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CJCM 中华实用中西医杂志 2005 年 VOL.(18)NO.19 -1233-如何观察心衰的先兆，预防心衰的发作 How to observe aura of heart failure and prevent outbreak 石世可（宁夏回族自治区固原市中医院 756000）中图分类号：R 5 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2005）19-1233-01 证型：BAD 中图分类号：R 5 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2005）19-1233-01 证型：BAD 心力衰竭是临床上极为常见的危重病症。主要指心脏在心肌病损伤或长期负荷过重的病因的作用下，心功能发生改变，心肌收缩力减退，不能通过各种代偿机理将静脉回心血流充分排出，从而不能适应全身组织代谢的需要而发生的一系列临床病症与体征的全身病理状态。如果不及时治疗，则预后是很差的。当然很多心脏病只有在诱因存在时发生心衰。因此去除诱因是预防心衰的关键。所以当我们在观察病情和治疗操作时，都应想到以下这些因素可诱发心力衰竭、感染，特别是呼吸道感染对原有心脏疾病的病人，是诱发心衰最常见和极重要的因素。心律失常，输液、输血速度过快，急性出血，慢性贫血，妊娠和分娩均可致心衰发作，观察心衰先兆可从以下几个方面考虑：1 胸闷、呼吸加快 1 胸闷、呼吸加快 呼吸困难是左心衰竭最早和最常见的症状。为肺淤血和肺顺应性降低而致肺活量减少的结果。胸闷，呼吸加快（气短）最初仅发生在重体力劳动时，休息后可自行缓解，称为劳动性呼吸困难。随着病情的进展，较轻的体力活动时也出现胸闷气短。也常发生在夜间，患者突然觉胸闷、气短而惊醒，立即坐起，呼吸困难可逐渐消退。阵发性困难，发作时间可长可短，轻者数分钟可消失，重者可达一小时以上，半阵咳、咯泡沫样痰，若伴有哮喘，可称为心源性哮喘。重者可发展为肺水肿。2 咳嗽、咳血谈 2 咳嗽、咳血谈 咳嗽是心衰的早期常见的症状。常出现在心衰其他症状之前，但必须排除呼吸道疾病。其咳嗽表现在夜间平卧时加重。特别是年龄大的病人出现咳嗽、心悸，我们不能仅仅认为是慢支的症状，应想到可能是心衰发作前的症状。因为夜间平卧时，静脉、回心血量增加膈肌上升，肺活量减少，加之夜间迷走神经张力增高有关。由于心肌收缩力减弱，不能将左心的血液全部射到主动脉，而产生左心房郁血，肺静脉、肺泡毛细血管均充血，氧气交换困难，而产生咳嗽、气短。由于咳嗽进一步加重了肺动脉高压，支气管内膜微血管破裂，故而咳血痰，进而加重了右心室负荷。3 心率和心律 3 心率和心律 急性心衰前有一个明显或不明显，持久或短暂的心脏代偿过程，心动过速就是其中一种表现，常主诉近日心跳或活动后加剧，常常不得不停止活动几分钟。正常人心室每搏输出量为70ml（静息状态），如心率以每分钟 74 次计，则每分输出量为50006000ml，所以心率在一定范围内变化可影响每分输出量。心率加快时，心动周期的时间缩短，主要表现心舒张期缩短，心率太快，心脏充盈不足，每搏输出量就减少。虽然每分搏动次数增加，但每分输出量减少，由于心脏工作量增加，仍不能满足肌体组织代谢的需要时，则导致心衰发生。原有心脏病的患者，突然心律失常，如快速房颤，室上速。室速均可诱发心衰，甚至室颤，心脏骤停等。4 头晕、乏力 4 头晕、乏力 平时四肢无力，一般体力活动即疲劳乏力、头晕也是左心衰竭早期常有的主诉。因心衰早期，心脏代偿功能已开始失调，心搏量，心排量，心指数均减低，使全身各组织血液灌注量减少，脑血流量减少，常导致患者头晕，甚至短暂晕厥，四肢灌注量减少，常导致疲劳乏力，故心脏病人出现严重乏力，头晕常提示心衰早期。5 体重增加 5 体重增加 心力衰竭，特别是右心衰最常见的特征是浮肿。早期未出现浮肿时常出现体重增加。因右心衰竭静脉回流减少，静脉压升高，使细胞外液增加，其组织间隙水份可增加 1520 公斤，比正常人多一倍，此外心衰时，肾血流量减慢，尿量减少，体重就增加，虽无浮肿也应考虑有心衰先兆。6 夜尿增多 6 夜尿增多 心衰时患者每日尿量的多少可作为心脏功能有无改善的大概指征。夜尿症也是常见的症状，心衰患者的饮水和排尿呈分离现象，即患者的饮水和排尿有分离，即患者白天摄入水份，而夜间排尿量反比白天为多。