗。在冠心病、晕厥、中重度左室功能不全（左室射血分数0.35）患者中，电生理检查时诱发出室性心动过速的可能性很小。虽然阳性率不高，但因为这种可诱发的室性心动过速有重大的临床意义，仍应该进行电生理检查。如果结果阴性，评估结束，如果需要进一步明确诊断，859中国卒中杂志2007年 第2卷 第10期可以应用事件记录仪或植入型事件监测仪。冠心病晕厥患者，如果左室射血分数0.35，可进行诊断性电生理检查。即使无晕厥发作，冠心病患者左室射血分数0.35时，植入ICD也可改善长期预后。无论电生理检查的结果如何，心肌严重缺血的晕厥患者，均可植入ICD。ACC/AHA/NASPE 2002年植入型起搏器和抗心律失常器械指南中有关于ICD治疗的适应证。6 非缺血性扩张型心肌病非缺血性扩张型心肌病（NIDCM）患者死亡率增高与晕厥有关，死亡率增高很可能是因为这些患者的晕厥发作通常由能自行终止的阵发性室性心动过速所致，但室性心动过速的反复发作可以导致心脏骤停。关于非缺血性扩张性心肌病（NIDCM）患者晕厥发生率的流行病学资料相对匮乏。美国的卡维地洛（Carvedilol）研究对各种原因引起的难治性心力衰竭患者进行了为期6个月的观察，发现33的患者出现头晕症状，仅有0.3的患者发生晕厥。NIDCM晕厥的鉴别诊断主要包括：心动过缓、心动过速、直立性低血压和肺栓塞。尽管该病患者也可能出现其他原因的晕厥，但是心功能不全的存在增加了心律失常性晕厥发生的可能性。强有力的心室收缩被认为是神经心源性晕厥患者迷走神经反射的关键组成部分。因此，尽管室性功能不全患者在前负荷下降的情况下出现异常的血管舒张反射，但是并不能明确此类患者能否出现血管减压性晕厥。心力衰竭的药物治疗，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和受体阻滞剂可通过引起血管舒张、血容量不足以及窦房结功能不良，而进一步加重心肌病患者压力反射功能紊乱。鉴于以上原因，对于NIDCM患者，仅依据平视倾斜试验结果异常并不能诊断血管减压性晕厥。6.1 电生理研究 电生理检查通常用于确定晕厥是否存在心律失常基础，然而其在NIDCM患者中的诊断价值要小于陈旧性心肌梗死患者。同样，心室刺激在NIDCM患者晕厥发作后的评估作用也很有限。一项针对严重心力衰竭伴晕厥患者，其中包括大量NIDCM患者的研究发现，所有原因引起的晕厥中，1年内发生猝死的危险性为45。这些结果表明，对于NIDCM伴晕厥的患者电生理检查的阴性预测值较低。目前尚无一致的证据支持用无创性检查对伴有不明原因晕厥和扩张型心肌病患者进行进一步的危险分层。6.2 NIDCM、原因不明的晕厥和电生理检查阴性结果的研究 目前尚不能对伴有晕厥的NIDCM患者进行全面的评估，有关其合理治疗的资料有限，也没有证据支持对此类患者进行经验性抗心律失常的药物治疗，但是植入ICD是可行的。一项14例NIDCM伴不明原因晕厥、电生理检查结果阴性且接受了植入ICD治疗患者的研究显示，在2年的随访观察中，50的患者体内的除颤器适时发放了电冲动。此外，反复的晕厥发作和先兆晕厥最常见的原因为室性心动过速，除颤器发放电冲动进行转复的几率与伴有心脏骤停病史的NIDCM患者发生室速的几率相当。一项类似的研究发现，绝大部分接受了合理的植入型ICD治疗的伴有晕厥的NIDCM患者未出现致晕厥性心律失常。至少还有其他2项研究报道了在伴有晕厥的NIDCM患者中采用植入型ICD进行心源性猝死二级预防的结果。