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二陈汤的内科运用
【摘要】：二陈汤出自宋代陈师文《太平惠民和剂局方》，系由唐代《千金方》温胆汤蜕变而来，方由半夏、橘红、白茯苓、甘草组成，即温胆汤去竹茹、枳实、大枣。方中半夏、橘红以陈久者良，故以“二陈”名之。原书载其主治“痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷而脾胃不和”。本方既是治疗痰湿的主要方剂，又是调理中焦之圣剂，具有燥湿化痰、理气和中之功。
【关键词】：二陈汤 内科 杂病 证治 加减
【正文】二陈汤的组成及用法：
1、组成 ：半夏（汤洗七次）、橘红（陈皮）各五两、白茯苓三两，甘草（炙）一两半。
药仅四味，但配伍严谨，标本兼顾，共奏燥湿化痰、理气和中之效，为化湿祛痰的通用方剂。
2、用法：每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去滓热服，不拘时候。
3、功效：燥湿化痰，理气和中
4、传统应用：湿痰咳嗽，痰多色白易咯，胸膈痞闷，恶心呕吐，肢体困倦，或头眩心悸，舌苔白润，脉滑。
5、现代应用：急、慢性支气管炎，急、慢性胃炎，梅尼埃病，妊娠恶阻，神经性呕吐，甲状腺肿，闭经，神经衰弱，精神分裂症，癫痫等等。

二陈汤的内科临床研究
一、 呼吸系统疾病
1、 肺源性心脏病
肺源性心脏病简称肺心病,是指由支气管—肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。
【病案例证】
赵某某，男，65岁，咳嗽史15年，每遇寒冷而诱发，近几年加重，动则心慌气短，时足浮肿，曾在某医院诊断为“肺心病”。1个月前原因不明症状加剧，咳吐白色泡沫样痰，门诊多以宣肺平喘、补肺益气、补肾纳气等法治疗，疗效不佳，于2000年2月收住院治疗。查体：桶状胸，气息短促，呼多吸少，不能平卧，吐痰色白量多，下肢浮肿。双肺闻及湿性啰音，心率120次/Min，舌淡暗、少苔根微腻，脉沉细数。血象正常，心电图及胸透均提示肺心病。综观病情，病机复杂，既有根本不固，肾不纳气，又有痰浊阻肺之症，宜先治其痰，待其肺气自宣，再治其本，拟化痰降气之二陈汤和三子养亲汤加减：半夏12g，茯苓20g，陈皮10g，紫苏子10g，莱菔子10g，白芥子10g，葶苈子20g，泽泻20g，款冬花10g，桂枝6g，水煎服，日1剂，分2次服。5剂后咳喘、心慌等症明显减轻，已能平卧。上方继进10剂，咳喘明显减轻，已能下床活动，足肿消失，继以调治月余出院。
按：本病属于中医咳嗽、痰饮、水肿、心悸范畴。该病的病因复杂，痰是主因之一。丹溪曰：“哮喘专主于痰”。并认为痰之为物，随气升降，无处不到。本例患者是由脾失健运，痰湿内生，停聚为痰，痰湿阻肺，升降不利则为咳嗽，痰浊扰心则心悸，流泛肌肤则浮肿不退。方中半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰；紫苏子、莱菔子、白芥子、款冬花降气袪痰，止咳平喘；葶苈子、泽泻、桂枝通阳化气，泻肺行水。痰湿袪则咳嗽止，肺气降下则喘自平，肺气通则水道行，水肿消则病情自可向愈。

2、 慢性支气管炎
慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咯痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已经原因的慢性咳嗽，即可诊断为慢性支气管炎。本病多发于中老年吸烟者，在气候多变的冬春季咳嗽、咯痰明显，多为白色泡沫黏液痰。感染急性发作时才出现脓性痰。两肺可有散在干、湿性啰音。
【病案例证】
于某，女，48岁，2003年3月首次发病而入院，以西医抗炎平喘治疗一周，气喘缓解不明显，在征求病人意见后，未停用西药抗炎平喘治疗，服用加味二陈汤（当归、陈皮、半夏、甘草、五味子、茯苓、桑白皮、川贝母，杏仁各6g）2个疗程而治愈。2004及2005年冬季再次发作，均在门诊服用加味二陈汤一个疗程治愈。服药方法：上方3剂药为1个疗程。把药煎好后加冰糖服下，每剂只熬1次，1次服完。第一剂：第一天下午5点熬好，晚上9点服下；第二剂：第二天晚上9点熬好，第三天早上7点服下；第三剂：第三天或第四天早晨7点熬好，中午11点服下；3剂药渣合在一起，第五天下午5点熬好，晚上9点服下。服药期间忌烟、酒、茶、盐、葱、蒜、辣椒。7~8天为一个疗程。
按：上例属喘息性慢性支气管炎，属中医“喘证”范畴。临床分虚、实两大类。加味二陈汤治疗以实喘为主，实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆、肺失宣降所致。方以二陈汤为主，加用杏仁、桑白皮、川贝母化痰降气，五味收敛肺气，当归和血以降气。王海藏曰：“当归血药，如何治胸中咳逆上气，按当归其味辛散，及血中气药也。况咳逆上气，有阴虚阳无所附者，故用血药补阴，则血和而气降矣。”全方共奏化痰降气、止咳平喘之功。本方疗效关键在于服药方法特别，如若按常规煎服方法则无此明显效果。可能与各脏腑对应的时辰有关，有待于临床进一步观察。