其原理：心衰时肾脏血流量降低为正常人的 1/21/3，白天肾血流量降低可使重要器官（脑、心等）保持较为充足的血流供应，故病人出现水肿，而在夜间卧位时，肾血流量相对增多，皮下水肿的流体部分被吸收，而从肾脏的排尿量得以增多，故心脏病患者一旦有尿量减少或体重增加是心衰的早期征象。7 心脏病患者出现不能解释的消化道症状如 7 心脏病患者出现不能解释的消化道症状如 上腹饱胀、恶心、纳差等常是右心衰竭引起的胃肠郁血的表现。另外，脑缺氧严重者，除了紫绀外，可出现嗜睡，神志错乱等精神症状，严重病例可发生昏迷。心衰是一种严重的威胁病人生命的心脏急性疾患。其结果只有二种：一是可回逆性，一是不可回逆性，要达到前者效果，除保护心脏的功能外，一个重要的因素就是掌握心衰前的先兆，争取主动，保持心脏的最低代偿功能来达到预防心衰的目的。从临床上看，一个称职的医护人员的观察力往往起着关键作用。参考文献：参考文献：1内科学M.第五版教材.2黄杰夫，总主编.新急诊手册.3高凌云,李丽娜,胡任.急性左心衰 13 例应用无创通气支持的疗效观察 J.中华实用中西医杂志，2003,(13):1885.4张锦华,李玉琴.中西医结合抢救重症心肌炎合并急性左心衰及AVB成功 1 例J.中华实用中西医杂志，2002,(10):.5杨建文.应用硝普钠抢救尿毒症急性左心衰 26 例J.中华实用中西医杂志，2001,(20):1848.作者简介：作者简介：石世可（1958-），男，1988 年 7 月毕业于安徽中医学院，中医主治医师，擅长中医内科疾病的辨证治疗。特别是慢性胃炎及胃十二指肠溃疡的中医治疗。编号：R5052826（修回：2005-6-15）S-1234-Chinese Journal of the Practical Chinese with Modern Medicine 2005 VOL.(18)NO.19 浅谈临床护理的压力及支持 Talking stress of clinical nurse and supports 金霞（浙江大学医学院附属邵逸夫医院门诊，310016）中图分类号：R 47 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2005）19-1234-02 【关键词】中图分类号：R 47 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2005）19-1234-02 【关键词】临床；护理；压力；支持【Key words】clinical;nursing;stress;support 压力又称紧张或应激，是某种事物对人的生理或心理造成的一系列紧张反应状态。护理行业是卫生保健行业中压力较大的职业之一，护士压力问题越来越突出，令人瞩目。这是由护士工作的性质及特点决定的。1 形成临床护理压力的因素 1 形成临床护理压力的因素 11 紧张的工作性质：护士工作经常面临许多急症抢救、生离死别、疾病威胁、技术更新等，临床上病人病情变化多端，不确定因素多，护士必须及时观察病人的病情，并迅速作出反应，同时还要满足病人的各种合理需要，这些都会产生工作压力。12 来自特殊工作环境压力：医院既是一个社会学、技术学、生物学和心理学的复杂体系，同时也是一个充满焦虑、变化、沟通障碍的场所。这种环境带来的许多不良刺激既影响病人又影响护理工作者，许多有毒的致病因素如细菌和病毒、放射的威胁、拥挤的工作空间以及不适的气味、嘈杂的环境，都是护士不得不面对的环境因素。13 来自职业的压力：护理工作的平凡、琐碎、繁重，给护士造成体力上的压力，事业竞争带来的紧迫感，人们对护理工作的要求越来越多、越来越重，需要护理人员不断学习，更新知识，给护士造成智能上的压力，“三班制”扰乱了护士身体生物钟节律，长期超负荷工作，脑、体并用的劳动等，造成护士心力和体力同时过度支出。14 心理卫生知识缺乏：医院是一个复杂多变的环境，护士面对的是饱受疾病折磨、心理状态不同、文化层次不同的病人，护士还要面对病人的愤怒、恐惧、悲伤等情绪变化，而护士却没有选择余地，只有全身心地投入，面带微笑，忍受委屈，以维护良好的护患关系。由于多数护士未受过心理健康的专门教育和训练，心理卫生知识缺乏，一旦在工作生活中受挫，则不会运用心理学知识，科学地进行自我心理调节、平衡和完善，造成护患冲突，人际障碍。15 职业的风险性：杜绝工作中的差错事故是每个护士努力的方向。如果护士在工作中出现差错事故，将会威胁到病人的身心健康，甚至生命，护士必须为此承担相应的法律责任。