其中一项研究中，10例患者出现了室性心动过速引起的晕厥，另一项研究显示，49例患者中6例患者出现晕厥发作。每项研究中大约半数患者体内的除颤器在随访期间适时发放了电冲动。最近的几项大规模试验显示了ICD在无晕厥病史的严重心脏病治疗中的有效性。SCD-HeFT研究观察了大量NIDCM和充血性心力衰竭的患者，结果显示ICD能够提高患者的生Chin J StrokeVolume 2.Number 10.2007860存率。DEFINIT研究对象全部为NIDCM患者，结果显示ICD显著降低了心源性猝死的危险性，并且总死亡率也大幅下降。鉴于晕厥可能进一步增加NIDCM患者的心源性猝死的危险性，在这种情况下ICD治疗是可行的。7 其他器质性心脏病导致的晕厥7.1 肥厚型心肌病 肥厚型心肌病是一种相对常见的遗传性心肌病，发病率约1/500，预后因人而异。肥厚型心肌病的诊断主要依靠超声心动图检查，表现为原发性左室非扩张性肥厚。尽管由于对照偏倚的原因，肥厚型心肌病的心源性猝死危险性最初曾被高估，但该病仍然是猝死的重要原因之一，尤其是在年轻的患者中。在所有肥厚型心肌病中，每年发生猝死的概率约为0.61。心源性猝死危险度、超声心动图结果和临床症状三者之间存在显著的不一致。晕厥是肥厚型心肌病患者发生心源性猝死的一个主要危险因素（RR相对危险度值5），尤其是反复发作或劳累时发生的晕厥。除了能自行终止的室性心律失常，还有很多其他机制导致肥厚型心肌病患者晕厥，其中包括室上性心律失常、严重的左室流出道梗阻、缓慢性心律失常、活动后低血压以及神经心源性晕厥。其他心源性猝死的危险因素如猝死家族史、反复的非持续性室性心动过速或显著的心室肥厚可能有助于其风险评估。大部分的专家认为电生理检查在危险分层中作用较小。特异性的基因突变已经被证实与心源性猝死的高危险度相关。目前还不能应用基因型测定的方法来准确评估心源性猝死风险，而且这种方法也不作为常规应用。多项观察性研究已经证实了ICD治疗对于高危肥厚型心肌病患者的有效性。在植入ICD对心源性猝死进行一级预防的肥厚型心肌病患者中，大约12的患者体内的除颤器在3年随访期间适时发放了电冲动。在植入ICD对心源性猝死进行二级预防的患者中，除颤器发放有效电冲动和无效电冲动的比率分别为40和25。7.2 致心律失常型右室心肌病 致心律失常型右室发育不良/心肌病（ARVD/C）特征为室性心动过速和右室心肌细胞被脂肪或纤维组织代替所致的形态学异常。ARVD/C常为家族性发病（3050），散发病例也有报道，可能代表不同的疾病发展过程。ARVD/C的诊断一般较精细，采用基于结构、功能和心电图特征的共识标准有助于确定诊断。近20%年龄35岁患者的心源性猝死继发于ARVD/C。心源性猝死可作为患者的首发表现，但患者通常也出现室性期前收缩、晕厥或伴左束支传导阻滞的持续性室性心动过速等表现。ARVD/C患者出现晕厥通常预后不良。电生理检查在此类患者中的应用价值尚不明确。临床上伴有室性心动过速发作表现的患者能够经诱发产生持续的室速，但该结果对于危险分层评估的意义目前也不明确。最近的几项研究发现，接受了ICD治疗可有效预防猝死的发生，每年除颤器适时发放电冲动的几率约为1520。8 遗传性心脏离子通道异常引起的晕厥遗传性心脏离子通道异常可以通过引起室性心律失常而使无器质性心脏病患者发生晕厥和猝死。最常见的2种遗传性心脏离子通道异常为LQTS和Brugada综合征，两者的诊断均依赖于详细采集家族史和心电图分析（图2、3）。