3、 肺炎
肺炎是指感染细菌、病毒、真菌、支原体、寄生虫等引发的肺组织或肺实质的炎症，是儿童和老人的常见病。主要症状有发热、咳嗽、多痰、胸痛等，严重者有呼吸困难。肺炎是完全可以治愈的，但处理不当或延误治疗就有可能危及生命。
【病案例证】
袁某，女，4岁，1998年10月初诊。咳嗽半月余伴发热1天，曾在外院应用抗生素治疗1周，今日咳嗽加剧，喉间有痰，咳剧作恶，胃纳欠佳，大便干燥，二、三日一行，舌质红，舌苔白腻，脉滑数；两肺呼吸音粗糙，右肺闻及少许细小湿性啰音；查血象白细胞计数6.6*10^9/L；胸片示右下肺心缘旁可见片状密度增高影，其内密度不均，提示右下肺炎；冷凝集试验1：64.。临床诊断为支原体肺炎。予三子养汤合二陈汤加全瓜蒌15g,,炒谷芽、炒麦芽各9g。3剂后，患儿发热除，咳嗽明显减少，胃纳渐増，大便日行1次，继予前方去连翘，加黛蛤散(包)10g、丝瓜络5g,服5剂善后。
按：中医学认为，支原体肺炎表现咳喘痰多者属喘嗽范畴，多因外邪侵袭，肺气郁阴发热，肺热熏蒸，炼液为痰，痰阻肺络，壅塞气道，致肺气上逆；且小儿脾常不足，输布运化失职，水液停聚而成痰，痰阻气道，升降失常，从而出现发热、咳嗽阵作、喉间痰鸣、咳逆喘急泛吐，苔薄白腻、脉细滑等症。三子养亲汤降气快膈、化痰消食，二陈汤健脾消痰，辅以杏仁、葶苈子利咽开肺，连翘轻清入肺经以宣解肺卫之邪热，诸药合用，清宣开闭、健脾化痰。临床上运用此方治疗小儿支原体肺炎，只要辩证准确，就能取得满意的疗效。

4、 急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒、少数是细菌。其发病无年龄、性别、职业和地区差异。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但由于发病率，具有一定的传染性，不仅影响劳动力，有时还可产生严重并发症，应积极防治。
【病案例证】
陈某，女，2岁6个月。流鼻涕，咳嗽1个月。患儿体态偏小，咳嗽痰多，流鼻涕，多汗，食欲差，大便溏，脉浮。证属：脾胃湿滞，外感寒邪。治则：辛温发散，和胃除湿。处方：麻辛二陈汤（麻黄根5克、细辛2克、木香3克、砂仁3克、法半夏6克、陈皮3克、茯苓6克、甘草1.5克）加苍术、杏仁。服2剂后，出汗、咳嗽均减少，继服5剂痊愈。随访2个月未复发。
按：麻杏二陈汤了具有除寒、健胃、散寒除湿之功效。其中麻黄、细辛宣肺除寒、木香、砂仁健胃，二陈汤化湿除痰。麻黄有致头疼之弊，可用麻黄根代替，此用法乃著名中医蒲辅周所创。《医宗金鉴》说：“虽云脏腑皆咳嗽，要在聚胃关肺中。”“聚胃”二字说明呼吸道感染与胃有关系，邪气聚在胃中，如饮食寒热之气，五味偏食之邪，均可留在胃中。六腑以通为顺。木香，砂仁行气驱邪，在本方中是不可缺少的。风寒闭肺重者，初服咳嗽加重，此乃佳兆，至咳出痰后，病情好转。本方不但治疗感冒初期效果好，对于反复呼吸道感染也有较好疗效。许多虚不受补的患者，脉虽弱，但肺中留有大量痰液。体虚不受寒，痰多不受补。稍受寒或稍受补均可增加痰量，内外合邪，引发疾病。本方驱邪为主，邪去正安。所用剂量虽然较少，但不可随便增加用量。以免攻伐太过。
二、 循环系统疾病
1、 冠心病
冠关动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能改变一起，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。患者以心前区疼痛为主，属中医“胸痹”、“心悸”等范畴，其主要病变在必和血脉，与脏腑功能失调、气血运行不利密切相关。
【病案例证】
何某，男，52岁，干部，1997年6月16日来诊。自述反复胸痛4年之久，经某县医院心电图检查，诊为冠心病。近日胸部心前区隐隐作痛，无晕倒，伴有胸闷憋气，头晕，精神疲倦，胃纳一般，二便正常。形体肥胖，舌淡红、苔白湿润，脉弦滑。此为胸痹。证属痰湿内阻，心不畅。处方：陈皮、川厚朴各9g，法半夏、茯苓、薤白、瓜蒌仁、桔梗、郁金各12g，丹参15g，甘草6g.。2剂。兼用救心油外擦人中穴。
18日复诊，痛大为减轻，余症好转。药已获效，于上方加党参13g，白术9g，3剂。
21日再诊，痛已消失，精神好转，食欲增加，原方去郁金、瓜蒌仁。再进20剂，随访1年无发作。
按：此例胸痹反复发作达3年之久，本为虚证，但症见胸闷憋、舌苔白湿润、脉滑等，属于痰浊标实。急则治其标，缓则治其本。投以二陈汤加味，燥湿化痰，理气止痛。并以救心油外治，增强止痛效果，内外合治，相得益彰。

