骨科病人术前血糖控制.doc

糖尿病围手术期的处理
一、概述
二、手术对糖尿病的影响
三、糖尿病对手术的影响
四、术前处理
五、术中处理
六、术后处理

一、概述
（一）糖尿病患病率
§ 我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万
§ 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者
§ 25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术
§ 接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%
为糖尿病患者

（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不
良会导致
§ 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、
组织修复能力差
§ 手术复杂性增加、并发症多、风险大
§ 住院期延长、死亡率高
二、手术对糖尿病的影响
（一）应激状态
手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤
1.应激的影响
• 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）
• 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重
• 胰岛素需要量增加
• 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速

2．应激的其它影响
VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高
巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子
1．白介素-1(内源性致热原) →刺激肝细胞生成和释放免疫球
蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放
白介素-2、干扰素等
2．肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) →低血压、代谢性酸中毒、
高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等

3．应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化
• 血糖波动
• 诱发糖尿病急性并发症
• 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边
缘状态的心、肾功能加重
（二）代谢率升高
• 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多
• 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。
（三）致酮症倾向
• 择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍
• 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量
• 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体
• 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加
• 胰岛素减少
• 胰岛素需要量增加

三、糖尿病对手术的影响
（一）糖尿病增加误诊
• 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数
及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆
• 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗

（二）糖尿病增加手术死亡率
糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出
表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：
• 麻醉意外增加
• 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合
• 免疫功能下降和感染（全身、局部）

• 微血管病变
肾脏病变→肾功能不全
神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等
• 大血管病变
心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、
高血压、心性猝死等
脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等
周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等

（三）低血糖危险性
• 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大
• 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反
应衰退→延迟低血糖
• 药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应
不足→掩盖低血糖
• 临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神
经精神症状→视力模糊、定向障碍、
精神障碍、昏迷
四、术前处理
（一）一般原则
• 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同
• 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和
实验室检查结果
• 手术：手术类别、麻醉方式等
• 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）
（二）手术类别
• 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术
• 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术
（三）术前检查
（四）血糖控制
1．控制血糖的目的
• 不影响脂肪、蛋白质代谢
• 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率
• 有利于伤口愈合
• 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失
• 麻醉和术中用药时不引起低血糖

2．血糖控制水平
• 择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）
• 眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/L
• 急诊手术：
（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生
命体征稳定
（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术
（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛
素和密切监测血糖
（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功
能）更需密切监测血糖
（五）术前糖尿病治疗选择
1.原口服降糖药不需变更者
• 2型糖尿病病人
• 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症
• 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下
• 手术类别为小型手术
*处理
a术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）
b改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等
c术前监测血糖，调整口服降糖药剂量

2.需要用胰岛素者
• 1型糖尿病
• 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症
• 空腹血糖在8.3mmol/L以上
• 手术类别为中、大型手术
*处理
• 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素
• 原用胰岛素者继续胰岛素治疗
a．短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前
b．短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前
c．根据血糖调整胰岛素剂量
（六）胰岛素应用
1.胰岛素应用的重要性
• 解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素
抵抗、胰岛素需要量增加）
• 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化
• 防止糖尿病急性并发症
• 保证能量需要保证
• 利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合
五、术中处理
（一）原口服降糖药不需变更者
• 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖
（二）需要用胰岛素者
• 小型手术：当日术前短效胰岛素1/3~2/3剂量(皮下注射)
• 中、大型手术：
a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）
b. 血糖宜控制在6.7～11.mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超过14.0 mmol/L
c. 胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加
d. 术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次
葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液(GIK)滴注
葡萄糖溶液（5％或10％）
短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u～0.4u：1g）
氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）

• 5％葡萄糖500ml + Novolin R 8u～10u+10％KCl 7.5 ml
• 10％葡萄糖或10％葡萄糖盐水500ml + Novolin R 16u～20u + 10％KCl 7.5 ml

3.术中葡萄糖需要量
• 基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加
• 术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg，儿童每分钟5mg/kg

4.术中胰岛素需要量
• 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0．3～0．4u
• 肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量
六、术后处理
（一）小型手术
• 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质
• 控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0 mmol/L
• 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素
• 注意病情变化和伤口情况
• 有感染倾向者加用抗生素
(二）中、大型手术
1．监测指标
• 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）
• 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护
• 血糖控制（同前）

2．注意糖尿病急性并发症
• 糖尿病酮症酸中毒（DKA）
• 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）
• 乳酸性酸中毒（LA）

3．维持水、电解质平衡，保证足够营养
• 每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g
• 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例
• 术后禁食者给予GIK
• 能进食者应鼓励进食
• 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养

5．防止感染
• 加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素

6．预防血管栓塞
• 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等