尽管也有散发性病例报道，但当一例患者被确诊后，对其他家庭成员进行家系筛查是很有必要的。8.1 LQTS LQTS的特征是QT间期的延长伴QTc450 ms。本病是因为心肌钾离子通道蛋白（LQT1和LQT2）或钠离子通道蛋白（LQT3）的基因缺陷，从而引起心脏复极延迟和QT间期的延长。本病是一种外显率差异大的常染色861中国卒中杂志2007年 第2卷 第10期体显性遗传疾病。心脏事件的风险取决于特异性的基因缺陷类型、性别和年龄。最重要的非人口统计学的危险因素是QT间期延长的程度。长QT综合征中QTc440 ms、460500 ms和QTc500 ms 3组患者一生中发生晕厥、流产和猝死的概率分别约为5、20和50。一旦出现晕厥发作提示预后不良，此类患者的晕厥被认为继发于能自行终止的多形尖端扭转性室速的发作。本病治疗主要为-受体阻滞剂和ICD植入，其他重要干预措施包括限制体力活动强度、避免应用可引起QT间期延长的药物（详细情况可登陆www.QTdrugs.org进行查询）以及进行家系筛查。8.2 Brugada综合征 Brugada综合征是一种心肌钠离子通道功能异常的遗传性疾病，心电图表现为胸前导联（如V1、2）ST段抬高和易发生多形性室速。尽管心电图经常变化，但是特征性的心电图改变（图3）具有诊断意义。特征性的心电图改变可以是间断性的，也可以随着时间不同而发生动态改变。此外，有时这种特征性的心电图改变仅在激发试验（如静脉注射普鲁卡因胺）后出现。有晕厥发作史的Brugada综合征患者发生心源性猝死的2年危险度高达30，因此推荐接受ICD植入治疗。9 儿童晕厥的评估儿童晕厥患者的鉴别诊断和评估与成人类似。由于潜在性心脏疾病在青年人中少见，晕厥在儿童患者中通常是良性的。评估的目的是分辨出具有潜在心脏病的高危患者，其中可能包括可识别的遗传性疾病如LQTS、Brugada综合征或肥厚型心肌病。一旦确定有遗传性疾病，则应该对儿童晕厥患者进行家系筛查。对无潜在心脏疾病、心电图正常或无阳性家族史的晕厥的评估研究有限，通常是排除性的。与高强度运动有关的晕厥包括典型的肥厚型心肌病和儿茶酚胺依赖性多形性室性心动过速，一般通过超声心动图和运动负荷试验来评价。心电图和超声心动图正常的儿童的晕厥可能是因为屏气发作所致。有报道称25的正常儿童由于情绪不愉快导致屏气发作，一般无需治疗。神经心源性晕厥在健康儿童或青少年中是一种常见疾病。9.1 心动过缓和心动过速 在儿童患者中，由单纯心动过缓所致的晕厥相对少见。儿童安静状态下的心动过缓可能提示服用了药物，神经性厌食症的心脏表现或中枢神经系统的创伤。短暂而严重的窦性停搏或持续的心动过缓可能由于神经-心脏反射而导致晕厥。与窦房结功能不全有关的大多数症状是由心率变时性反应不足所致，但也应当寻找与之相关的心动过速。晕厥在度和度传导阻滞患者中并不常见，但发生完全性房室传导阻滞则是安装心脏永久起搏器的类指征。心动过速可能导致平素无LQT33号染色体基因变异LQT27号染色体基因变异LQT111号染色体基因变异aVFV5ST段延长，T波高尖T波切迹宽大T波图2 长QT综合征的QT延长的不同形式。尽管存在显著的个体间差异，但是各基因型LQTS的QT间期和T波的形态可不同1999年2月5日1型1999年2月13日2型 3型V1V2V3V4V5V6图3 Brugada综合征的心电图表现。前壁胸前导联（V1、2）ST段抬高。1型（穹隆型）心电图中ST段抬高1mv最具有诊断意义。