16 知识更新更快要求更高：当今瞬息万变的信息时代，需要具备多方面综合知识的“T”型结构的护理人才，仅有基本专业技术知识的单一型护理人员已不能满足时代所需，现有的知识急待更新和充实，除此还需学会英语、电脑、上网等。以便快节奏多渠道地获取信息，交流互动。一些年龄较大基础较差的护理人员更加无所适从。17 社会心理支持不定：护士个人价值的内心期望与现实冲突，护士为病人付出辛苦劳动，有时得不到社会的认可，再加上职称晋升、进修深造、福利待遇等问题上的不合理，使护士怀疑自己的价值及能力，护士的付出往往得不到应有的承认和回报。造成护士心理不平衡，产生自卑、沮丧、失望、焦虑、抑郁，甚至人格异常。2 临床护理压力的应对措施 2 临床护理压力的应对措施 压力支持的目的就是要揭示压力过程的本质规律，实现对压力的控制。去除环境中不必要的压力源；防止某些中性因素转化为压力源；培养应付那些我们不愿意碰到但又不得不接触的情境的能力；寻求放松或转移要求。当压力出现时，如果我们能够做出合适的应对，那么，适度的压力不仅是无害的，还会刺激我们在适应过程中改进和成长。正确地应对压力，可以减少及避免压力对护士的不良影响。结合临床护理人员的实际情况，我们应该采取如下应对压力的方法：21 合理安排工作及生活：护士在工作中要善于调整自己的心态，学会管理好时间，制定计划及目标，凡事有准备；处理事情当机立断；对预知的压力设立缓冲区；巧妙交替脑力和体力劳动。记住以往的教训，尽量不犯同样错误1。改善人际关系，退一步海阔天空；生活中保持幽默感，缓解紧张气氛；审慎交友，以免产生更大的压力；适当社交，提高自己的社交能力。22 关心理解护士，使护士随时保持心情舒畅：当护士发生职业心态偏差，与病人产生矛盾冲突时，不是一味地去训斥、批评，而是要确定导致原因的性质，密切注意护士的心理健康水平。注意休息及放松当护士有负面情绪，又无法解除时，要帮助她们寻找正确的渲泄方式和寻求外在支持。如向家人、亲朋好友倾诉，参加社交娱乐活动，以释放和调节情绪。23 帮助护士减轻和消除压力：学者们一致认为，要增加护士编制，改变当前超负荷工作状态。合理调配人员，保证护士足够的休息和睡眠2，为护士创造良好的工作环境和条件。鼓励护士积极参加体育锻炼。24 提高护士的适应能力：护士是特殊职业，工作中必然有较大的压力，只有提高护士的适应能力，才能从根本上解决问题。针对护士的压力因素，学者们提出要加强护士业务能力的培训，以减少无效反复行为，改变盲目持久的注意力高度集中和心理紧张状态，提高应付压力的能力，同时要培养护士的积极情感，加强意志锻炼，坚定必胜信心3，以提高心理耐受力，从容面对压力。25 建立正确的价值观念：明确自身价值、优点及缺点：不过分苛求自己及别人；面对现实，改变能改变的，接受不能改变的；加强自我肯定，增加应对能力。26 对护士进行心理健康的专门教育和训练：当护士在工作生活中受挫，能够合理运用心理学知识，科学地进行自我心理调节、平衡和完善，消除护患冲突，建立良好的护患关系。CJCM 中华实用中西医杂志 2005 年 VOL.(18)NO.19 -1235-阴部双侧神经阻滞麻醉降低 会阴切开率的临床观察 Clinical observation private hocus of block anesthesia depress rate of carve perineum 姜永华1，姜永杰2（1山东省青岛开发区第二人民医院；2山东省青岛开发区第一人民医院）中图分类号：R 271.1 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2005）19-1235-01 中图分类号：R 271.1 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2005）19-1235-01 2001 年 11 月2003 年 7 月，我院对足月初产妇阴部双侧神经阻滞麻醉进行分娩，降低了会阴切开率，取得了较好的效果，现介绍如下。1 资料与方法 1 资料与方法 11 一般资料：选择 2001 年 11 月2003 年 7 月，年龄 2532a、无妊娠合并症及并发症，胎头已拨露的 500 名足月初产妇，随机分为观察组 300 例和对照组 200 例。1 2 方法：观察组于胎头拨露时，常规消毒，以左手示、中 指于阴道内做指示，右手持 9 号穿刺针于会骨结节与肛门间中点平行刺入坐骨棘同下方，回抽无回血后注入 1%利多卡因10ml，然后将穿刺针退至皮下椟向坐骨结节进针，达坐骨结节后，回抽无血注入 1%利多卡因 10ml1，2，对侧操作同前。