2、 眩晕
临床上以头晕、眼花为主症的一类病症称为眩晕。眩，即眼花；晕，是头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕“。其轻者闭目可止，重是如坐车船，旋转不定，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状，严重者可突然仆倒。
【病案例证】
梁某，女，18岁。1987年3月28日初诊。自诉患眩晕已5年余，间断性发作，近日病情加重，眩晕、动则更甚，不能站立，神疲懒言，胸闷恶心，头重如蒙。饮食减少，心悸失眠，大、小便正常，舌质淡、苔薄白微腻，脉沉细。即予四物二陈汤加味治之。处方：当归15g，川芎10g，白芍15g，熟地黄12g，半夏10g，陈皮12g，茯苓10g，甘草6g，石菖蒲10g，炒枣仁15，五味子10g，3剂水煎服。4月1日复诊，自诉头晕消失，诸症减轻，守原方继服6剂而痊愈，随访1年未复发。
按：对眩晕发生原因及其治疗，历代医籍论述颇多，《丹溪心法·头眩》则主于痰，认为“无痰不作眩”，提出治痰为先的方法。临床上因痰浊引起的病人多见眩晕，动则加剧，神疲懒言，心悸失眠，头重如蒙，胸闷恶心，饮食减少，舌质淡，苔薄白或白腻，脉沉细或滑等。现代西医认为，眩晕与内耳性眩晕、脑动脉硬化、高血压、贫血、神经衰弱等以及某些脑部疾患有关。
三、 消化系统疾病
1、 胃炎
胃炎是任何病因引起的胃黏膜炎症。据临床发病的缓急，一般可分为急性和慢性两大类。多数患者表现为胃部的胀满，疼痛，并可见嗳气、胃纳差、饭后疼痛加重、恶心、嘈杂不适等症状，本病分属于中医的“痞”、“痞胀”、“胃脘痛”等多种病症范畴。
【病案例证】
王某，男，65岁。1998年8月10日就诊。患者胃脘部饱胀疼痛，口泛酸水20余年，近1周加重，伴恶心、呃逆。曾行胃镜检查示：胆汁反流性胃炎。西药予雷尼替丁、多潘立西酮等治疗，效果不佳。现患者胃脘部胀痛不适，吞酸、恶心，进食辛辣、生冷或硬食后，上述症状加重，纳差，大便稀，夜寐梦多。查体：神清，精神白，脉弦细。辨证：胆胃不和，痰热内扰。治以清胆和胃，理气化痰。方用：枳实、陈皮、法半夏、茯苓、柴胡、郁金、白芍、木香、元胡各10g，竹茹15g，黄连5g，吴茱萸3g。服药5剂后，患者症状减轻；守方继服15剂，胃痛、泛酸等症状完全消失。
按：胆属木，为清净之府，喜温和而主生发，失其常则木郁不达，胃气因之不和。《素问·至真要大论篇》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。痰热内阴，胃失和降，则呕吐，吞酸。方用温胆汤合左金丸，四逆散加减，具有清胆和胃、行气降逆之功效。