如本例患者所示，心电图表现可随时间不同发生改变，故定期复查心电图具有重要价值Chin J StrokeVolume 2.Number 10.2007862症状的患儿发生晕厥，且常伴有心悸，但也可表现出头晕、胸痛、呼吸困难、面色苍白或恶心等其他非特异性症状。9.2 潜在的心脏疾病 与正常人群相比，晕厥对于存在潜在的心脏疾病的儿童患者来说与成人患者一样也具有致命的危险。在这种情况下对患儿进行晕厥评估，则需要对其心脏解剖结构、手术史及现有的血流动力学负荷情况有充分的了解。未予治疗的先天性心脏病儿童（如法洛氏四联征）由于高度青紫发作引起晕厥并不常见，一旦发生应该进行外科干预。完全性房室传导阻滞或室性心动过速可能是有心脏手术史患者（如法洛四联征、室间隔缺损）发生晕厥的原因。如果怀疑存在室性心动过速，那么进行心脏电生理检查可能会有所帮助。持续性心动过速或有症状的非持续性心动过速的患者必须接受治疗。肥厚型心肌病是青少年猝死最常见的病因。年幼和晕厥是肥厚型心肌病患者心源性猝死的危险因素。主动脉狭窄的患儿，在运动时出现典型的晕厥发作，并且提示预后较差。晕厥也常见于原发性肺动脉高压的患儿，有报道称13%的特发性扩张型心肌病患儿出现类似晕厥或晕厥的发作。人群中冠状动脉异常的发生率约为1%。尽管大多数冠状动脉异常的儿童和成人没有任何症状，但该病也可能出现晕厥或心源性猝死，尤其是在主动脉和肺动脉干之间存在异常冠状动脉通路的患者。10 老年晕厥患者的特殊问题老年人跌倒的年发生率约为30，其中近30的跌倒可能为晕厥引起。老年患者晕厥的临床表现通常差别较大且不典型。由于临床上跌倒、直立性低血压以及眩晕发作的表现与晕厥有相似之处，所以它们可能全部被认定为晕厥。此外，老年患者发生晕厥可能为多因素所致。因此，在对老年晕厥患者进行评估的过程中应该着重注意以下几个问题：（1）衰老使老年患者容易发生晕厥；（2）临床表现形式多样包括跌倒、步态障碍、眩晕发作及遗忘症等；（3）药物间的相互作用；（4）合并多种疾病。多项与年龄相关的机体功能改变使老年患者容易发生晕厥。这些衰老表现包括渴感迟钝、水钠重吸收能力下降、压力感受器反应性和对于体位性改变的心率反应性功能下降以及自主神经功能紊乱。这些生理功能改变和频繁使用多种药物，是老年患者发生直立性低血压和晕厥的危险因素。衰老与许多疾病相关，其中包括潜在性心脏病、步态障碍、心血管功能去适应、反复跌倒和直立性低血压。老年患者通常接受着多种药物治疗：利尿剂、-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI、硝酸酯类、抗精神病药物、三环类抗抑郁药、抗组胺药、多巴胺激动剂和拮抗剂以及麻醉药。这些药物都可能引发晕厥。酒精也可能是一个促进因素。由于衰老引起周围神经紧张性降低，这些药物自身及其相互作用的影响在老年患者中表现得尤为突出。直立性低血压在老年患者中常见，在所有晕厥病因中约占的633。餐后低血压是老年人晕厥常见的原因，通常易与TIA和癫发作相混淆。颈动脉窦高敏感是老年晕厥患者中一种尚缺乏充分认识的病因。最近的一项研究表明老年患者中不明原因的晕厥约30由颈动脉窦高敏感引起，且起搏治疗也许并不能预防晕厥发作。神经介导性因素仍是老年患者晕厥的一种常见病因，而且由于其不典型性可能被人们所忽视。与心血管药物作用有关的晕厥在老年患者中约占一半。老年患者可因晕厥发作而反复跌倒。继发于中枢神经系统改变的步态障碍可能与直立性低血压和其他慢性自主神经功能紊乱有关。不明原因晕厥可能为退行性病变（如帕金森综合征）的首发表现。