偏瘫训练.doc

一般在软瘫期 2～3 周开始，肢体开始出现痉挛并逐渐加重。这是疾病发展的规律，一般持续 3 个月左右。抗痉挛训练：大部分患者患侧上肢以屈肌痉挛占优势，下肢以伸肌痉挛占优势。表现为肩胛骨后缩，肩带下垂，肩内收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲伴一定的尺侧偏，手指屈曲内收；骨盆旋后并上提，髋伸、内收、内旋，膝伸，足趾屈内翻卧位抗痉挛训练：采用 Bobath 式握手上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直。仰卧位时双腿屈曲，Bobath 式握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。(图7) 此外，还可以进行桥式运动，也有利于下肢伸肌痉挛的减弱。 [医学教育网整理发布]
　　被动活动肩关节和肩胛带：患者仰卧，以 Bobath 式握手健手带动患手上举，伸直加压患臂。(图8) 可帮助上肢运动功能的恢复，也可预防肩痛和肩关节挛缩。
　　下肢控制能力训练： 卧床期间进行下肢训练可以改善下肢控制能力，为以后行走训练做准备。
　1）髋、膝屈曲练习：患者仰卧位，护士用手握住其患足，使之背屈旋外，腿屈曲，并保持髋关节不外展、外旋。待对此动作阻力消失后再指导患者缓慢地伸展下肢，伸腿时应防止内收、内旋。在下肢完全伸展的过程中，患足始终不离开床面，保持屈膝而髋关节适度微屈。以后可将患肢摆放成屈髋、屈膝、足支撑在床上，并让患者保持这一体位。随着控制能力的改善，指导患者将患肢从健侧膝旁移开，并保持稳定。
　　2）踝背屈练习：当患者可以控制一定角度的屈膝动作后，以脚踏住支撑面，进行踝背屈练习。护士握住患者的踝部，自足跟向后、向下加压，另一只手抬起脚趾使之背屈且保持足外翻位，当被动踝背屈抵抗逐渐消失后，要求患者主动保持该姿势。随后指导患者进行主动踝背屈练习。
3）下肢内收、外展控制训练：方法见动态桥式运动。
　　坐位及坐位平衡训练　尽早让患者坐起，能防止肺部感染、静脉血栓形成、压疮等并发症，开阔视野，减少不良情绪。
　　坐位耐力训练：对部分长期卧床患者为避免其突然坐起引起体位性低血压，首先应进行坐位耐力训练。先从半坐位（约 30 °）开始，如患者能坚持 30 分钟并且无明显体位性低血压，则可逐渐增大角度（45 °、60 °、90 °）、延长时间和增加次数。如患者能在 90 °坐位坐 30 分钟，则可进行从床边坐起训练。
　卧位到从床边坐起训练：患者先侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移于床边外，患膝自然屈曲。然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动健腿下床。必要时护士可以一手放在患者健侧肩部，另一手放于其臀部帮助坐起，注意千万不能拉患肩。 (图9)
　　 恢复期康复护理措施：循序渐进进行系列的康复训练。
　　恢复期康复护理和训练
　　恢复期早期患侧肢体和躯干肌还没有足够的平衡能力，因此坐起后常不能保持良好的稳定状态。帮助患者坐稳的关键是先进行坐位平衡训练。
　　平衡训练　静态平衡为一级平衡；自动动态平衡为二级平衡；他动动态平衡为三级平衡。平衡训练包括左右和前后平衡训练。一般静态平衡完成后，进行自动动态平衡训练，即要求患者的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后进行他动动态平衡平衡训练，即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。
　　坐位左右平衡训练：让患者取坐位，护士坐于其患侧，一手放在患者腋下，一手放在其健侧腰部，嘱其头部保持正直，将重心移向患侧，再逐渐将重心移向健侧，反复进行
　　坐位前后平衡训练：患者在护士的协助下身体向前或后倾斜，然后慢慢恢复中立位，反复训练。静态平衡（一级平衡）完成后，进行自动动态平衡（二级平衡）训练，即要求患者的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后进行他动动态平衡（三级平衡）训练，即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。