麻醉后于宫缩时右手示、中两指润滑后壁顺处女膜缓缓扩张阴道 5次左右，用力以不损伤阴道黏膜为度，至胎头着冠后用托肛法保护会阴助娩3。对于麻醉及手法扩张后，胎头未娩出，会阴已出现裂伤者4行会阴切开术配合托肛法助娩。对照组在胎头拨露时，同样手法扩张阴道 5 次左右，至胎头着冠后用托肛法保护会阴助娩。对于胎头未娩出，会阴已裂伤者行会阴切开术配合托肛法助娩。2 组会阴切开者及裂伤者同法缝合。13 统计学处理：采用 X2检验。2 结 果 2 结 果 观察组会阴切开率明显降低，2 组会阴切开、完整率比较经 X2检验，X2=7.16,P16 个/h、尿隐血+，判断为重度尿道粘膜损伤。1.3 统计分析 所有数据均以 xs 表示，采用 SPSS 10.0 软件包进行统计学处理;计数资料按等级分组资料秩和检验，计量资料采用配对 t 检验或 X2检验，PapoE3)，促进淀粉样斑块的形成。apoE4 表达或过量表达促进 A沉积，加速 AD 发病进程。ApoE 在 AD 发病中的另一作用机制是调节 tau 蛋白磷酸化。ApoE3 与 tau 蛋白高亲和力结合，阻止其磷酸化，起到保护细胞骨架的作用。所以，带有 apoE4 基因的个体，由于缺乏 apoE3 对 tau 蛋白的保护而导致 AD 发病风险增高。还有2巨球蛋白(2M)。2M 作为脑内清洁工能结合神经元间隙的毒性蛋白(如 A)，并与周围表面的 apoE 受体结合，将这些毒性蛋白运入细胞内降解。突变的2M 失去清扫功能，从而导致 A沉淀和神经细胞死亡。而 apoE4 蛋白可竞争结合apoE 受体，阻止2M-A复合物进入细胞内降解，导致 AD。3 化学修饰 3 化学修饰 tau 蛋白翻译后修饰包括泛素化、糖基化、聚糖化和最值得注意的超磷酸化3。目前普遍认为，tau 蛋白超磷酸化是导致 AD 脑 NFT 形成的重要原因。tau 蛋白质的超磷酸化不仅降低与微管的结合而且自身聚合成稳定的 PHF，从而增强了抵抗需钙蛋白酶的作用。4 酶与生长因子 4 酶与生长因子 与构象病有关的蛋白质作为酶的底物被调节。如 HD 相关蛋白 htt 是胱天蛋白酶裂解的底物，胱天蛋白酶裂解 htt 导致其毒性 N-端碎片的产生，抑制胱天蛋白酶裂解 htt 就清除了变异 htt 蛋白的毒性4。又如，蛋白激酶与蛋白磷酸化酶的平衡对 tau 蛋白是否发生磷酸化至关重要。正常人脑内，两者处于一定的平衡之中，tau 不能被磷酸化。而在 AD 病理条件下或蛋白激酶激活剂或磷酸酶抑制剂的作用，平衡被打破，tau 蛋白被高度磷酸化，失去结合微管的能力，积聚并形成 PHFs。在中枢神经系统，转化生长因子1(TGF-1)可能间接促进或介导 A的沉积，这是因为 TGF-1可以导致与 A相结合的蛋白质生成，而这些蛋白质可能为 A的沉积起种子或伴侣作用。5 温 度5 温 度5 5 温度对蛋白质是个很敏感的因素，温度升高使分子内振动增强，构象变得不稳定。如感染性发热，体温由生理性 37 上升到 4041，使变异1抗胰蛋白酶分子内环-片层多聚化快速形成。在严重血栓病史家族中研究表明，37 孵化变异抗凝血酶的过程中，仅有极缓慢的构象转换发生，而在 39 转换过程大大加快，环-片层多聚体迅速形成。认识蛋白质构象病及其相关因素，为治疗目前人类所困惑的疾病带来了希望。由于蛋白质分子构象与疾病间的关系极为复杂，相关因素的多变性，要将其应用于临床还有待探讨。参考文献:参考文献:1 Ironside JW.Prion diseases in man.J Pathol,1998,186:227-234.2 Miller RT et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study.Lancet，2000，355:590-591.3Banks RE et al.Proteomics:new perspectives,new biomedical opportunities.Lancet,2000,356:1749-1756.4 张春翌等.胱天蛋白酶与中枢神经系统疾病.生命的化学，2001，21(1)：7679.5 Carrell RW et al.Conformational diseases.Lancet，1997，350：136138 作者简介：作者简介：侯志敏（1964-），女，职称：副教授，民族：汉，学历：大学本科，学位：学士。编号：E-50617203（修回：2005-6-26）CJCM 中华实用中西医杂志 2005 年 VOL.