经典的神经介导性晕厥临床特点包括典型的发作前和发作后症状，但通常863中国卒中杂志2007年 第2卷 第10期老年患者也可以无此表现。此外，近40的老年晕厥患者可以有完全性遗忘的表现。与其他年龄组晕厥患者相同，老年患者诊断评估的目的是除外危及生命的疾病和预防反复性跌倒。为此，临床上应该对患者进行直立位的血压和心率测定。晕厥的治疗因其病因不同而各异。值得注意的是，多种原因常常共同引发老年患者晕厥。此外，在对老年晕厥患者进行评估时还应特别注意多种药物作用、体位性耐受不良、自主神经功能紊乱以及颈动脉窦高敏感等影响。11 神经系统评估尽管晕厥并不是神经系统疾病的常见表现，但是仍然应注意晕厥患者神经系统方面的原因。一旦病史和体格检查提示存在神经系统方面的问题，就必须进行深入分析。心源性晕厥常伴有眼睛向斜上方凝视、非同步肌阵挛抽搐和短暂自动症等表现。其中短暂自动症的原因与大脑半球低灌注有关，没有必要进行神经系统评估。当脑血管疾病严重累及双侧颈动脉和基底动脉时也可以引起晕厥，但此类患者多伴有局灶性神经系统症状和体征。晕厥发生于仰卧位、发作前有先兆症状以及发作后伴有思维混乱或遗忘均提示可能与神经系统疾病有关。局灶性神经系统体征（包括复视、肢体无力、感觉缺失和言语障碍）提示某一特定脑组织功能异常，通常由癫发作引起，也是进行神经系统分析的指征。家族性自主神经功能障碍所致的直立性低血压是神经系统疾病引起晕厥的最常见原因。病史、神经系统查体和床旁直立位生命体征测定等常可提供线索。直立性低血压可由以下因素引起：（1）三环类抗抑郁药、硝酸酯类和抗帕金森药物治疗；（2）中枢神经系统退行性病变（如帕金森综合征）以及周围自主神经病变（如糖尿病）。倾斜试验、深吸气和Valsalva动作后心脏反应检测以及发汗试验等自主神经功能检查有助于诊断家族性自主神经功能障碍，区分是中枢性还是周围性的原因，并指导患者的治疗。蛛网膜下腔出血或罕见的颅内肿瘤等一些疾病可以通过引起颅内压升高而导致晕厥。此类患者的神经系统原发病通常较易发现，且多伴有头痛、假性脑膜炎和（或）其他局灶性神经系统表现。癫发作是阵发性意识丧失的最常见神经性原因。尽管在某些情况下有必要采取重复检查、长程脑电图监测和睡眠剥夺脑电图检查等方法，但常规脑电图检查仍是目前确诊癫的重要方法。神经肌肉病变通常伴有心脏受累，如Duchenne型肌营养不良症。心脏受累可表现为心肌病、完全性房室传导阻滞、室性心动过速或心室颤动。此类神经肌肉疾病患者的评估应该包括心电图、超声心动图以及心肌缺血判定。治疗主要包括心脏起搏器和ICD植入。当怀疑患者晕厥的病因可能为神经系统疾病时，应该进行CT或MRI等颅脑影像学检查。如果考虑可能存在脑血管疾病，则应对颅内和颅外的颈动脉行血管成像检查。12 结论晕厥可能成为猝死的前兆，特别是对于存在潜在心脏病患者而言。晕厥评估最重要的目的是判定患者是否存在器质性心脏病和心肌缺血。其次，应该排除那些相对少见但与猝死相关的心脏病变，包括预激综合征和遗传性心肌离子通道疾病（如LQTS）。当确定存在潜在性心脏病后，应该分两个方面对患者进行评估和治疗：第一，判定患者是否伴发心肌缺血，并分析其在晕厥发作中可能起到的作用；第二，进行初步的心律失常评估，警惕室性心动过速或心室颤动的出现。应该尽量明确诊断，特别是对于高危患者，从而为进行合理的治疗提供依据，挽救患者生命。（编译自：J Am Coll Cardiol,2006,47:473-484.）（收稿日期：2007-05-11）