　　坐到站起转换平衡训练：指导患者双手交叉，让患者屈髋、身体前倾，重心移至双腿，然后做抬臀站起动作。患者负重能力加强后，可让患者独立做双手交叉，屈髋，身体前倾，然后自行站立。 (图11)
　　站立平衡训练：完成坐到站起动作后，可对患者依次进行扶站、平行杠内站立、独自站立以及单足交替站立的三级平衡训练。尤其作好迈步向前向后和向左向右的重心转移的平衡训练。
　　步行训练：学习平行杠内患腿向前迈步时，要求患者躯干伸直，用健手扶栏杆；重心移至健腿，膝关节轻度屈曲。护士扶住其骨盆，帮助患侧骨盆向前下方运动，防止患腿在迈步时外旋。当健腿向前迈步时，患者躯干伸直，健手扶栏杆，重心前移，护士站在患者侧后方，一手放置于患腿膝部，防止患者健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张；另一手放置于患侧骨盆部，以防其后缩 ( 图 12) 。健腿开始只迈至与患腿平齐位，随着患腿负重能力的提高，健腿可适当超过患腿。指导患者利用助行器和手杖等帮助练习。
　　上下楼梯训练：原则为上楼时健足先上，患足后上；下楼时患足先下，健足后下。上楼时，健足先放在上级台阶，伸直健腿，把患腿提到同一台阶；下楼时，患足先下到下一级台阶，然后健足迈下到同一级台阶。在进行训练前应给予充分的说明和示范，以消除患者的恐惧感。步态逐渐稳定后，指导患者用双手扶楼梯栏杆独自上下楼梯。 (图13)
　　上肢控制能力训练　包括臂、肘、腕、手的训练。
　　前臂的旋前、旋后训练：指导患者坐于桌前，用患手翻动桌上的扑克牌。亦可在任何体位让患者转动手中的一件小物。 (图14)
　　肘的控制训练：重点在于再伸展动作上。患者仰卧，患臂上举，尽量伸直肘关节，然后缓慢屈肘，用手触摸自己的口、对侧耳和肩。
　　腕指伸展训练：双手交叉，手掌朝前，手背朝胸，然后伸肘，举手过头，掌面向上，返回胸前，再向左、右各方向伸肘。
　　改善手功能训练　患手反复进行放开、抓物和取物品训练。纠正错误运动模式。
　　作业性手功能训练：通过编织、绘画、陶瓷工艺、橡皮泥塑等训练两手协同操作能力。
　　手的精细动作训练：通过打字、搭积木、拧螺丝、拾小钢珠等以及进行与日常生活动作有关的训练，加强和提高患者手的综合能力。 (图15)
　　日常生活活动能力（ADL）训练：早期即可开始，通过持之以恒的 ADL 训练，争取患者能自理生活，从而提高生活质量。训练内容包括进食方法、个人卫生、穿脱衣裤鞋袜、床椅转移、洗澡等。为完成 ADL 训练，可选用一些适用的装置，如便于进食的特殊器皿、改装的牙刷、各种形式的器具及便于穿脱的衣服。 (图16)
　　后遗症期的康复护理
　　一般病程经过大约 1 年左右，患者经过治疗或未经积极康复，患者可以留有不同程度的后遗症，主要表现为肢体痉挛、关节挛缩畸形、运动姿势异常等。此期康复护理目的是指导患者继续训练和利用残余功能，指导家属尽可能改善患者的周围环境，争取最大程度的生活自理。
　　1.进行维持功能的各项训练。
　　2.加强健侧的训练，以增强其代偿能力。
　　3.指导正确使用辅助器，如手杖、步行器、轮椅、支具，以补偿患肢的功能。
　　4.改善步态训练，主要是加强站立平衡、膝屈伸和踝背屈训练，同时进一步完善下肢的负重能力，提高步行效率。
　　在社区和家中都要一样进行科学合理的康复训练，提高其生活自理和社会参与能力。肢控制能力训练： 卧床期间进行下肢训练可以改善下肢控制能力，为以后行走训练做准备。
　　1）髋、膝屈曲练习：患者仰卧位，护士用手握住其患足，使之背屈旋外，腿屈曲，并保持髋关节不外展、外旋。待对此动作阻力消失后再指导患者缓慢地伸展下肢，伸腿时应防止内收、内旋。在下肢完全伸展的过程中，患足始终不离开床面，保持屈膝而髋关节适度微屈。以后可将患肢摆放成屈髋、屈膝、足支撑在床上，并让患者保持这一体位。随着控制能力的改善，指导患者将患肢从健侧膝旁移开，并保持稳定。
　　2）踝背屈练习：当患者可以控制一定角度的屈膝动作后，以脚踏住支撑面，进行踝背屈练习。护士握住患者的踝部，自足跟向后、向下加压，另一只手抬起脚趾使之背屈且保持足外翻位，当被动踝背屈抵抗逐渐消失后，要求患者主动保持该姿势。随后指导患者进行主动踝背屈练习。
　　3）下肢内收、外展控制训练：方法见动态桥式运动。
　　坐位及坐位平衡训练　尽早让患者坐起，能防止肺部感染、静脉血栓形成、压疮等并发症，开阔视野，减少不良情绪。