(18)NO.19 -1245-脊髓损伤的临床治疗及其进展 The clinical treatment and evolve about SCI 李光胜,吕文科,胡晓梅(审校)(成都中医药大学,610075)中图分类号：R 322.81 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2005）19-1245-03 【关键词】中图分类号：R 322.81 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2005）19-1245-03 【关键词】脊髓损伤;临床治疗;进展 随着社会的发展，脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）病例在临床工作中日益增多，SCI 对病人、家庭及社会带来经济等各个方面的伤害及损失，同时诸多原因造成了大量人力及物力上的浪费。虽然近年来国内外在 SCI 的治疗方面都取得了一些进展，但仍存在不规范治疗及临床中亟待解决的诸多问题。脊髓损伤后的治疗方法虽然很多，但增加再生纤维的数目和促进再生纤维与“靶”间突触连接的结构和功能重塑才是关键，围绕这一关键问题，临床主要有药物治疗、手术治疗及康复治疗几个方面的应用及研究。本文旨在客观介绍 SCI 的治疗及其相关研究进展在临床中的应用。1 药物治疗 1 药物治疗 11 皮质类固醇：主要作用机理是：1减轻损伤脊髓的水肿；2增加脊髓损伤后组织的血流量；3抑制氧自由基的脂质过氧化反应，稳定溶酶体膜；4减少细胞内 Ca2+聚积；5促进能量代谢，提高神经系统的兴奋性；6抑制炎性反应；7增加房钠肽分泌。临床应用最多的是甲基强的松龙MP，它是一种合成的中效糖皮质激素，其抗炎作用是轻化可的松的5 倍，也 是 唯 一 被 美 国 联 邦 食 品 管 理 局（Food Drug Administration FDA）批准用于治疗 SCI 的药物。在伤后 38小时内，首剂 30mg/kg 体重以 15mg/ml 浓度配制后在 15 分钟内静脉滴完，间隔 45 分钟后，以 5.4mg/kg 体重/h 剂量维持23 小时，有学者主张以 4.5mg/kg 体重/h 维持 48 小时。但有学者研究认为临床疗效二者无太大的区别。非皮质类固醇如UF74006F，目前已逐渐用于临床。能直接清除脂质过氧化基，减少活性氨基团形成，稳定细胞膜，增加膜粘性，保护内源性抗氧化剂，增强维生素 E 抗自由基能力，抑制中性粒细胞移行，减少中性粒细胞浸润所形成的组织损伤。2氨基类固醇也具有极强的抗脂质过氧化作用，且没有糖皮质激素的副作用。12 促甲状腺释放激素（TRH）：能促进甲状腺分泌，调节体温，提高神经系统的兴奋性，抑制内源性阿片肽类白细胞素、血小板激活因子、兴奋性氨基酸等毒性，提高 SCI 后组织血流，减轻细胞内酸中毒，伤后 12 小时用，0.2mg/kg 体重静脉推注，后以 0.2mg/kg 体重/h 静脉点滴，维持 6 小时。CG3703、YM14673还可抵抗酶分解，保持细胞离子平衡，维持细胞能量代谢，且作用比 TRH 强 10100 倍1。1 3 阿片受体拮抗剂：内源性阿片肽是脊髓损伤的重要因素，阿片受体拮抗剂能阻滞其受体，拮抗其继发损伤作用，促进神经功能恢复。纳洛酮能增加脊髓血流，有助于神经功能恢复，但有学者主张疗效不确切。夸达佐辛（Guadazocine）、纳美芬（Nalmefene）还能提高血压，增加血流，维持离子平衡，改善细胞能量代谢状态，减少细胞组织缺血坏死。同时实验研究发现强啡肽A和K与SCI有关，特异性K受体拮抗剂1 U-50488H也开始逐步用于治疗 SCI。14 神经节苷酯：能保护细胞膜结构和功能，给神经营养因子发挥作用提供环境，降低谷氨酸毒性，调节蛋白激酶活性，抑制一氧化氮合成酶，减少超量一氧化氮（NO）生成。目前用于临床的是牛脑提取物 GM1。15 Ca2+拮抗剂：配合输血或血管活性药物，能明显改善神经功能，减少组织损害。但有学者认为疗效不确切。16 细胞生长因子：主要包括神经生长因子（NGF）和碱性成纤维生长因子（bFGF），NGF 通过抑制脂质过氧化反应保护伤髓，但外援性 NGF 不能通过血脑屏障，局部用药容易引起感染限制了其应用；bFGF 促进血管再生，神经元分裂、分化，中和兴奋性氨基酸神经毒性。Baffour2发现与甲基强的松龙合用能增强其药效。17 自由基清除剂：维生素 E、维生素 C、甘露醇、皮质类固醇、非皮质类固醇和大剂量的鸦片类拮抗剂都有抗自由基的作用。甘露醇用于 SCI 早期，不仅具有脱水、减轻水肿，而且在抗自由基方面具有很好的疗效3。