2、 便秘
便秘是排便次数明显减少，每2~3天或更长时间1次，无规律，粪质干硬，常伴有排便困难感的病理现象。便秘可区分为急性与慢性两类，急性便秘由肠梗阻、肠麻痹、急性腹膜炎、脑血管意外等急性疾病引起；慢性便秘病因较复杂，一般可无明显症状。此外，习惯性便秘多见于中老年和经产妇女。
【病案例证】
段某，男，48岁。初诊：1993年11月6日。习惯性便秘 6年余，每次临厕约40MIN，便质时硬、时软，每日往返3~4次，患者有吸烟史20余年，晨起咳甚，咳吐黄脓痰，胸闷气喘，睡眠不安。体检：体胖，面色少华，喉中闻有漉漉声，腹胀左下腹可触及粪样积块，苔黄腻，脉弦数。中医辩证：痰热壅肺，肠运无力，方用：陈皮15g，半夏15g，茯苓15g，甘草10g，黄芩12g，瓜蒌皮10g，枳实15g，厚朴15g，麻仁5g，玄参10g。每日1剂，早，晚温服，进7剂。嘱戒烟，每日早、晚各漫步15min。建立起床排便条件反射，便时小于20min
二诊，大便1天2次，排便时排气较多，排便较前顺利，便质软。戒烟之初，晨起吐涎反多，3天后消失。治疗以前方加生地黄15g，石斛15g，继进10剂。
三诊，大便1天1次，质软，便随肠气而下，只是食量稍减速。嘱出院后改服麻仁丸，门诊随访。
按：本病痰热壅肺，而至气机郁滞，久之，则大便传导无力，糟粕内停。治当清热化痰，理气润肠。方中以二陈汤理气化痰；黄芩、瓜蒌仁清肺润肠；枳实、厚朴用以下气、破气除满。7剂有效后，考虑长用清下逐气之品，往往阳非有余，阴常不足。正如唐·王冰注《黄帝内经素问·至真要大论篇》云“寒之不寒，责之无水，壮水之主以制阳光”，故气秘、热秘大量使用理气清热利湿之品，当以滋阴养阴之药，以助人体阴阳平衡。故二诊加生地黄、石斛达养阴生津之功能。
四、 内分泌系统疾病
1、 甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，可发生于任何年龄，但以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛；包膜感明显，可随吞咽移动。肿瘤增长缓慢，一旦肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛，但过一时期又会缩小甚至消失。少数增大的肿瘤逐渐压迫周围组织，引起气管移位，但气管狭窄罕见；患者会感到呼吸不畅，特别是平卧时为甚。
【病案例证】
某女，45岁，1986年5月初诊。颈部胀麻变粗1年，时感胸闷气短，两胁胀满，咽部有痰，咳之不出，咽之不下。颈部B超检查示左侧甲状腺腺瘤（约2cm*1.5cm），甲状腺同位素扫描示左侧甲状腺腺瘤。经用百消丹、散结片等药物治疗，效不显。查甲状腺2度肿大、质软，左侧甲状腺可触及约2cm*2cm大小圆形肿块，表面光滑，随吞咽活动。舌质暗、苔薄白，脉沉细涩。证属气滞血瘀、痰凝络脉，治宜豁痰散结、理气活血。方用二陈汤加理气散结活血药。处方：半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，夏枯草10g，赤芍15g，白芍10g，柴胡10g，香附10g，瓜蒌10g，郁金10g，生牡蛎30g，百合10g，丹参10g，桔梗10g，玄参6g，浙贝母10g。水煎服，日1剂。服7剂，胸闷气短减轻，但仍觉咽部有痰，原方加减继服60余剂，咽部不适感消失，复查颈部B超示左侧甲状腺腺瘤消失。为巩固疗效，上方加减继服15剂，隔日1剂。停药1年后随访示复发。
按：《明医指掌·瘿瘤》述：“五瘿多缘气与痰，结于颈项两颐间。”又谓：“若人之元气循环周流，脉络清顺流通，焉有瘿瘤之患，必因气滞痰凝，隧道中有所留止故也。”气滞痰凝，痰气交阻，久则血行不畅，脉络瘀滞，以致痰、气、瘀三者合而结于颈项。多用疏肝理气、活血化痰散结法治之。方中柴胡、香附、桔梗、百合、郁金疏肝理气解郁，半夏、陈皮、浙贝母、生牡蛎、夏枯草、茯苓化痰散结，丹参、赤芍活血祛瘀，玄参、白芍养阴。诸药合用，标本兼顾，气血调畅，故收显效。
五、 代谢性疾病
1、 糖尿病
糖尿病是多种原因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病变严重应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。本病属于中医“消渴病”范畴。
【病案例证】
王某，男，54岁。2002年8年7日初诊。主诉：口干口黏2年。症见口干口黏，不思饮食，四肢倦怠乏力，形体肥胖。舌质淡、苔白厚焦，脉沉缓。血糖13.2mmol/L，尿糖（+ + + +），甘油三酯2.5mmol/L。患者平素喜食肥甘之品，证属痰湿内，脾胃呆滞、津液输布不畅，故治宜燥湿化痰，服二陈汤加减18剂后，症状消失。复查血糖5.2mmol/L,尿糖（-），甘油三酯1.0mmol/L。随访半年，病情稳定，临床治愈。
六、 内科疑难疾病
1、 脱发
脱发是头发脱落的现象，有生理性及病理性之分。病理性脱发是指头发异常或过度的脱落，主要由于病毒、细菌、高热对毛母细胞有损伤，抑制了毛母细胞正常分裂，使毛囊处于休克状态而导致脱发，如急性传染病、长期服用某种药物等。
【病案例证】
患者，女，17岁。1997年8月初诊。自诉：脱发1年，到处求治，服补肾药数十剂疗效欠佳。常头戴布帽，愧于见人。刻诊：本例脱发实属罕见，约占总面积1/2，剩下的头发也枯黄无光泽。面色苍黄、乏力、纳呆、痰多、舌淡、苔白厚腻、脉细弱。治以健脾燥湿化痰。二陈汤加味：陈皮、炙甘草、砂仁、木香各5，制半夏、白术、苍术、当归各10g,茯苓、北黄芪各30g,日1 剂，15日后脱发减少，无发区出现细小绒发，伴随症也大减，药已中的。照上方去砂仁、木香，加熟地黄、何首乌、白芍各15g，续服调理2个月，脱发基本控制，毛发变粗变黑。为固效嘱其用乌鸡250g，大枣、何首乌、北黄芪各20g，当归3g炖汤服，每周2次，或鸡蛋2个，黑芝麻、大枣、红糖各25g炖服与上方交替用，再调理3个月，半年后头发乌黑如常人。
按：古人云“发为血之余，为肾所主”，可知发受精气血润之，脾胃为后天之本，气血生化之源，此病例由于脾胃虚弱，生化乏源，毛发失养而脱落，故以二陈汤加白术、苍术燥湿化痰，调理脾胃为先。脾胃健旺则生化无穷，毛发得以濡润故脱发愈。肾为先天之本，但要依赖后天水谷精微补充和濡养，健脾胃也即间接补肾，为了服食方便药疗与食疗相结合，乌鸡、鸡蛋、北黄芪、大枣、何首乌、黑芝麻炖服均能达到健脾补肾的功效，故药证相符而获良效。从上悉知中医学同病异治、异病同治的灵活性，以及辩证施治的重要性。