　　坐位耐力训练：对部分长期卧床患者为避免其突然坐起引起体位性低血压，首先应进行坐位耐力训练。先从半坐位（约 30 °）开始，如患者能坚持 30 分钟并且无明显体位性低血压，则可逐渐增大角度（45 °、60 °、90 °）、延长时间和增加次数。如患者能在 90 °坐位坐 30 分钟，则可进行从床边坐起训练。
　　卧位到从床边坐起训练：患者先侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移于床边外，患膝自然屈曲。然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动健腿下床。必要时护士可以一手放在患者健侧肩部，另一手放于其臀部帮助坐起，注意千万不能拉患肩。 (图9)
　　 恢复期康复护理措施：循序渐进进行系列的康复训练。
　　恢复期康复护理和训练
　　恢复期早期患侧肢体和躯干肌还没有足够的平衡能力，因此坐起后常不能保持良好的稳定状态。帮助患者坐稳的关键是先进行坐位平衡训练。
　　平衡训练　静态平衡为一级平衡；自动动态平衡为二级平衡；他动动态平衡为三级平衡。平衡训练包括左右和前后平衡训练。一般静态平衡完成后，进行自动动态平衡训练，即要求患者的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后进行他动动态平衡平衡训练，即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。
　　坐位左右平衡训练：让患者取坐位，护士坐于其患侧，一手放在患者腋下，一手放在其健侧腰部，嘱其头部保持正直，将重心移向患侧，再逐渐将重心移向健侧，反复进行 (图10)
　　坐位前后平衡训练：患者在护士的协助下身体向前或后倾斜，然后慢慢恢复中立位，反复训练。静态平衡（一级平衡）完成后，进行自动动态平衡（二级平衡）训练，即要求患者的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后进行他动动态平衡（三级平衡）训练，即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。
　　坐到站起转换平衡训练：指导患者双手交叉，让患者屈髋、身体前倾，重心移至双腿，然后做抬臀站起动作。患者负重能力加强后，可让患者独立做双手交叉，屈髋，身体前倾，然后自行站立。 (图11)
　　站立平衡训练：完成坐到站起动作后，可对患者依次进行扶站、平行杠内站立、独自站立以及单足交替站立的三级平衡训练。尤其作好迈步向前向后和向左向右的重心转移的平衡训练。
　　步行训练：学习平行杠内患腿向前迈步时，要求患者躯干伸直，用健手扶栏杆；重心移至健腿，膝关节轻度屈曲。护士扶住其骨盆，帮助患侧骨盆向前下方运动，防止患腿在迈步时外旋。当健腿向前迈步时，患者躯干伸直，健手扶栏杆，重心前移，护士站在患者侧后方，一手放置于患腿膝部，防止患者健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张；另一手放置于患侧骨盆部，以防其后缩 ( 图 12) 。健腿开始只迈至与患腿平齐位，随着患腿负重能力的提高，健腿可适当超过患腿。指导患者利用助行器和手杖等帮助练习。
　　上下楼梯训练：原则为上楼时健足先上，患足后上；下楼时患足先下，健足后下。上楼时，健足先放在上级台阶，伸直健腿，把患腿提到同一台阶；下楼时，患足先下到下一级台阶，然后健足迈下到同一级台阶。在进行训练前应给予充分的说明和示范，以消除患者的恐惧感。步态逐渐稳定后，指导患者用双手扶楼梯栏杆独自上下楼梯。 (图13)
　　上肢控制能力训练　包括臂、肘、腕、手的训练。
　　前臂的旋前、旋后训练：指导患者坐于桌前，用患手翻动桌上的扑克牌。亦可在任何体位让患者转动手中的一件小物。 (图14)
　　肘的控制训练：重点在于再伸展动作上。患者仰卧，患臂上举，尽量伸直肘关节，然后缓慢屈肘，用手触摸自己的口、对侧耳和肩。
　　腕指伸展训练：双手交叉，手掌朝前，手背朝胸，然后伸肘，举手过头，掌面向上，返回胸前，再向左、右各方向伸肘。
　　改善手功能训练　患手反复进行放开、抓物和取物品训练。纠正错误运动模式。
　　作业性手功能训练：通过编织、绘画、陶瓷工艺、橡皮泥塑等训练两手协同操作能力。
　　手的精细动作训练：通过打字、搭积木、拧螺丝、拾小钢珠等以及进行与日常生活动作有关的训练，加强和提高患者手的综合能力。 (图15)