18 其它药物如东莨菪碱能改善损伤脊髓血供；二甲基亚砜（DMSO）能减轻病理损害，促进神经功能恢复；调节花生四烯酸代谢的药物如还氧酶抑制剂 U634447A 与稳定的 PGI2 类似物配伍，明显抑制 SCI 后白质缺血的发展；兴奋性氨基酸受体拮抗剂如 Dizocilpine 能明显减轻组织水肿及组织损害，促进神经功能恢复，但副作用大；血小板激活因子（PAF）拮抗剂WEB2170 能明显减轻组织水肿及钠离子含量；一氧化氮合成酶（NOS）抑制剂如 L-精氨酸甲基酶（L-NAME）、7-硝基吲唑（7-Ni）能减少过量一氧化氮的生成，明显减轻神经元死亡数目；抗氧化剂自由基清除剂维生素 E、维生素 C、辅酶 Q 能减少内源性还原能力；重组 GDNF 腺相关病毒脊髓内注射4对损伤脊髓在运动神经元和感觉神经元的发育、修复和再生过程中起着重要作用。国外有报道通过波特林毒素或秋水仙碱保存损伤区存活的灰白质，并以它为有效的神经桥接，通过神经末梢 Ca2+通道刺激骨骼肌，通过神经系统产生较多的神经纤维，存活区内可出现新的有效轴突连接。19 中医中药对 SCI 的治疗有了很大的进展，其对 SCI 的分期5分为：初期骨断筋伤，督脉伤损，淤滞络阻，脏腑气机紊乱，阴阳失调，肢体瘫痪，二便秘结，治以行气消淤，泻下泄热，疏通督脉；中期气血耗损，脏腑虚弱，肾阳不足，气化失常，肢体萎弱不用，治以接骨续筋，补肾壮阳，温通经络。杨松涛6等结合现代药理研究提出中医治疗 SCI 的治疗原则：1活血化淤是基础；2益气增加活血作用和促进神经纤维的再-1246-Chinese Journal of the Practical Chinese with Modern Medicine 2005 VOL.(18)NO.19 生与神经细胞的转化；3补肾是关键；4及时正确使用脊髓兴奋药物如马钱子、腊梅花、兰刺头、麝香等；吴念先7自拟健脊复髓汤、陆炳全8以马丹散、雷庆云9以参麦注射液；李文超、付光明10 等以“破法”治以活血化瘀、疏通督脉的活血化瘀汤、桃仁承气汤；国内其它学者应用髓复康、补阳还五汤、三七总皂甙、川芎嗪、复方丹参、仙茅等治疗 SCI 均取得了满意疗效。作者曾在临床工作中在脊髓手术充分减压的情况下，以桃红四物汤为主，以上肢症状为主者加用续断、五加皮、桂枝、桔梗，菖蒲、厚朴等，以下肢症状为主者加用杜仲、大茴香、故纸、牛膝、木瓜等，随证加减，也取得了一定的疗效。2 手术治疗 2 手术治疗 采用外科手术治疗的依据有三11：1脊柱损伤后常有骨折块压迫脊髓，可直接导致神经细胞坏死；或因脊柱不稳定、骨折块活动等加重脊髓损伤；2脊髓损伤后产生水肿，需要硬膜或脊髓切开；3需手术稳定脊柱。国内外普遍认为手术时间在受伤后 6-8 小时内效果最好，即手术金标准时间。手术指征与方法12：1爆裂骨折：颈椎行前路手术，胸、腰椎前后路均可，有作者主张在颈椎前路减压时尽量切除后纵韧带。侧前路手术的优点是直视下减压彻底，但手术创伤大；后路手术创伤小，可同时放置后路内固定器，但手术需要丰富的经验，要能在术中判断并避免加重脊髓损伤；2骨折脱位：一般行后路复位内固定；3椎管狭窄：行后路减压。其内固定与植骨融合的基本原则是：1固定与减压相结合；2节段限于损伤节段；3尽量恢复生理曲度；4能简单固定不一定要复杂。手术目的13在于对神经组织的减压和保持脊柱稳定性，防止脊髓进一步损伤。近年来由于大量内固定器材的开发和应用于临床，脊柱前、后路内固定技术日渐成熟并达到了相当的水平，传统的手术技术早已被脊柱外科及神经外科医师掌握并有较大改进，新兴的技术也逐渐用于临床，如大网膜、胚胎及神经干细胞、周围神经及雪旺氏细胞、嗅鞘细胞14、骨髓基质细胞等的移植,但如髓内细胞移植等大多数移植手术仍处于实验研究及实验治疗阶段。有学者利用局部冷疗15、脊髓切开减压16、脊髓缝合17治疗脊髓损伤，转化生长因子和神经生长因子联合诱导成年鼠骨髓基质细胞分化为神经细胞18取得了较好的实验结果，相信诸如此类的研究将逐渐应用于临床并为SCI病人的治疗带来新的突破和希望。3 康复治疗 3 康复治疗 广义的康复治疗实际上应包括药物及手术治疗及术后一系列的物理治疗及针灸、推拿按摩治疗等为 SCI 后病人的功能康复所做的一切治疗措施。而我们通常意义上的康复治疗是指在手术治疗后为病人的功能康复所做的一些治疗，包括物理、针灸、按摩等方面。它在 SCI 的病人治疗中，与药物及手术治疗一样具同样重要的作用。如果康复治疗跟不上，手术治疗就会失去其主要意义，这对完全性脊髓损伤的病人尤其重要。