中医认为，痰之本为湿，湿聚而停留则为水，湿不能气化则为饮，饮似痰而稀，可因气化不利而停滞，湿受气火之灼，可被煎灼变稠而为痰。所以前人说“稀者为饮，稠者为痰，水湿为其本也。”痰可随气升降，无处不到，变证百出，如痰在肺则咳嗽，在胃则呕逆，在头则眩晕，在心则悸怔，在背则冷，在胁则胀，在四肢则肢节沉痛而类似痛风证，等等。所以在临床上，凡因痰引起的多种疾病，用本方加减，均可以取得一定的疗效。

参考文献
【1】孙丰雷 田林 《二陈汤》 中国医药科技出版社。
【2】王玲 蒲海霞 中西医结合治疗肺心病急性发作期100例。山东中医杂志，1999。
【3】周江，姜光萍 加味二陈汤治疗发作期喘息性支气管炎60例。新疆中医药，2005。
【4】郭映君 三子养新汤合二陈汤加减治疗小儿支原体肺炎50例。江西中医杂志，2005。
【5】吴镇林 芪丹二陈汤治疗冠心病心绞痛56例。 湖北中医杂志，2002。
【6】张继元 四物二陈汤治疗眩晕32例 开封医专学报。
【7】张葆现 温胆汤临床应用举隅 陕西中医。
【8】刘艳 骄骆斌 消瘰丸合二陈汤治疗甲状腺功能亢进症20例临床观察，北京中医药大学学报。
【9】张雪红 加味二陈汤治疗2型糖尿病32例 湖北中医杂志。
【10】武宏 孙佩然 二陈汤加味治疗内科杂病举隅 河南中医 2007。

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