　日常生活活动能力（ADL）训练：早期即可开始，通过持之以恒的 ADL 训练，争取患者能自理生活，从而提高生活质量。训练内容包括进食方法、个人卫生、穿脱衣裤鞋袜、床椅转移、洗澡等。为完成 ADL 训练，可选用一些适用的装置，如便于进食的特殊器皿、改装的牙刷、各种形式的器具及便于穿脱的衣服。 (图16)
　　后遗症期的康复护理
　　一般病程经过大约 1 年左右，患者经过治疗或未经积极康复，患者可以留有不同程度的后遗症，主要表现为肢体痉挛、关节挛缩畸形、运动姿势异常等。此期康复护理目的是指导患者继续训练和利用残余功能，指导家属尽可能改善患者的周围环境，争取最大程度的生活自理。
　　1.进行维持功能的各项训练。
　　2.加强健侧的训练，以增强其代偿能力。
　　3.指导正确使用辅助器，如手杖、步行器、轮椅、支具，以补偿患肢的功能。
　　4.改善步态训练，主要是加强站立平衡、膝屈伸和踝背屈训练，同时进一步完善下肢的负重能力，提高步行效率。
　　在社区和家中都要一样进行科学合理的康复训练，提高其生活自理和社会参与能力。
　　 在社区和家中都要一样进行科学合理的康复训练，提高其生活自理和社会参与能力。
　　社区偏瘫后康复需要注意：
　　在最适宜的时机进行康复治疗：脑梗塞病人在 48 小时内、脑出血病人在发病后 12 天即可开始康复治疗，并且证明，早期康复训练的效果更好。
　采用正确的方法：偏瘫后康复必须在康复医生或康复治疗师的指导下进行。有些病人或家属自己锻炼，因方法不对，导致异常运动模式出现，或跟腱挛缩等畸形，很难矫正。
　　综合康复：偏瘫后功能障碍多，应采用多种手段，方法有：
　　① 运动治疗：训练对运动的控制能力，坐、站步行等问题。预防肌废用性萎缩。
　② 物理治疗：采用电疗、超声波、激光等促进神经系统功能的恢复，解痛消肿。
　　③ 作业治疗：主要进行吃、穿、大小便、修饰等日常生活活动相关的训练。
　　④ 言语和吞咽治疗：如有失语或构音障碍、吞咽障碍，就需要言语和吞咽治疗。
　　⑤ 心理治疗：偏瘫病人中抑郁或焦虑的发生率非常高，心理治疗很重要。
　　⑥ 康复工程：给有肌肉痉挛、关节畸形、日常生活不能自理的病人进行矫形器训练、生活辅助器具的制作和使用训练。比如给病人使用特殊的碗、筷子、汤勺吃饭，使用穿鞋器、纽扣钩帮助穿衣穿鞋以及轮椅代步，持仗助行，以补偿功能。
　　家人（或护理人员）要注意：
　　病人积极参与，家人适当帮助，应紧记协助并非替代，一些原则，以供参考：
　　（1） 要了解偏瘫病人的能力及限制。避免拉动病人的肩膀。预防脱位。
　　（2） 保持良好姿势体位
　　（3） 若病人患侧肌张力高，最好让肌肉放松后再尝试做动作，。
　　（4） 协助时尽量站于病者的患侧，以防病者从患侧跌倒。
　　（5） 家人须清楚每个动作的先后次序；教导病人时，指示要清楚。
　　（6） 在进行任何动作之前，该将所需用的物品准备妥善和放置适当的位置。
　　（7） 在患侧与之交谈，触摸患侧身体，经常刺激患侧是有帮助的。
　（8） 家人在协助时注意搬抬的技巧，双腿分开，双膝蹲下，保持背部挺直。
　（9） 一面长镜子可帮助病人纠正自己的动作和对身体两边有完整的概念。
　　偏瘫后要预防“废用综合征”和“误用综合征”
　　由于在急性期时担心早期活动有危险而长期卧床。限制主动性活动的结果是使肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉的反应性降低、心肺功能减退等，加之各种合并症和并发症的存在和反复，致使患者的主动性活动几乎完全停止下来。时间一久，形成严重的 “废用状态”。
　　反之，相当多的患者虽然认识到应该较早的进行主动性训练，但由于缺乏正确的康复知识，一味地进行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训练，早早地架着患者下地“行走”，或进行踏功率车训练下肢肌力，结果是加重了抗重力肌的痉挛，严重地影响了主动性运动向随意运动的发展，而使联合反应、共同运动、痉挛的运动模式强化和固定下来，于是形成了“误用状态”
　因此一定要在专业医生的指导下，在社区家庭中进行正确的康复训练。
　　偏瘫病人在运动功能、感觉功能、言语和认知功能等多个方面都会出现障碍，不同程度地影响着独立生活能力和工作学习能力，给个人、家庭及社会保障体系造成巨大负担。因此在社区和家中都要一样进行科学合理的康复训练，提高其生活自理和社会参与能力。降低家庭社会各方面负担和压力。最大程度回归社会，实现整体康复。