康复治疗包括防止 SCI 可能发生的各种并发症（如呼吸系统及泌尿系统并发症），开展早期康复训练如肌力训练、坐位平衡训练、站立步行训练、轮椅越障训练等，在临床工作中早期与康复医师及护士结合工作，能对 SCI 的病人功能取得较好康复。目前物理治疗如高压氧19、局部低温灌注20、电刺激21已广泛用于临床。同时，SCI 后手功能及膀胱功能重建技术已逐渐成熟，紫外线照射充氧自血回输22治疗 SCI 也取得了显著效果。综上，近年来虽然在脊髓损伤的治疗方面取得了较大的进展，但每一种方法或药物都存在着其局限性和治疗的不彻底性,临床仍存在很多亟待解决的问题。科研工作者也积极开展实验研究探索治疗脊髓损伤的有效方法。实验研究大多在啮齿类动物身上进行，已证实此类动物如大鼠与人类相比，在脊髓神经细胞上有很大的自我恢复潜能 23，且很多临床治疗仍处在实验治疗阶段。所以脊髓损伤后的治疗及如何让 SCI 病人获得最大限度的功能恢复，对临床及科研仍具有极大的挑战性。但无论如何,大量实验研究的开展及中医中药的开发应用,为临床治疗脊髓损伤提供了一些新的思路和方法。参考文献:参考文献:1赵立,李涛,等.实验性脊髓损伤的治疗进展,国外医学,神经病学神经外科分册 1996；23（4）:172-175.2Baffour R.Achanat Kaufman J.Neurosurg,1995;83:105.3田纪伟,高岱峰,等.急性脊髓损伤现代康复治疗的研究进展,中国临床康复 2003；10（25）:3622-3623.4王相利.重组 GDNF 腺相关病毒脊髓内注射对损伤脊髓功能恢复的影响,山东医药 2004；44（26）:27-28.5吴毛,王建伟.中医脊髓损伤的治疗进展,河南中医 2004，8；25（8）:83-84.6杨松涛,胡晓梅.合理应用中药提高脊髓可塑性,四川中医 2000；18（6）9-10.7吴念先.中医内服治疗早中期脊柱脊髓损伤,中国骨伤,1998；11（2）:50-51.8陆炳全.马丹散治疗脊髓损伤 20 例J.实用中医药杂志 2002；12（1）:20.9雷庆云.参麦注射液治疗脊髓损伤 13 例N.医药导报 2000；19（6）:505.10李文超,付光明.中医药治疗脊髓损伤研究进展,中医正骨,2002；14（11）:55-57.11杨明亮,洪毅,等.脊髓损伤治疗现状及存在问题,中国康复理论及实践 2003；9（2）:69-70.12胥少汀.脊髓损伤治疗进展,中国康复理论与实践 2001；7（2）:53-57.13 姜 金 利.脊 髓 损 伤 的 治 疗 J.中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2004;4(5):280-281.14黄红云.嗅鞘细胞移植治疗脊髓损伤的基础与临床研究,中国临床康复,2002,7;6(14):2027-2028.15Albin MS Spinal cord hupochemia by localized perfusion cooling J.Nature,1996;210:1059.16胥少汀.实验性脊髓损伤及治疗观察J.中华骨科杂志 1994；4:4245.17 郑 望 苟.脊 髓 损 伤 的 实 验 性 研 究 进 展,中 国 骨 伤,2000；15（13）:318-319.18梅晰凡,等.转化生长因子和神经生长因子联合诱导成年鼠骨髓基质CJCM 中华实用中西医杂志 2005 年 VOL.(18)NO.19 -1247-浅谈提高临床护士人文素质的必要性及途径 Talking improve human culture diathesis of clinic nurses approach and necessary 吴润卿，武纪玲 （甘肃省中医院 兰州，730050）中图分类号：R 47 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2005）19-1247-01【关键词】中图分类号：R 47 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2005）19-1247-01【关键词】临床护士；人文素质；必要性；途径 随着医学模式由生物医学模式向“生物心理社会医学模式”的转变，医院护理也从“以疾病为中心”转变为“以患者为中心”的整体护理，体现了人文科学在临床中的重要性，同时也是适应新的医学模式的方法。1 临床护士人文素质提高的必要性 1 临床护士人文素质提高的必要性 11 护理学自身发展的需要：随着社会经济的不断发展，人民群众的生活条件得到了较大的改善，对医疗护理服务水平要求相应提高了。在提高护士综合素质的同时，应加强护士的人文素质培养，也是护理发展的趋势，没有良好的人文知识，就不可能有较高的医疗护理水平。失去人文精神的医学必然导致医学目的的偏差和人文医学发展的滞后。护理与人文科学紧密结合，并接受其社会价值导向，才能培养护士关爱生命、关怀患者的医学人文态度。人文科学也需要和谐的人际环境和文化环境。因此，护士人文素质在临床护理工作更显得尤为重要。12 医学模式转变的需要：临床护士曾经长期在“以疾病为中心”思想指导下，为了解除病人疾病痛苦做了大量工作，但面对护患之间的需求矛盾，特别是心理上、服务质量等方面的需求矛盾，显得力不从心，其根本原因是护患之间缺少“人文社会科学”和“心理疏导”，护士的健康观、疾病观、护理观仍停留在单纯的生物医学模式上，只重视生物因素的防治，而忽视了社会行为和心理精神方面的防治，普遍存在“医学人文科学缺乏症1。为了适应新的模式，护理范围也随之从医院护理扩展到社区护理，生理护理扩展到心理护理，疾病护理扩展到健康护理，这就要求护士不仅要具有处理复杂临床问题的能力，而且还要有沟通交流的能力、健康教育能力、指导能力和与人合作的能力。要做到这些，除具有护理专业知识技能外，还需要具备医学人文社会科学知识。加强人文素质培养提高人文素质，更好地为患者服务。13 适应世界医学护理发展趋势需要：随着我国改革开放的不断发展，国际医学交流的日益广泛，国内大批护士走出国门，参加国外护理工作。由于国内师资及旧的医学模式制约，临床护士只重视护理技能水平和理论水平，忽视了生物医学的伦理、社会和审美价值，严重制约了护士人文素质的培养和提高，与国际护理发展脱节。重视加强临床护士人文素质培养，可以弥补自身在人文科学知识方面的不足，提高中国护士的综合素质，参与国际竞争。2 提高临床护士人文素质的途径 2 提高临床护士人文素质的途径 21 改革医学院校传统护理教育的方法：医学人文科学是边缘学科，具有鲜明的跨学科特点，扭转传统医学教育模式存在的“过弱的人文陶冶，过窄的专科教育”弊端，在课程安排上应把人文社会教育渗透到专业课程教学中，挖掘出专业课程中人文教育的因素。加强医学人文社会科学工作者教育的最终目的就是通过和专业教育的结合，拓展学生的知识空间，提高学生的人文社会科学素养，挖掘学生的潜能和创造力，培养出适应新医学模式需要的护理人才。22 提高在职护士的人文素质：在当今知识信息时代，学校阶段的学习绝不意味着学习的结束，凭学校学得的知识享用终身是远远不够的，有研究表明，科技工作者在学校所学知识只是一生所需要知识的 10%，其余 90%要靠自己在实际工作中学习和积累2，因此，广大护理人员必须树立终身学习的意识。临床护士应根据社会发展与自身需要，重视继续医学教育，弥补原有知识结构之欠缺，提高自身的医学人文社会科学水平。23 创造护理学术交流的良好氛围：在医院充分利用护理学术交流，开展丰富多彩、生动活泼的学术报告会、专题讲座会、演讲会、专题讨论会等，激发护士的学习热情及兴趣，在潜移默化中提高综合素质和能力。24 开展临床人文关怀科研：临床护士在掌握了一定人文科学知识基础上，应理论与临床实践相结合，根据病员实际情况，护患沟通，在了解其心理疾病后，针对其身心需要，做出评估提出护理问题，再制定相应的护理措施，最后进行效果评价，使人文护理更科学化。参考文献：参考文献：1杨德华.浅谈医学模式与临床医学继续教育J.继续教育，1999，（1）：34-35.2奚其葵，王莉莉.抓信机遇，把情报教育纳入继续教育的轨道J.中国医院管理，1997，（17）：6.作者简介：作者简介：吴润卿（1962-），女，1989 年毕业第四军医大学护理系大专；主管护师，护理专长为骨科康复病人护理。编号：R5069871（修回：2005-7-5）S 细胞分化为神经细胞的研究,中国临床康复 2004；8（26）:5553-5555.19张香菊,王强.高压氧对脊髓损伤的治疗作用,中国临床康复 2003;7(32):4410.20王秀会,王子平.硬脊膜切开与低温灌注联合应用在保护脊髓功能中的价值,中国临床康复,2002;6(18):2718-2719.21 李 立 钧,张 键.脊 髓 损 伤 与 修 复 J.脊 柱 外 科 杂 志 2003；1（6）:350-353.22毛兴爱.脊髓损伤的临床治疗进展J.中国航天医药杂志 2002；4（1）:71-73.23关骅.脊柱脊髓损伤的综合治疗及存在的问题J.中国脊柱脊髓杂志2004;14(5)261-262.编